缺血性卒中的抗凝治疗120% 25% 30% 20%Rarities 5%75%动脉粥样硬化TIA和缺血性卒中的主要原因2缺血性急性期治疗策略评价、诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症康复可能的药物治疗:动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物方法0 0小时小时0-30-3小时小时3-8小时8-48小时3二级预防二级预防一级预防一级预防健康促进健康促进 靶向靶向: 整个人群靶向靶向: 有危险因素但没有卒中的人群靶向靶向:卒中病人 卒中预防水平4二级预防5620052005First oral DTIFirst oral DTI19931993 First First commercially commercially available LMWHavailable LMWH19981998 First commercially First commercially available DTIavailable DTI20012001 First commercially First commercially available synthetic available synthetic factor Xa inhibitorfactor Xa inhibitor抗凝治疗的脚步(UA) 1940s1940s Heparin Heparin available available commerciallycommercially19541954 Warfarin Warfarin availableavailablecommerciallycommerciallyO R A L A G E N T S O R A L A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S I N J E C T A B L E A G E N T S 19301940195019601970198019902000200550 Years50 YearsAC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.AC = anticoagulant; DTI = direct thrombin inhibitor; LMWH = low-molecular-weight heparin.AC Management ServicesAC Management Services7缺血性卒中抗凝治疗的风险和效益平衡v凝血v出血8急性缺血性卒中抗凝治疗Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)9随访结束时的死亡或致残OR=0.9995%CI0.93-1.0410治疗期间所有原因的死亡OR=0.9995%CI0.90-1.0911最后随访时所有原因的死亡OR=1.0595%CI0.98-1.1212治疗期间的深静脉血栓OR=0.2195%CI0.15-0.2913治疗期间症状性肺栓塞OR=0.6095%CI0.44-0.8114治疗期间卒中的复发OR=0.7695%CI=0.65-0.8815治疗期间症状性脑出血OR=2.5295%CI=1.92-3.3016治疗期间或随访时卒中复发和症状性脑出血OR=0.9795%CI=0.85-1.1117治疗期间大灶脑出血OR=2.9995%CI2.24-3.9918ASA指南(2003):抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A）。对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗（A）。19研究机构：研究机构：在覆盖二百万人口的四间香港医院开展研究对象：20个月内从312例患者中筛选308例患者(年龄80岁，发病48小时)研究方法：研究方法：随机、安慰剂对照、双盲的观察随机、安慰剂对照、双盲的观察NEJM，1995; 333, 1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)20主要终点l6个月死亡或“功能结果差”次要终点l10天内死亡l10天内出现并发症(包括梗塞灶出血变化)l3个月内死亡或“功能结果差”用药方法用药方法观察目的观察目的速碧林0.4ml(4100AXa IU) bid. sc. 10天0.4ml(4100AXa IU) qd. sc. 10天安慰剂皮下注射，持续10天NEJM，1995; 333, 1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)21100%80%60%40%20%0%大剂量小剂量安慰剂患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995; 333, 1588-1593每个治疗组患者治疗6个月的结果中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)22l l治疗急性缺血性中风患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。l l每5个病人中有1个病人可以避免死亡或生活依赖结论NEJM，1995; 333, 1588-1593中风临床研究LMWH治疗中风研究(FISS)23神经科医生静脉肝素的使用美国加拿大Stroke 2002;33:157524美国神经科医生使用静脉肝素的变化25Heparin may be useful in selected patients with brain ischemiaLouisR.Caplan,MD1.不应该给所有缺血性卒中病人使用肝素2.在所有确定的卒中亚型肝素评价不适当3.需要用现代化的脑和血管影响评价肝素在心源性卒中的应用4.肝素可以有效地预防深静脉血栓和肺栓塞5.依据血栓栓塞的病理生理机制和临床经验，可以得出肝素可以预防深静脉血栓的发生、发展和栓塞6.在没有确定形试验之前，我在下列情况使用肝素：大动脉严重狭窄和闭塞、有高度复发危险的心源性卒中、脑静脉系统血栓Stroke 2003;34:23026谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum Survey 200027谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum Survey 200028急性局灶脑综合症CT低密度或正常缺血性卒中心脏原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞无心源原因DD/MRA/AG腔隙综合症NO易栓状态隐匿性梗死大动脉粥样硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO无卒中NO如CT/MRI阴性，TIA出血或出血性梗死1.5cm)32Clinical Features of Cardioembolic StrokeAbrupt non-progressive onsetDecreased consciousness at onsetEmbolism to other organsPalpitations at onsetPure Wernickes aphasiaHemianopia without hemiparesis33Neuroimaging Features of Cardioembolic StrokeEmbolic occlusion on early angiographyAbsent or minimal atherosclerosisInvolvement of posterior division of MCAMultiple cortical infarctsDelayed hemorrhagic transformationHyperdense MCA sign on CT34心源性栓塞抗凝治疗建议疾病疾病疾病疾病抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议心房纤颤是瓣膜狭窄适用于心房纤颤、左房扩张、和/或年龄40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超声发现血栓抗凝3-6个月慢性左室动脉瘤不扩张性心肌病 特发性 却血性是，尤其是伴心房纤颤无肯定作用超声发现左室血栓无肯定作用超声发现左房血栓一般推荐，无研究35心源性栓塞抗凝治疗建议疾病疾病疾病疾病抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议瓣膜置换 机械性 生物性是建议置换后抗凝3个月。对于在手术时有心房纤颤合左房血栓、全身栓塞病史要长期使用二尖瓣脱垂不主动脉粥样硬化斑块无肯定作用心房阶段性动脉瘤无肯定作用卵圆孔未闭无肯定作用，如果有静脉血栓时建议使用自发回声增强无肯定作用36心源性栓塞抗凝治疗建议疾病疾病疾病疾病抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议心内膜炎 天然瓣膜 生物性，窦性心律 机械瓣膜不不是非细菌性血栓性心内膜炎可用肝素，不用华发令僧帽环钙化不主动脉狭窄不心脏肿瘤不 37谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum Survey 200038Mechanism of Stroke in AF39AF Increases Stroke Risk by Nearly 500%Wolf et al. Stroke. 1991;22:983-988.Adapted with permission.Risk ratio = 4.8P 0.00140Patients With AF Are More Likely to Die Within 1 Year of a StrokeKaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.41Severe Disability Is Increased in Patients With Stroke Due to AFLin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.42Adapted from Hart. Ann Intern Med. 1999;131:492; with permission.Oral Anticoagulation with Adjusted-Dose Warfarin Reduces Stroke in AF43谁使用了抗凝剂?Ansell et al; AC Forum Survey 200044ASA指南(2003):静脉血栓1.脑卒中肺栓塞的机会是10%。2.下肢静脉血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。3.对于不能活动的病人建议皮下抗凝剂（A），间断弹力袜（A）。不能使用抗凝剂者使用阿斯匹林（A和B）。45血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危40 岁岁盆腔手术盆腔手术髋关节置换术髋关节置换术手术持续时间手术持续时间65岁)9%5-15% 75% - 80% 75% - 80% 20% - 25% 20% - 25%发病危险性发病危险性发病危险性发病危险性47Primary Studies:Duroux, 1991Hull, 1992Prandoni, 1992Lopaciuk, 1992Levine, 1996Koopman, 1996Fiessinger, 1996Luomanmaki, 1996Columbus, 1997All studies (fixed-effect model)Simonneau, 1993Lindmarker, 1994 Gould et al, 1999Recurrent Thromboembolism(n=3566)OR 0.85(P=0.28)0.010.1110100FavorsLMWHFavorsUFHOdds Ratio (OR)Meta-AnalysisLMWH vs Heparin for Treatment of DVT48脑出血增加仍是抗凝治疗的危害49什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？淀粉样血管病50什么样的病人容易在抗凝治疗时颅内出血？微出血(microbleed)51结论1.抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残2.抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中3.抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发4.抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓5.磁共振自选回波技术可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血5253