深静脉血栓知识介绍和深静脉血栓知识介绍和预防护理预防护理合肥市合肥市滨湖湖医院医院干部病房干部病房 鲁娟娟鲁娟娟 概况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理静脉血栓是人类静脉血栓是人类“无声的杀手无声的杀手” 据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。www.themegallery.com几个几个概念概念DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。 经济舱综合症 深度静脉血栓症又名“经济舱综合症” 是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。DVTDVT的临床症状的临床症状DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张www.themegallery.comCompany LogoDVTDVT的后果的后果DVT解决解决永久性的永久性的栓子栓子慢性静脉功慢性静脉功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作预防或预防措施不力www.themegallery.comCompany Logo因深静脉瓣膜在血栓因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中形成及炎症过程中受到破坏，即使血受到破坏，即使血流再通流再通, ,重力作用产重力作用产生的静水压力生的静水压力, ,使组使组织内纤维素积聚，织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度造成肢体一定程度的病废。的病废。DVTDVT的后果的后果慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全www.themegallery.comCompany LogoDVT的后果肺栓塞www.themegallery.comCompany Logowww.themegallery.comCompany Logo为何形成血凝块为何形成血凝块- -VirchowVirchow三联征三联征血流淤滞血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间. 血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成血液成分改分改变导变导致高凝状致高凝状态态是最重要的原是最重要的原因。因。 VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -血流淤滞血流淤滞血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -血管壁损伤血管壁损伤血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -凝血功能改变凝血功能改变血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁麻醉脱水DIC弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD炎症性肠病恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠或产后遗传性或获得性疾病高凝状态DVTDVT危险度分级危险度分级 低危 年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。中度 有危险因素的较小手术，40-60岁;无危险因素的非大手术;60岁，或有危险因素的非大手术;40-60岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征(venous thromboembolism, VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危 40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术; 髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。防防 微微 杜杜 渐渐下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理一般护理措施重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态一般护理措施一般护理措施 -重点观察和宣教重点观察和宣教 针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 一般护理措施一般护理措施 -环境环境 创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT 。一般护理措施一般护理措施 -饮食饮食 低脂、高纤维素、易消化的食物鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 一般护理措施一般护理措施 -严密观察早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能 。针对针对DVT成因的预防和护理成因的预防和护理-促进血液回促进血液回流流 体位和活动梯度加压弹力袜间断充气加压肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法体位和活动体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动抬高下肢抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。踝泵训练www.themegallery.com背伸将脚指向上朝腿部弯曲 跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲梯度加压弹力袜 (GCS)安全简便、费用低廉， 一线方案有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、 8、 10、 8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138% 弹力袜www.themegallery.comCompany Logo间断充气加压最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg使血流速度增加240% 可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 气压治疗www.themegallery.comCompany Logo禁忌症绝对禁忌症：进展性的末梢闭塞性动脉疾病严重的神经病变（糖尿病，.）充血性心力衰竭脓毒性静脉炎血栓性静脉炎相对禁忌症渗出性皮炎压力袜或压力带材料不适应腿部皮肤敏感性异常 周围神经病变早期的慢性多关节炎针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜避免血管内膜的损伤的损伤 提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不要超过48小时造影剂使用注意事项针对DVT成因的预防和护理-防止血液防止血液的高凝状态的高凝状态化验检查静脉补液平衡膳食药物预防防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态平衡膳食选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。防止血液的高凝状态防止血液的高凝状态药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。谢谢谢谢D-D-二聚体二聚体D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。正常值 0.5 mg/L1.深静脉血栓形成（DVT Deep Vein Thrombosis ）2.弥漫性血管内凝血(DIC) 3.肺栓塞(PE，pulmonary embolism）和动脉血栓塞4.组织损伤及感染 （特别对老年人及住院患 者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高）5.外科手术6.妊娠高危症与先兆子痫7.急性心肌梗死及脑血栓形成D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，升高或阳性可见于：升高或阳性可见于：8.肝脏疾病9.纤溶作用机制的早期测验血栓前危险评价10.肿瘤辅助诊断11.急性失血与慢性失血.12.长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷13.糖尿病14.白血病15.肾病综合征以及肾功能衰竭