ICUICU患者目患者目标血糖管理血糖管理血糖：是指血浆中的葡萄糖，是组成人体的重要成分一，也是供给机体能量的主要物质。整理课件 Logo Logo Logo Logo ICU患者高血糖的原因v应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变, 糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。v高龄 年龄与高血糖发生率相关, 在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血糖发生率分别为38%和0%。v糖摄入 肠外营养和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。 v其他 糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。整理课件 Logo Logo Logo Logo一、一、应激性高血糖的概念激性高血糖的概念E E E EB B B BD D D DC C C CA A A A严重重创伤急性心肌梗死急性心肌梗死脑血管意外血管意外严重的感染重的感染大手大手术以高血糖以高血糖为特征的糖代特征的糖代谢紊乱紊乱易被忽易被忽视高能量消耗和高能量消耗和高分解高分解整理课件 Logo Logo Logo Logo 应激性高血糖的激性高血糖的诊断断v多数多数临床床认为，非明确糖尿病史患者入，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上院后随机两次以上 血糖血糖11mmol/L (200mg/dl11mmol/L (200mg/dl）v或其空腹或其空腹血糖血糖6.8mmol/L (126mg/dl)6.8mmol/L (126mg/dl)者，即可者，即可诊断断为应激性高血糖激性高血糖整理课件 Logo Logo Logo Logov以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过200-250mg/dl (11.113.9mmol/L)不处理v当前的研究明确：v应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素v危重患者血糖升高程度与病情危重患者血糖升高程度与病情轻轻重及重及预预后有很高的后有很高的相关性相关性. . v因而血糖的因而血糖的变变化可作化可作为为ICUICU常常规规判断病情和判断病情和预预后的后的辅辅助指助指标标。二、二、应激性高血糖的危害激性高血糖的危害整理课件 Logo Logo Logo Logo高血糖高血糖对急性急性颅脑伤预后的影响后的影响v目的：对61例ICU急性闭合性颅脑损伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑损伤不同类型及预后进行分析.整理课件 Logo Logo Logo Logo整理课件 Logo Logo Logo Logo整理课件 Logo Logo Logo Logo结论v血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度v血糖测定可以估计患者的预后整理课件 Logo Logo Logo Logo二、二、应激性高血糖的危害激性高血糖的危害v高血糖可以引起液体失衡v降低免疫功能和增加感染v高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用v高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加v急性高血糖有促炎效应整理课件 Logo Logo Logo Logo更多的更多的治治疗及及药物物 更多的更多的并并发症和症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高住院危重病人，住院危重病人，无无论有无糖尿病，有无糖尿病， 高血糖和胰高血糖和胰岛素抵抗素抵抗现象非常普遍，象非常普遍，可可导致致费用用大大增加大大增加更更长留院留院时间二、二、应激性高血糖的危害激性高血糖的危害整理课件 Logo Logo Logo Logo三、三、应激性高血糖的防治激性高血糖的防治对策策v 解除解除应激原激原v 正确的正确的营养支持养支持v 胰胰岛素素强化治化治疗v 正确正确监测血糖血糖整理课件 Logo Logo Logo Logo严格血糖控制格血糖控制Tight Glycemic ControlTight Glycemic ControlTGCTGC整理课件 Logo Logo Logo LogovVandenBergheVandenBerghe等等, ,对对15481548例外科例外科术术后入住后入住ICUICU并接受机械通气的病人随机分并接受机械通气的病人随机分为为两两组组v在在试验结试验结束束时时平均血糖平均血糖浓浓度度为为v病死率降低病死率降低44% 44% 控制控制应激性高血糖的意激性高血糖的意义整理课件 Logo Logo Logo Logo危重病患者危重病患者危重病患者危重病患者抢抢救中胰救中胰救中胰救中胰岛岛素素素素强强化治化治化治化治疗疗的探的探的探的探讨讨目的目的观观察胰察胰岛岛素素强强化治化治疗疗能否改善重症能否改善重症监护监护室室 ( ICU) ( ICU)危重患者的危重患者的预预后。后。方法将方法将 116 116例危重患者随机分例危重患者随机分为传统为传统治治疗组疗组 ( CT( CT组组 ) )和胰和胰岛岛素素强强化治化治疗组疗组 ( IT ( IT组组 ) , ) ,每每 4h 4h监测监测 1 1次床旁血糖。当次床旁血糖。当 CT CT组组血糖血糖 11. 11. 9 mmol/L9 mmol/L时时 , ,皮下注射中性可溶性胰皮下注射中性可溶性胰岛岛素控制素控制血糖在血糖在 10. 0 10. 0 11. 1mmol/L ; 11. 1mmol/L ;当当 IT IT组组血糖血糖 6. 1mmol/L6. 1mmol/L时时 , ,皮下注射胰皮下注射胰岛岛素控制血糖在素控制血糖在 4. 44. 4 6. 1mmol/L 6. 1mmol/L。整理课件 Logo Logo Logo Logo结果一果一 CT组病死率 ( 44. 83% )远远高于 IT组 ( 12. 07% ) ,差异有显著性 ( P0. 01) ;整理课件 Logo Logo Logo Logo结果二果二患者 ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早 6时平均血糖、每日 TISS- 28评分均明显高于 IT组 ( P0. 05或 P0. 01) ;每日胰岛素用量均明显低于IT组 ( P0. 05或P0. 01)整理课件 Logo Logo Logo Logo结论v本研究显示，不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4. 4 6 . 1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。整理课件 Logo Logo Logo LogoFurnaryFurnary研究研究TGCTGC在心外科开展的效果在心外科开展的效果TGCTGC在美国在美国St VincentSt Vincent医院：医院：57%57%66%66%3.3.危重病人中，新危重病人中，新发肾衰竭下降衰竭下降75%75%，死亡率下，死亡率下降降29.3%29.3%控制控制应激性高血糖的意激性高血糖的意义Furnary AP, et al. Endocr Pract. March/April 2004;10(Suppl 2):21-33.1Lazar HL, et al. Circulation. 2004;109:1497-1502.2Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):992-1000.3Grey NJ, Perdrizet GA. Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2):46-52.整理课件 Logo Logo Logo Logo减少机械减少机械通气通气时间改善危重改善危重病人病人预后后降低死亡率降低死亡率大量的大量的临床床试验及回及回顾性性资料表明：料表明：严格格控制血糖可明控制血糖可明显降低感染及降低感染及脏器器功能衰竭的功能衰竭的发生率生率控制控制应激性高血糖的意激性高血糖的意义整理课件 Logo Logo Logo Logo三、三、严格血糖控制格血糖控制(TGC)v推荐目推荐目标血糖范血糖范围： 6.18.3 mmol/L (110150 mg/dl )（国内）（国内） 3.96.1 mmol/L (70110 mg/dl ) （国（国际） 整理课件 Logo Logo Logo Logo整理课件 Logo Logo Logo LogoICUICU患者血糖控制共患者血糖控制共识v胰岛素是控制血糖的首选药物v调整胰岛素用量一个小时内复测血糖v血糖宁高勿低v无论肠内或者肠外营养，必须匀速给药。整理课件 Logo Logo Logo Logo四、四、强化胰化胰岛素治素治疗中的中的护理要点理要点由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切当密切监测血糖，及血糖，及时调整胰整胰岛素用量，素用量，防止低血糖防止低血糖发生。生。专家家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)3.9mmol/l(70mg/dl)以下以下 整理课件 Logo Logo Logo Logo低血糖v血糖3.3 mmol/L （60 mg/dl）v轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等v严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克整理课件 Logo Logo Logo Logo小小 结v应激性高血糖的概念激性高血糖的概念v应激性高血糖的危害激性高血糖的危害v严格血糖控制的策略格血糖控制的策略整理课件 Logo Logo Logo Logo应激性高血糖的概念激性高血糖的概念E E E EB B B BD D D DC C C CA A A A严重重创伤急性心肌梗死急性心肌梗死脑血管意外血管意外严重的感染重的感染大手大手术以高血糖以高血糖为特征的糖代特征的糖代谢紊乱紊乱易被忽易被忽视高能量消耗和高能量消耗和高分解高分解整理课件 Logo Logo Logo Logo更多的更多的治治疗及及药物物 更多的更多的并并发症和症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高住院危重病人，住院危重病人，无无论有无糖尿病，有无糖尿病， 高血糖和胰高血糖和胰岛素抵抗素抵抗现象非常普遍，象非常普遍，可可导致致费用用大大增加大大增加更更长留院留院时间应激性高血糖的危害激性高血糖的危害整理课件 Logo Logo Logo Logo胰胰岛素治素治疗方案：方案：v初始胰初始胰岛素素剂量量 理想的胰理想的胰岛素素给药方案方案v血糖血糖检测频率率v监测与与调整胰整胰岛素素剂量量 血糖指血糖指导胰胰岛素素调整方案整方案严格血糖控制格血糖控制(TGC)整理课件 Logo Logo Logo Logo