眼外肌病和弱视眼外肌病和弱视眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能四条直肌，两条斜肌四条直肌，两条斜肌除除除除下斜肌下斜肌下斜肌下斜肌外，均起源于总腱环外，均起源于总腱环外，均起源于总腱环外，均起源于总腱环；上下直肌与视轴成上下直肌与视轴成上下直肌与视轴成上下直肌与视轴成23230 0 ，上下斜肌与视轴成，上下斜肌与视轴成，上下斜肌与视轴成，上下斜肌与视轴成51510 0眼外肌的解剖及其功能眼外肌的解剖及其功能第一眼位第一眼位(primary position of gazeprimary position of gaze)主要作用主要作用 内直肌内直肌 内转内转 上斜肌上斜肌 内旋内旋 外直肌外直肌 外转外转 下斜肌下斜肌 外旋外旋 上直肌上直肌 上转上转 下直肌下直肌 下转下转双眼单视双眼单视 双眼共同注视的目标同时成像在双眼共同注视的目标同时成像在视网膜黄斑中心凹，通过大脑的融视网膜黄斑中心凹，通过大脑的融像作用形成单一清晰像，称为双眼像作用形成单一清晰像，称为双眼单视单视双眼视功能分级双眼视功能分级同时知觉同时知觉同时知觉同时知觉 双眼能同时见到两个不同画面的图双眼能同时见到两个不同画面的图双眼能同时见到两个不同画面的图双眼能同时见到两个不同画面的图 像像像像 一级视功能一级视功能一级视功能一级视功能融合融合融合融合 双眼能将部份相同部份不同的图像双眼能将部份相同部份不同的图像双眼能将部份相同部份不同的图像双眼能将部份相同部份不同的图像 看成为一个图像看成为一个图像看成为一个图像看成为一个图像 二级视功能二级视功能二级视功能二级视功能立体视觉立体视觉立体视觉立体视觉 双眼能将两个分离的双眼能将两个分离的双眼能将两个分离的双眼能将两个分离的( ( ( (具有视差的具有视差的具有视差的具有视差的） 完全相同的图像综合成一个具有完全相同的图像综合成一个具有完全相同的图像综合成一个具有完全相同的图像综合成一个具有立立立立 体感的图像体感的图像体感的图像体感的图像 三级视功能三级视功能三级视功能三级视功能产生双眼单视基本条件产生双眼单视基本条件双眼视力比较接近双眼视力比较接近双眼正位双眼正位 正常视网膜对应正常视网膜对应正常视网膜对应正常视网膜对应视觉中枢融合功能正常视觉中枢融合功能正常正常的双眼协调运动正常的双眼协调运动 眼外肌功能正常眼外肌功能正常眼外肌功能正常眼外肌功能正常 斜视斜视 (strambismus)基本概念基本概念斜视：斜视：双眼注视物体时，物像不同时落在双眼注视物体时，物像不同时落在 双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视双眼的黄斑中心凹上，即一眼注视 目标时，另一眼偏离目标目标时，另一眼偏离目标隐斜：隐斜：在双眼注视状态被干预下出现的偏斜在双眼注视状态被干预下出现的偏斜 基本概念基本概念复视：复视：复视：复视：将外界的一个物体感觉为两个的现象将外界的一个物体感觉为两个的现象将外界的一个物体感觉为两个的现象将外界的一个物体感觉为两个的现象抑制：抑制：抑制：抑制：发生斜视后，出现复视，为了消除复视的发生斜视后，出现复视，为了消除复视的发生斜视后，出现复视，为了消除复视的发生斜视后，出现复视，为了消除复视的 干扰，大脑自动关闭一眼视觉信息的传导干扰，大脑自动关闭一眼视觉信息的传导干扰，大脑自动关闭一眼视觉信息的传导干扰，大脑自动关闭一眼视觉信息的传导异常视网膜对应：异常视网膜对应：异常视网膜对应：异常视网膜对应：异常双眼视觉，正常对应遭破异常双眼视觉，正常对应遭破异常双眼视觉，正常对应遭破异常双眼视觉，正常对应遭破 坏后失去固有的共同视觉方向坏后失去固有的共同视觉方向坏后失去固有的共同视觉方向坏后失去固有的共同视觉方向 在原非对应成分的视网膜部位在原非对应成分的视网膜部位在原非对应成分的视网膜部位在原非对应成分的视网膜部位 形成新的对应关系形成新的对应关系形成新的对应关系形成新的对应关系斜视的双眼视觉改变斜视的双眼视觉改变正常视网膜对应正常视网膜对应复视（复视（diplopia)抑制（抑制（suppression)异常视网膜对应异常视网膜对应(ARC)偏心注视偏心注视:视网膜中心凹外注视视网膜中心凹外注视视网膜中心凹外注视视网膜中心凹外注视注注视视性性质质斜视检查法斜视检查法病史：家族史、发病年龄、发生的类型、偏斜的类病史：家族史、发病年龄、发生的类型、偏斜的类病史：家族史、发病年龄、发生的类型、偏斜的类病史：家族史、发病年龄、发生的类型、偏斜的类型、注视性质、治疗史型、注视性质、治疗史型、注视性质、治疗史型、注视性质、治疗史望诊：望诊：望诊：望诊：有无内眦赘皮有无内眦赘皮有无内眦赘皮有无内眦赘皮 、代偿头位、代偿头位、代偿头位、代偿头位视力及屈光检查：视力及屈光检查：视力及屈光检查：视力及屈光检查：非常重要非常重要非常重要非常重要遮盖去遮盖试验：定性检查遮盖去遮盖试验：定性检查遮盖去遮盖试验：定性检查遮盖去遮盖试验：定性检查交替遮盖试验交替遮盖试验交替遮盖试验交替遮盖试验眼球运动检查、歪头试验眼球运动检查、歪头试验眼球运动检查、歪头试验眼球运动检查、歪头试验完整的眼科检查完整的眼科检查完整的眼科检查完整的眼科检查斜斜 视视 检检 查查 法法视力及屈光检查：视力及屈光检查： 首诊的儿童散瞳验光首诊的儿童散瞳验光首诊的儿童散瞳验光首诊的儿童散瞳验光 斜视的定量检查斜视的定量检查 角膜映光法，角膜映光法，角膜映光法，角膜映光法， 最简单最简单最简单最简单 和常用和常用和常用和常用斜斜 视视 检检 查查 法法斜斜 视视 检检 查查 法法n n三棱镜法三棱镜法n n同视机检查同视机检查 斜视角，视功能斜视角，视功能斜视角，视功能斜视角，视功能 的检测，麻痹肌的分析的检测，麻痹肌的分析的检测，麻痹肌的分析的检测，麻痹肌的分析n n复视试验复视试验 （红玻璃试验）（红玻璃试验）（红玻璃试验）（红玻璃试验）分析麻痹肌分析麻痹肌分析麻痹肌分析麻痹肌n n歪头试验歪头试验 鉴别上斜肌或对侧上直肌麻痹鉴别上斜肌或对侧上直肌麻痹鉴别上斜肌或对侧上直肌麻痹鉴别上斜肌或对侧上直肌麻痹 共共 同同 性性 斜斜 视视 眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，在器质性病变而发生的眼位偏斜，在向向各不同方向注视或更换注视眼各不同方向注视或更换注视眼时，其时，其偏斜度均相等偏斜度均相等共同性内斜视共同性内斜视(esotropia) 最常见的斜视最常见的斜视, 发病原因不明，但与发病原因不明，但与 调节关系密切调节关系密切 调节性内斜视调节性内斜视 非调节性内斜视非调节性内斜视 部分调节性内斜视部分调节性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性外斜视共同性外斜视（comitant exotropia) 病因：病因：受融合机制控制受融合机制控制受融合机制控制受融合机制控制 融合正常融合正常融合正常融合正常 外隐斜外隐斜外隐斜外隐斜 融合失控融合失控融合失控融合失控 外斜视外斜视外斜视外斜视分类：分类：间歇性、恒定性间歇性、恒定性间歇性、恒定性间歇性、恒定性 临床特点临床特点 发病偏晚，多于发病偏晚，多于发病偏晚，多于发病偏晚，多于5 5岁后发病，间歇性可进展岁后发病，间歇性可进展岁后发病，间歇性可进展岁后发病，间歇性可进展为恒定性，斜视度随年龄增大而增加。为恒定性，斜视度随年龄增大而增加。为恒定性，斜视度随年龄增大而增加。为恒定性，斜视度随年龄增大而增加。共同性外斜视共同性外斜视共同性斜视的治疗共同性斜视的治疗目的目的 恢复双眼单视功能恢复双眼单视功能 获得正常眼位（美容）获得正常眼位（美容） 治治 疗疗 方方 法法 1、矫正屈光不正、矫正屈光不正 原则：内斜伴远视原则：内斜伴远视 全部矫正全部矫正 外斜伴近视外斜伴近视 注意：注意：斜视特别是内斜视的儿斜视特别是内斜视的儿 童验光时一定要用童验光时一定要用1% 阿托品散瞳阿托品散瞳治疗方法治疗方法2、治疗弱视、治疗弱视3、正位视训练、正位视训练4、手术治疗、手术治疗 斜视角已稳定斜视角已稳定 或非手术治或非手术治 疗后仍偏斜疗后仍偏斜 交替性注视患儿交替性注视患儿 内斜内斜:内直肌后退内直肌后退,外直肌缩短外直肌缩短 外斜外斜:外直肌后退外直肌后退,内直肌缩短内直肌缩短 非共同性斜视非共同性斜视主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的是由于支配眼肌运动的神经核、神神经核、神经或眼外肌本身器质性病变经或眼外肌本身器质性病变所引起所引起 病病 因因先天性：先天性：由于先天性发育异常、由于先天性发育异常、 产伤、产伤、 眼外肌缺如等眼外肌缺如等后天性：后天性：急性发病急性发病 复视复视 外伤：颅底骨折外伤：颅底骨折炎症：脑膜炎、脑炎炎症：脑膜炎、脑炎 血管病：高血压血管病：高血压 脑血管意外脑血管意外肿瘤：鼻咽癌肿瘤：鼻咽癌代谢性疾病：糖尿病代谢性疾病：糖尿病 肌源性疾病：重症肌无力肌源性疾病：重症肌无力 甲亢甲亢 眼肌炎眼肌炎其它其它 嵌顿嵌顿 术后术后 临床表现临床表现 运动受限运动受限 第二斜视角大于第一斜视角第二斜视角大于第一斜视角 不同方向注视时斜视角不等不同方向注视时斜视角不等 复视和眩晕复视和眩晕 代偿头位代偿头位：消除复视：消除复视 提高视力提高视力麻痹性斜视麻痹性斜视(右眼外直肌麻痹右眼外直肌麻痹)，第二斜视角，第二斜视角第一斜视角第一斜视角麻痹性斜视麻痹性斜视(右内直肌麻痹右内直肌麻痹)，右眼内转运动受限，右眼内转运动受限麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性 共同性发病 骤然 逐渐进展眼球运动 向麻痹肌运动方向受限 无受限斜视角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等复视 有 无代偿头位 有 无 治治 疗疗 病因治疗病因治疗 药物治疗药物治疗 肌注肌注VitaminB1 、VitaminB12 、ATP糖皮质激素和抗生素糖皮质激素和抗生素肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素A 神经毒素神经毒素 部份替代部份替代 光学疗法光学疗法 手术治疗手术治疗 去除病因后，斜视度稳定去除病因后，斜视度稳定 弱视弱视(amblyopia)(amblyopia) 在在视觉发育关键期间视觉发育关键期间，由于各种原因造成视觉细胞的，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视力低于同龄正有效刺激不足，从而造成单眼或双眼视力低于同龄正常儿童。一般眼科检查无阳性体征和器质性病变，睫常儿童。一般眼科检查无阳性体征和器质性病变，睫状肌麻痹检影后矫正视力状肌麻痹检影后矫正视力0.8。 病病 因因 及及 分分 类类 斜视性弱视斜视性弱视 双眼相互作用异常，中枢抑制 屈光参差性弱视屈光参差性弱视 双眼相互作用异常，中枢抑制 屈光不正性弱视屈光不正性弱视 视觉剥夺 形觉剥夺性和遮盖性弱视形觉剥夺性和遮盖性弱视 单眼：视觉剥夺和双眼相互作用异常，中枢抑制 双眼：视觉剥夺临床表现临床表现视力减退视力减退 轻轻 0.6-0.8 0.6-0.8 中中 0.2-0.50.2-0.5 重重 0.10.1拥挤现象拥挤现象 E E E E EE E E E E 弱弱 视视 的的 治治 疗疗原则：原则：抓紧时机，尽早治疗抓紧时机，尽早治疗 人类视觉系统的发育人类视觉系统的发育 视觉发育敏感期开始于视觉发育敏感期开始于2岁前，岁前，2岁达到高峰岁达到高峰 4岁开始大幅度下降，岁开始大幅度下降，9岁停止发育岁停止发育方法：方法：验光配镜，原发病的处理验光配镜，原发病的处理 遮盖治疗：遮盖治疗：消除优势眼对弱视眼的抑制消除优势眼对弱视眼的抑制 视觉刺激（弱视治疗仪）视觉刺激（弱视治疗仪）, 药物药物 三个月复诊三个月复诊 弱弱 视视 的的 治治 疗疗 斜视性弱视：斜视性弱视：遮盖好眼，但注意避免好眼医源遮盖好眼，但注意避免好眼医源 性形觉剥夺性弱视，眼镜可以矫正性形觉剥夺性弱视，眼镜可以矫正 与调节有关的内斜或外斜视与调节有关的内斜或外斜视 屈光不正性弱视：屈光不正性弱视：佩戴眼镜，佩戴眼镜，48周后仍有周后仍有 弱视者可行遮盖治疗弱视者可行遮盖治疗 屈光参差性弱视屈光参差性弱视:遮盖治疗，高度数眼低矫，遮盖治疗，高度数眼低矫， 手术手术 矫正屈光参差矫正屈光参差遮盖治疗遮盖治疗 本节课重点内容本节课重点内容斜视的一些基本概念斜视的一些基本概念共同性与麻痹性斜视的鉴别共同性与麻痹性斜视的鉴别弱视的定义、分类和治疗弱视的定义、分类和治疗