长沙县公共卫生救治长沙县公共卫生救治(jizh)中心中心 陈林陈林手足口病(ku bn)的诊治第一页，共四十九页。手足口病是由肠道病毒手足口病是由肠道病毒 以以柯萨奇柯萨奇A组组16型（型（CoxA16） 肠道病毒肠道病毒71型型 (EV71) 多见多见 引起引起(ynq)的急性传染病的急性传染病 第二页，共四十九页。多发生多发生(fshng)于学龄前儿童于学龄前儿童尤以尤以 3岁以下岁以下 年龄组年龄组 发病率发病率 最高最高第三页，共四十九页。病人病人(bngrn)隐性感染者隐性感染者 第四页，共四十九页。主要主要(zhyo)通过通过 消化道消化道 呼吸道呼吸道 密切接触密切接触 等途径等途径 第五页，共四十九页。多为多为2-10天天平均平均(pngjn)3-5天天第六页，共四十九页。病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（ 分为(fn wi)A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。第七页，共四十九页。病原学（理化(lhu)性质）560C以上高温会失去活性；对乙醚(y m)有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性；耐酸：在PH3.5仍然稳定；75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用；对去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性；第八页，共四十九页。主要为手、足、口腔等部位主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。斑丘疹、疱疹。少数病例可出现少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环肺水肿、循环(xnhun)障碍障碍等。多由等。多由EV71感染引感染引起。起。致死原因主要为致死原因主要为脑干脑炎脑干脑炎及及神经源性肺水肿神经源性肺水肿第九页，共四十九页。急性起病急性起病(q bn)发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少疱内液体较少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹表现为斑丘疹第十页，共四十九页。手、足、口手、足、口第十一页，共四十九页。少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速岁者）病情进展迅速在发病在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等等极少数病例病情危重极少数病例病情危重(wi zhng)，可致死亡，可致死亡存活病例可留有后遗症存活病例可留有后遗症 第十二页，共四十九页。 重症手足口病三大系统(xtng)表现第十三页，共四十九页。精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄 甚至昏迷甚至昏迷肢体抖动，肌阵挛、眼球肢体抖动，肌阵挛、眼球(ynqi)震颤、共济失调、震颤、共济失调、眼球眼球(ynqi)运动障碍运动障碍无力或急性弛缓性麻痹无力或急性弛缓性麻痹惊厥惊厥查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性氏征等病理征阳性第十四页，共四十九页。呼吸浅促、呼吸困难或节律(jil)改变口唇紫绀咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 第十五页，共四十九页。循环系统循环系统(xnhun xtng)表现表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗毛细血管再充盈时间延长心率(xn l)增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降 第十六页，共四十九页。实验室检查实验室检查(jinch) 血常规血生化检查 血气(xuq)分析 脑脊液检查 病原学检查 血清学检查 第十七页，共四十九页。血常规血常规 白细胞计数正常或降低(jingd)病情危重者白细胞计数可明显升高 第十八页，共四十九页。血生化血生化(shn hu)检查检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高(shn o)病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高C反应蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高 第十九页，共四十九页。血气血气(xuq)分析分析 呼吸系统受累时，可有 动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降(xijing) 二氧化碳分压升高 酸中毒第二十页，共四十九页。脑脊液检查脑脊液检查(jinch) 神经系统受累时，可表现为： 外观外观清亮(qngling) 压力压力增高 白细胞白细胞计数增多，多以单核细胞为主 蛋白蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物糖和氯化物正常 第二十一页，共四十九页。病原学检查病原学检查(jinch) CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹(po zhn)液、粪便阳性率较高 第二十二页，共四十九页。血清学检查血清学检查(jinch) 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71等肠道病毒 中和抗体 有4倍以上(yshng)的升高 第二十三页，共四十九页。物理学检查物理学检查(jinch)胸X线检查(jinch)磁共振 脑电图 心电图 第二十四页，共四十九页。胸胸X线检查线检查(jinch) 可表现为双肺纹理(wnl)增多， 网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。 第二十五页，共四十九页。磁共振磁共振 神经系统受累者，可有异常改变(gibin)以脑干、脊髓灰质损害为主 第二十六页，共四十九页。脑电图脑电图 可表现为弥漫性慢波（清醒状态(zhungti)）少数可出现棘（尖）慢波 第二十七页，共四十九页。心电图心电图 无特异性改变少数病例(bngl)可见 窦性心动过速或过缓 Q-T间期延长 ST-T改变 第二十八页，共四十九页。手足(shuz)口病诊断标准诊断标准 （一）临床诊断病例 （二）确诊病例 （三）临床分类 1. 普通病例 2. 重症病例 （1）重型(zhngxng) （2）危重型 第二十九页，共四十九页。临床诊断临床诊断(zhndun)病例病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足(shuz)口病 第三十页，共四十九页。确诊确诊(quzhn)病例病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性 核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他(qt)可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高第三十一页，共四十九页。诊断(zhndun)分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥(jngju)。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。 第三十二页，共四十九页。手足口病(ku bn)鉴别诊断鉴别诊断 （一）其他儿童(r tng)发疹性疾病 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 （三）脊髓灰质炎 （四）肺炎 （五）暴发性心肌炎 第三十三页，共四十九页。重症病例(bngl)早期识别早期识别（一）持续高热不退对常规退热效果不佳常规退热效果不佳或体温不升（二）精神差、呕吐(u t)、易惊、肢体抖动、无力，极个别病例出现食欲亢进。极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良，CRT大于3秒。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高大于15.0109/L（七）高血糖 ，血糖大于8.3mmol/L。第三十四页，共四十九页。重症病例(bngl)早期识别早期识别 具有以上特征（上述）尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例应密切观察病情变化(binhu)，进行必要的辅助检查有针对性地做好救治工作 第三十五页，共四十九页。持续高热是病情重的表现之一，但更应重持续高热是病情重的表现之一，但更应重视婴儿体温不升者，后者往往视婴儿体温不升者，后者往往(wngwng)易忽视；易忽视；发病一周后未出现神经系统损伤者基本不发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。再出现神经系统受损的症状和体征。第三十六页，共四十九页。交感神经兴奋期特征性变化交感神经兴奋期特征性变化“两高两高”，“两快两快”“两高两高”就是血压高，血糖高，就是血压高，血糖高，“两快两快”就是心率快，呼吸就是心率快，呼吸(hx)快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。快情况。第三十七页，共四十九页。处置处置(chzh)流程流程 门诊医师(ysh)在接诊中要仔细询问病史着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征 第三十八页，共四十九页。处置处置(chzh)流程流程1普通病例可门诊治疗，并告知患儿家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器(zn q)功能，根据病情给予针对性的治疗2临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告3重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治第三十九页，共四十九页。手足口病手足口病(ku bn)治疗治疗 （一）普通(ptng)病例 （二）重症病例 第四十页，共四十九页。手足口病(ku bn)治疗-普通病例普通病例 （手足口出诊期）重点重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗一般治疗 注意(zh y)隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理 对症治疗对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗，可选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。 第四十一页，共四十九页。手足(shuz)口病治疗-重症病例重症病例神经系统受累治疗(zhlio) 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 第四十二页，共四十九页。1.各期治疗(zhlio)要点 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理(bngl)生理过程，采取相应的救治措施。第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。 第四十三页，共四十九页。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度(wnd)变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 第四十四页，共四十九页。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁(pnfn)吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。 第四十五页，共四十九页。重症病例(bngl)-恢复期治疗恢复期治疗 （1）促进各脏器功能恢复（2）功能康复(kngf)治疗（3）中西医结合治疗 第四十六页，共四十九页。危重患儿转院注意(zh y)事宜必须由医护人员及急救车护送；危重病例必须就地抢救，不得盲目转送；保持头部中线位，避免剧烈摇摆头颅；转院前使用激素（甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松）+甘露醇（2.55ml/kg）缓慢静脉推注。告知(o zh)途中风险并签字。第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结长沙县公共卫生救治中心 陈林。CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸(h sun)阳性或分离到肠道病毒。部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。谢谢第四十九页，共四十九页。