良好的沟通预防医疗纠纷的最佳方法之一 浙江大学医学院附属第一医院黄建荣教授 引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录这是什么？深圳市山厦医院带钢盔上班的护士深圳市山厦医院带钢盔上班的护士2005200520052005年年年年8 8 8 8月月月月12121212日，日，日，日，50505050岁的福建中医学院博士生导师戴春福，岁的福建中医学院博士生导师戴春福，岁的福建中医学院博士生导师戴春福，岁的福建中医学院博士生导师戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属一位享受国务院特殊津贴的专家，在福建中医学院院附属的的的的“国医堂国医堂国医堂国医堂”医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害医院坐诊时，在门诊被一名患者杀害福建名医福建名医 戴春福戴春福 门户网上调查结果：门户网上调查结果：有有8080的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为的网民理解、同情和支持患者杀医生的行为“这是报应！这是报应！”“这也算杀一儆百。这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登的天使们荣登“十大黑十大黑”榜单！榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上乱开药等事例发表在网上讨论 ：为什么目前的医患关系如此紧张？当前医患关系紧张的原因没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换没有合理医疗保障体系，医疗卫生体制的商业化转换使大多数人看不起病使大多数人看不起病医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，医疗行业的确存在大处方、过度检查、乱收费的事情，当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化当患者无法得到满意治疗后，矛盾激化患者的素质参差不齐患者的素质参差不齐媒体过度炒作媒体过度炒作医生沟通技能不足医生沟通技能不足和谐医患关系重建已迫不及待环境所迫环境所迫47.38%47.38%的医师认为职业环境较差的医师认为职业环境较差医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护医患信任危机的升级，以及由此引发的人命伤亡，在医护人员之中留下恐惧阴影人员之中留下恐惧阴影也给社会和谐带来严重困扰也给社会和谐带来严重困扰国际趋势国际趋势中国开始强调和谐社会中国开始强调和谐社会西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师西方发达国家临床医学已经将医患沟通技能列入执业医师考试内容考试内容卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高卫生部正逐步推进全国医师人文精神医患沟通技能的提高 引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录据统计：2/3的处方，没有遵照医嘱服药大量研究表明：依从性差是影响临床治疗的一个主要问题在一项研究中，Buckalew 和 Sallis 对美国和英国的7.5亿张新处方进行了跟踪调查。他们发现2.4亿处方患者未曾服用，2.4亿处方患者部分服用，2.7亿处方患者是依照医嘱服用的据统计：将近三分之二的处方，没有遵照医嘱服用乙肝临床治疗特点容易导致依从性低l 病程持续时间比较长l 病人对自身疾病严重程度、治疗效果的感知不明确l 患者可能会出现过度疲劳、饮酒等不利疾病恢复的生活方式l 患者可能会出现不定时服药、漏服药等行为l 抗病毒药物可能产生耐药，复发l 乙肝治疗方案的复杂性乙肝治疗低依从性给患者带来巨大危害患者复发和耐药几率增大患者不恰当治疗，错过最佳的抗病毒治疗期盲信广告与游医，带来经济上损失，甚至威胁生命的后果不利于乙肝患者长期综合利益医生有价值的治疗方案不能有效执行, 医生无成就感由此引起的疗效不佳, 有可能引起医疗纠纷Factors that Influence AdherenceFactors that Influence Adherence影响患者依从性的因素lThe strength of the doctor-patient relationship医患关系的强度lThe patients perception of the seriousness of the illness病人对自身疾病严重程度的感知lThe patients perception of the efficacy of the treatment病人对疗效的感知lThe duration of the treatment and the illness治疗与病程持续的时间长短lThe complexity of the treatment regimen治疗方案的复杂性英、美的医生仍然受到依从性的困扰三甲医院的依从性并不比低端医院的依从性高很多平均患者说18秒就会被打断 （美（美 beckmanbeckman 和和 frankelfrankel 的研究）的研究）患者不敢尽情向医生倾诉困扰自己的问题患者经常对医生说的话糊里糊涂患者很少能处理好自己的情绪很多医疗纠纷是沟通不良引起的患者依从性差很少是因为医生医疗技术水平低，大多是沟通不良造成 引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录患者的误区医师能够看好一切疾病任何医师都是不能出错的看病、手术最好是老医生、大主任很多医生有过度医疗检查的倾向很多医生希望制定对医院、个人更多经济利益的治疗方案调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题调查发现：医生临床制定治疗方案的常见问题问题一：和患者沟通时间短，平均不超过5分钟问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患 者提供一种治疗选择问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让 患者充分参与治疗方案制定问题一：和患者沟通时间短（5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了现实顾虑：病人太多，我没有足够的时间来沟通医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通医生的感觉：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示在一项研究中在一项研究中表明表明，医生仅花了一分钟向患者解释，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。但他们感觉给患者解释了九分钟。 (Waitzkin 1984; Makoul 1995)建议患者医生应该给予足够的沟通时间患者医生应该给予足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的感觉医生的感觉2 2：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了：我已经讲得很明白了，患者应该清楚了调查显示很多医生以为自己讲得很明白了，但实际上患者听的很多医生以为自己讲得很明白了，但实际上患者听的稀里糊涂，也不敢问医生过多问题稀里糊涂，也不敢问医生过多问题 患者的医学知识水平与我们差距很大，很多专业词汇听不懂 患者得病后情绪激动/恍惚，很多时候注意力不集中，理解能力下降建议医生应该给予患者足够的沟通时间，用通俗的语言，医生应该给予患者足够的沟通时间，用通俗的语言，给患者讲解，并不断跟患者确认理解程度给患者讲解，并不断跟患者确认理解程度利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大大大提高患者、医生的时间使用效益提高患者、医生的时间使用效益医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时间与患医生的顾虑：病人太多了，我们没有足够的时间与患 者来沟通，这在中国不现实者来沟通，这在中国不现实调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大大提高患者、医生的时间使用效益大提高患者、医生的时间使用效益问题一总结：和患者沟通时间短（5分钟）医生的考虑时间长度：我觉得自己的沟通时间还很充分解释内容：我已经讲得很明白了，患者清楚了病人太多，我没有足够的时间来沟通患者感受患者没有足够时间表达感受，没有足够的时间了解详细的治疗信息患者感觉医生不是足够了解自己，不足够关注自己导致患者进一步的行为患者不信任医生，患者可能会再就诊其他医生口头接受，实际不接受治疗方案问题二：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚给患者解释清楚医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白医生的顾虑：很多内容我说了，他也听不明白患者感受对于整个治疗方法不是特别了解对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？会觉得医生隐瞒了什么？问题人们对不太明白的事情，很难马上下决策人们对不太明白的事情，很难马上下决策不明白就再向其他医生咨询不明白就再向其他医生咨询或者在治疗过程中或者在治疗过程中“突然明白突然明白”，造成低依从性，造成低依从性建议在科学基础上，可能的治疗方案详细介绍一下在科学基础上，可能的治疗方案详细介绍一下利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率医生的顾虑：医生的顾虑：医生的顾虑：医生的顾虑： 时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚给患者解释清楚给患者解释清楚给患者解释清楚调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率,大大大提高患者、医生的时间使用效益大提高患者、医生的时间使用效益四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，强的，对核苷初治患者，治疗治疗1年年2/3的患者达到转的患者达到转阴，治疗阴，治疗3年年90%达到转阴达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率年耐药的发生率1%38元元拉米夫定拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错但也还不错耐药发生率很高，一般用到耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患年，一半的患者都将发生耐药者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作严重影响日常学习和工作14元元替比夫定替比夫定抑制病毒复制能力较强，抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较血清转换率最高，孕妇较适合适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。低。24元元阿德福韦阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控的抑制病毒，疾病进展控制不佳制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元元问题二总结：向患者解释治疗选择时不够全面详细，有时仅向患者提供一种治疗选择医生的考虑很多东西我讲了，患者也听不懂很多东西我讲了，患者也听不懂时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚时间有限，我只能把准备让患者实施的治疗方案给患者解释清楚患者感受对于整个治疗方法不是特别了解对于整个治疗方法不是特别了解会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案会觉得医生隐瞒了什么？会觉得医生隐瞒了什么？导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，就诊其他医生患者可能会不信任医生，就诊其他医生v是否有更好的治疗方法是否有更好的治疗方法v是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种听说还有一种“更好更好”的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方的治疗，会怀疑或放弃现在正在执行的治疗方案案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷问题三：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我尊重患者的选择权医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？医生的感觉：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值从而大大强化医生的专业价值 1997.3建议1.医生应该给予足够的沟通时间医生应该给予足够的沟通时间2.客观客观全面地解释全部治疗方案全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率减少医疗纠纷的几率医生的感觉：医生的感觉：我已经让他选择了，我尊重了患者的选我已经让他选择了，我尊重了患者的选择权择权调查显示 选择权不是选择权不是“是和否是和否”，“签字作证签字作证” 术后镇痛的选择、同意的选择术后镇痛的选择、同意的选择 医生在介绍治疗方案时，会主观为患者选择治疗方医生在介绍治疗方案时，会主观为患者选择治疗方案，介绍时会显示明显的偏向性，从而大大强化医生案，介绍时会显示明显的偏向性，从而大大强化医生的专业价值的专业价值 建议1.医生应该给予足够的沟通时间医生应该给予足够的沟通时间2.客观客观全面地解释全部治疗方案全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率减少医疗纠纷的几率不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有不主观判断患者需要的治疗方案，客观准确介绍所有方案，让你成为患者的最后一名医生方案，让你成为患者的最后一名医生药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，强的，对核苷初治患者，治疗治疗1年年2/3的患者达到转的患者达到转阴，治疗阴，治疗3年年90%达到转阴达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率年耐药的发生率1%38元元拉米夫定拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错但也还不错耐药发生率很高，一般用到耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患年，一半的患者都将发生耐药者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作严重影响日常学习和工作14元元替比夫定替比夫定抑制病毒复制能力较强，抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较血清转换率最高，孕妇较适合适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。低。24元元阿德福韦阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控的抑制病毒，疾病进展控制不佳制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元元问题三总结：医生凭经验判断患者应该采取的治疗方案，没有让患者充分参与治疗方案制定医生的考虑我是医生，既然患者来找我，我肯定让患者接受我认为最佳的治疗方案我已经让他选择了，我决对尊重了患者的选择权患者感受医生没有充分考虑自己的意见怀疑医生是否因为技术水平或利益关系只推荐一种治疗方案导致患者进一步行为患者可能会不信任医生，再就诊其他医生v是否有更好的治疗方法v是否其他的医生也会推荐同一种治疗方法听说还有一种“更好”的治疗，会怀疑或放弃正在执行的治疗方案如果治疗方案效果不佳，可能会怀疑医生别有用心，引起医疗纠纷核心问题问题科学思想人文思想两种沟通方式两种沟通方式理性的、关注局部理性的、关注局部 温情的、以人为整体温情的、以人为整体沟通时间不充沟通时间不充分分我我把该说的都说了，把该说的都说了，患者应该听明白了患者应该听明白了患者情绪激动，需要更多时情绪激动，需要更多时间才能理解，间才能理解，患者专业知识专业知识不丰富，需要更多解释才能不丰富，需要更多解释才能理解理解治疗方案解释治疗方案解释不全面不全面我我把把我我认为最需要说认为最需要说的都讲了的都讲了患者有知道所有治疗方案的有知道所有治疗方案的权利，更好将所有治疗方案权利，更好将所有治疗方案让让患者理解，理解，患者更好的选更好的选择、执行方案择、执行方案替患者决策替患者决策我我是医生，是医生，我我是对的是对的患者有选择权，有选择权，我们共同制共同制定的治疗方案，定的治疗方案，患者才可能才可能更好的执行治疗方案更好的执行治疗方案良好沟通的关键如何患者感觉到：医生在真心关心她的感受如何患者感觉到：医生在真诚为患者着想如何患者感觉到：医生在全力以赴如果患者感觉到：医生能在科学治疗的基础上，充分尊重 他个人的意见 引 言第一章 良好的沟通技巧是提高患者依从性的关键因素第二章 制定治疗方案过程中常见的沟通现状第三章 与患者达成一致的治疗方案沟通技巧目录目录疾患疾患 & 疾病疾病 症状特征症状特征 时间序列序列 使症状使症状变好好/变坏的因素坏的因素 伴随症状伴随症状 对病因的想法病因的想法 恐惧恐惧 期望期望 影响影响 良好的患者治疗效果来自 三种医患沟通模式以前大多数沟通方式：主动被动模式 我是医生，你应该听我的现在大多数沟通方式：指导合作模式 我是医生，你听，我教你/根据我的判断,来选择治疗方案目标沟通方式：协商探讨选择模式 我是医生，根据我的知识和经验，有以下几种治疗方案,我客观的建议是这样的;你有什么看法/你更愿意选择哪种方案？不同的医疗风格 以以医生医生为中心为中心以以患者患者为中心为中心医生医生患者患者专家专家被动服从被动服从在诊断疾病的同时在诊断疾病的同时理解病人的感受理解病人的感受家长式家长式合作关系合作关系准确诊断适当处方准确诊断适当处方成功成功风格风格准确诊断适当处方准确诊断适当处方关心患者疾苦关心患者疾苦建立牢固的信任关系建立牢固的信任关系侧重侧重医生的需要及参照框架医生的需要及参照框架病人的需要及参照框架病人的需要及参照框架综合合结论两个并行的路径两个并行的路径以患者为中心的接诊以患者为中心的接诊医患沟通技能的框架医患沟通技能的框架 改善接诊的模式寻找疾病的迹象寻找疾病的迹象询问病史询问病史各项检查各项检查实验室分析实验室分析患者想法患者想法他的感觉他的感觉以及期望以及期望自身经历自身经历鉴别诊断鉴别诊断患患者者医医生生和谐医患沟通模式的好处 减少诊断差错医生打断患者陈述； 可能错过重要的诊断信息 提高疗效沟通技巧好的医生， 对病情的控制效果要好得多 增加患者的依从性有良好沟通技能的医生， 让患者更容易服从医嘱 避免法律纠纷有良好沟通技能的医生， 很少被患者起诉了解病人对问题的看法向病人解释其问题保证病人能够理解制定治疗方案三方面技能 制定前：评价患者1.评价患者的出发点 “你认为有哪些可行的检查和治疗？” 作用：了解患者对于疾病治疗的主观想法，无论患者的想法如何荒唐或者谬误，这是解决患者心理病患的开始，也是提高患者依从性的开始制定双方同意治疗方案流程制定方案前了解患者治疗疾病的制定方案前了解患者治疗疾病的主观想法主观想法制定中：解释清楚2.提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚 制定双方同意治疗方案流程医生面临挑战诊疗时间短患者素质参差不齐. 如果能比较全面、通俗易懂的介绍所有可能的治疗方案，患者的依从性会大大提高四种常用核苷类药物的比较药物名称疗效耐药性日治疗费用恩替卡韦恩替卡韦目前抑制病毒复制能力最目前抑制病毒复制能力最强的，对核苷初治患者，强的，对核苷初治患者，治疗治疗1年年2/3的患者达到转的患者达到转阴，治疗阴，治疗3年年90%达到转阴达到转阴是目前核苷类药物中最低的，如果以往没是目前核苷类药物中最低的，如果以往没有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，有用过拉米夫定，基本不用担心这个问题，3年耐药的发生率年耐药的发生率1%38元元拉米夫定拉米夫定降病毒效果逊于恩替卡韦，降病毒效果逊于恩替卡韦，但也还不错但也还不错耐药发生率很高，一般用到耐药发生率很高，一般用到3年，一半的患年，一半的患者都将发生耐药者都将发生耐药;耐药将引起病毒反弹，病耐药将引起病毒反弹，病情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患情急性恶化，导致治疗失败。绝大多数患者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要者都需要入院治疗，不仅遭受痛苦，还要增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会增加额外的诊治费用和后续治疗费用，会严重影响日常学习和工作严重影响日常学习和工作14元元替比夫定替比夫定抑制病毒复制能力较强，抑制病毒复制能力较强，血清转换率最高，孕妇较血清转换率最高，孕妇较适合适合耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率耐药发生率较高，但三月内有效者耐药率低。低。24元元阿德福韦阿德福韦抗病毒疗效是最弱最慢的，抗病毒疗效是最弱最慢的，因此不能有效的最大限度因此不能有效的最大限度的抑制病毒，疾病进展控的抑制病毒，疾病进展控制不佳制不佳阿德福韦短期使用，耐药发生率低阿德福韦短期使用，耐药发生率低;但长期但长期使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生使用，耐药发生率逐年递增。其耐药发生率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦率仅低于拉米夫定，但远高于恩替卡韦21元元制定中：推荐治疗方案3.指出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的 制定双方同意治疗方案流程制定中：给出备选方案4.给患者选择权 “这些治疗方案中你比较倾向于哪种？” 制定双方同意治疗方案流程制定中：协商5.协商一个双方都接受的治疗方案 “你想用疗效最好的，不想病情反复复发，我很理解，但这意味着相对高的年度抗病毒治疗费用，你可以综合考虑一下” 制定双方同意治疗方案流程制定中：明确障碍6.明确障碍 “回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？” 制定双方同意治疗方案流程制定后：总结7.达成协议： “为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。” 制定双方同意治疗方案流程制定后：意外情况怎么办？8.建立一个安全网 “如果出现任何舒服的情况，请马上到医院就诊”（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径） 制定双方同意治疗方案流程制定后：复诊9.安排定期复诊 “如果没有特殊情况，你每2个月要来医院检查一下。” 制定双方同意治疗方案流程解释问题解释问题 制定双方同意的治疗方案制定双方同意的治疗方案内内 容容要要 旨旨期期早早1.1.评价患者的出发点评价患者的出发点2.2.提供治疗的备选方案提供治疗的备选方案“你认为有哪些可行的检查你认为有哪些可行的检查/ /治疗治疗”如只有一套方案要解释清合理性如只有一套方案要解释清合理性3.3.指出医生推荐的方案指出医生推荐的方案是建议性的是建议性的 不是指令性的不是指令性的4.4.弄清患者倾向的方案弄清患者倾向的方案中中后后6.6.明确障碍明确障碍“如出现不舒服，请立即到医院就诊如出现不舒服，请立即到医院就诊”5.5.协商双方接受的方案协商双方接受的方案“回家后，你会遇到什么问题回家后，你会遇到什么问题”7.7.制订协议制订协议8.8.建立一个安全网建立一个安全网9.9.安排随访安排随访/ /复诊复诊“总结一下我们各自都该做些什么总结一下我们各自都该做些什么”可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通可能出现的问题一：我已经花了足够的时间和患者沟通调查显示在一项研究中在一项研究中表明表明，医生仅花了一分钟向患者解释，医生仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。但他们感觉给患者解释了九分钟。 (Waitzkin 1984; Makoul 1995)建议医生应该给予足够的沟通时间医生应该给予足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率可能出现的问题二：病人太多了，我们没有足够的时间与患可能出现的问题二：病人太多了，我们没有足够的时间与患 者来沟通，这在中国不现实者来沟通，这在中国不现实调查显示其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此其实按照规范沟通，化费的时间并不多，相对于由此带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的带来的患者高依从性，患者高满意度是非常值得的建议医生应该给予患者足够的沟通时间医生应该给予患者足够的沟通时间利益患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率率,大大提高患者、医生的时间使用效益大大提高患者、医生的时间使用效益可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？可能出现的问题三：让患者选择，还要我们医生干什么？资料显示医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的医生以专业医学为基础列出所有有价值的、可供选择的治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同治疗方案，是尊重患者知情权、选择权的有益行为，同时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，时让患者积极参与决定，会大大提高长期治疗依从性，从而大大强化医生的专业价值从而大大强化医生的专业价值 1997.3建议1.医生应该给予足够的沟通时间医生应该给予足够的沟通时间2.客观客观全面地解释全部治疗方案全面地解释全部治疗方案3.提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案提出治疗建议，与患者共同制定治疗方案利益1.患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率患者会更加信任医生，提高患者再次就诊的几率2.提高治疗方案长期依从性提高治疗方案长期依从性3.减少医疗纠纷的几率减少医疗纠纷的几率患者的大部分不满意与医生诊疗技术无直接关系和患者沟通时间长（初诊患者超过20分钟），更好理解患者，给患者更详细的解释不主观判断患者是否具有支付能力或是否愿意支付治疗费用，告诉患者所有的治疗选择在专业医学的基础上，让患者主动参与选择治疗方案关注有效的治疗方法及患者治疗的长期益处更好的沟通 更高的依从性结束语很多疾病可能无法完全治愈，每个人总会因某种疾病死去国家医疗卫生保障短期内不会有明显好转，长期也无法让所有人完全满意总有人无法支付使用可能得到的最好的治疗面临长期的病痛和死亡的威胁，每个人都可能会愤怒与抓狂但人们永远感激那些在他们痛苦中给他们理解、真诚支持和帮助的人让我们携手共创和谐的医患关系Thanks !