全程管理新理念全程管理新理念复发转移性乳腺癌最佳一线治疗策略复发转移性乳腺癌最佳一线治疗策略王晓稼王晓稼浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院我国乳腺癌发病率死亡率呈上升态势我国乳腺癌发病率死亡率呈上升态势发生率（每发生率（每1010万人）万人）增加增加24.6%24.6%增加增加74.4%74.4%2000200520002005年间，年间，女性乳腺癌发病率的明显上升女性乳腺癌发病率的明显上升使得使得发病人数迅猛增长发病人数迅猛增长。与与1990199019921992年比较，年比较，20052005年死亡人数年死亡人数增幅最大增幅最大的为的为女性乳腺癌女性乳腺癌。杨玲等杨玲等. 中国卫生统计中国卫生统计 2005; 22(4): 218-221. *李连弟等李连弟等. 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 1996; 18(6): 403-407晚期乳腺癌仍然很难治愈晚期乳腺癌仍然很难治愈尽管早期乳腺癌已经成为可根治性疾病，但仍有尽管早期乳腺癌已经成为可根治性疾病，但仍有 20-30% 20-30% 患者成为晚期乳腺癌患者成为晚期乳腺癌晚期乳腺癌仍是晚期乳腺癌仍是很难很难治愈的治愈的A Snchez-Muoz, et al. Anticancer Ther. 2008; 8(12): 19071912 .WHOWHO（世界卫生组织）：癌症属于慢性疾病（世界卫生组织）：癌症属于慢性疾病慢性病慢性病指指病程长且通常情况下发展缓慢的疾病病程长且通常情况下发展缓慢的疾病癌症的发生是一个漫长的过程，晚期病例经积极治疗是可控制发展的癌症的发生是一个漫长的过程，晚期病例经积极治疗是可控制发展的20062006年年WHOWHO正式将肿瘤列入慢性病的范畴正式将肿瘤列入慢性病的范畴1. http:/www.who.int/topics/chronic_diseases/zh/2. 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志. 2007;16(4):268.晚期乳腺癌作为慢性病的治疗目的晚期乳腺癌作为慢性病的治疗目的1. http:/www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/zh/index2.html 2. 中华医学杂志中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.WHOWHO：慢性病的：慢性病的后果后果1 1复发转移性乳腺癌化学治疗目的复发转移性乳腺癌化学治疗目的2 2对患者的生活质量有严重的不利影响对患者的生活质量有严重的不利影响造成过早死亡造成过早死亡对对家家庭庭、社社区区和和整整个个社社会会产产生生巨巨大大的的负面、并且被低估的经济影响负面、并且被低估的经济影响缓解患者症状缓解患者症状提高生活质量提高生活质量延长患者生存期延长患者生存期如何延长晚期乳腺癌如何延长晚期乳腺癌患者的生存期？患者的生存期？将乳腺癌作为将乳腺癌作为“慢性病慢性病”进行长期治疗和管理进行长期治疗和管理延长晚期乳腺癌生存，改善生活质量的关键在于延长晚期乳腺癌生存，改善生活质量的关键在于提高一线治疗有效率，尽量延缓一线进展时间提高一线治疗有效率，尽量延缓一线进展时间荟萃分析：荟萃分析：延长延长一线化疗一线化疗时间时间可以可以延长晚期乳腺癌延长晚期乳腺癌患患者生存期者生存期OSOSOSOS（总生存期）（总生存期）（总生存期）（总生存期）HR 0.91HR 0.91，p=0.046p=0.046PFSPFSPFSPFS（无进展生存期）（无进展生存期）（无进展生存期）（无进展生存期）HR 0.64HR 0.64，p0.001p0.001Gennari A, et al. J Clin Oncol 2011; 29 (16) :2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为期治疗组治疗周期为3-83-8个周期，长期治疗组为个周期，长期治疗组为12-1812-18周期或至疾病进展。周期或至疾病进展。指南均推荐指南均推荐晚期乳腺癌应持续化疗至疾病进展晚期乳腺癌应持续化疗至疾病进展晚期乳腺癌标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药晚期乳腺癌标准的药物治疗为应用一个治疗方案直至疾病进展换药2011201120112011年年年年 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 3 3 3 32012201220122012年年年年 晚期乳腺癌国际共识指南晚期乳腺癌国际共识指南晚期乳腺癌国际共识指南晚期乳腺癌国际共识指南2 2 2 2一般来说一个化疗方案应持续给药直至疾病进展或毒性不能耐受一般来说一个化疗方案应持续给药直至疾病进展或毒性不能耐受2012201220122012年年年年 NCCNNCCNNCCNNCCN指南指南指南指南1 1 1 1晚期乳腺癌标准的临床治疗为一线化疗直至疾病进展晚期乳腺癌标准的临床治疗为一线化疗直至疾病进展1. NCCN1. NCCN乳腺癌指南乳腺癌指南.Ver 1 2012.Ver 1 2012；2.Cardoso F, et al. The Breast 2012; 21(3): 242-2522.Cardoso F, et al. The Breast 2012; 21(3): 242-252；3.3.中国癌症杂志中国癌症杂志 2011; 21(5): 367-417 2011; 21(5): 367-417临床上患者临床上患者常因副反应而无法坚持长期化疗常因副反应而无法坚持长期化疗临床研究中往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。临床研究中往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。而临床而临床实际治疗中往往会出现在实际治疗中往往会出现在疾病没有进展时，患者因为不能耐疾病没有进展时，患者因为不能耐受联合化疗药物副反应而提前中断化疗受联合化疗药物副反应而提前中断化疗我们需要另一种策略：我们需要另一种策略：一线联合化疗进行诱导治疗，后续单药一线联合化疗进行诱导治疗，后续单药“维持治疗维持治疗”中华医学杂志 2011; 91(2): 73-75.中国专家率先提出中国专家率先提出晚期乳腺癌全程管理理念晚期乳腺癌全程管理理念慢性病慢性病1,2,31,2,3维持治疗维持治疗4,54,5全程管理全程管理1.WHO: http:/www.who.int/topics/chronic_diseases/zh/ 2.中中华放射放射肿瘤学瘤学杂志志. 2007;16(4):268.3. 2011 CTRC- AACR San Antonio Breast Cancer Symposium. Cancer Res 2011; 71(24Suppl.): 1s-653s.ES1-3.4. 中国抗癌中国抗癌协会乳腺癌会乳腺癌专业委委员会会. 中中华医学医学杂志志 2011; 91(2): 73-75. 5. A Snchez-Muoz, et al. 2008; 8(12): 19071912.20062006200820082012全程管理治疗模式全程管理治疗模式“细水长流、延年益寿细水长流、延年益寿”对于适合化疗的患者，晚期乳腺癌一线化疗治疗有效后，采取对于适合化疗的患者，晚期乳腺癌一线化疗治疗有效后，采取有效维持治疗，延缓复发，取代原有有效维持治疗，延缓复发，取代原有“停止化疗，停止化疗， 等待复发等待复发”治疗模式治疗模式乳腺癌研究进展通讯乳腺癌研究进展通讯 3(3): 69-723(3): 69-72晚期乳腺癌晚期乳腺癌诊断诊断缓解或稳定缓解或稳定PDPD一线治疗一线治疗 维持治疗维持治疗延缓进展延缓进展2-32-3线治疗线治疗诊断诊断缓解或稳定缓解或稳定PDPD一线治疗一线治疗 停止治疗停止治疗等待进展等待进展2-3线治治疗晚期乳腺癌晚期乳腺癌“全程管理全程管理”治疗理念示意图治疗理念示意图既往治疗模式既往治疗模式MBCMBC全程管理治疗模式全程管理治疗模式+2-3线治治疗晚期乳腺癌全程管理要点晚期乳腺癌全程管理要点 树立树立“一线一线+ +维持维持”理念理念把晚期乳腺癌当作把晚期乳腺癌当作“慢性病慢性病”对待对待；在治疗；在治疗MBCMBC时，不仅应考虑到时，不仅应考虑到一线治疗方案，还应该考虑到一线治疗有效后的维持治疗一线治疗方案，还应该考虑到一线治疗有效后的维持治疗维持治疗理念是一个新生事物，医生和患者同时树立维持治疗理念是一个新生事物，医生和患者同时树立“一线一线+ +维持维持”的理念，逐步改变解救治疗只需要的理念，逐步改变解救治疗只需要4 46 6疗程就足够的传统观念疗程就足够的传统观念维持治疗过程中常常需要权衡维持治疗过程中常常需要权衡“疗效疗效”与与“耐受性耐受性”的平衡，一面的平衡，一面是肿瘤控制满意，另一面是患者抱怨副作用是肿瘤控制满意，另一面是患者抱怨副作用 选择适合选择适合“一线一线+ +维持维持”的方案的方案晚期乳腺癌晚期乳腺癌解救治疗应选择解救治疗应选择“一线一线+ +维持维持”的方案的方案“两联两联”化疗方案设计时应考虑化疗方案设计时应考虑是否适合是否适合“维持治疗维持治疗”患者意愿、临床特征、肿瘤分子分型和既往治疗等患者意愿、临床特征、肿瘤分子分型和既往治疗等维持阶段药物具备的特征维持阶段药物具备的特征单药有效单药有效毒性低，耐受性好毒性低，耐受性好经济以及给药方便经济以及给药方便晚期乳腺癌全程管理要点晚期乳腺癌全程管理要点强调依从性：专病专治、全程管理强调依从性：专病专治、全程管理定期专家随诊、评估疗效与毒性定期专家随诊、评估疗效与毒性鼓励患者、坚定维持、确保疗效鼓励患者、坚定维持、确保疗效重视出院健康教育、指导不良反应预防与治疗重视出院健康教育、指导不良反应预防与治疗根据毒性报告及时调整药物剂量或方案。根据毒性报告及时调整药物剂量或方案。定期评估患者疗效和依从性定期评估患者疗效和依从性晚期乳腺癌全程管理要点晚期乳腺癌全程管理要点健康管理团队和慢病管理（续）健康管理团队和慢病管理（续）化疗在晚期乳腺癌治疗中占有非常重要的地位化疗在晚期乳腺癌治疗中占有非常重要的地位1.中华医学杂志2011;91(2):73-75.2.梁后杰等.中华乳腺病杂志（电子版）2007年8月;1(4).激素受体阳性、疾病发展激素受体阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移的患者状的内脏转移的患者HER-2HER-2阳性阳性激素受体阳性但伴激素受体阳性但伴有症状的内脏转移有症状的内脏转移激素受体阴性激素受体阴性激素受体阳性但对激素受体阳性但对内分泌治疗无效内分泌治疗无效2012年NCCN乳腺癌临床实践指南化疗：标准的临床化疗为持续一线化疗方案直至疾病进展化疗：标准的临床化疗为持续一线化疗方案直至疾病进展抗抗Her2Her2治疗：治疗：曲妥珠单抗曲妥珠单抗联合治疗有效患者不能耐受化疗联合治疗有效患者不能耐受化疗时，可以考虑继续使用靶向时，可以考虑继续使用靶向HER2HER2治疗作为维持治疗治疗作为维持治疗内分泌治疗：通常用至疾病进展或毒性不可耐受内分泌治疗：通常用至疾病进展或毒性不可耐受2012年年NCCN指南指南有关转移性乳腺癌治疗的说明有关转移性乳腺癌治疗的说明全程管理理念下全程管理理念下MBC一线化疗方案的思考一线化疗方案的思考蒽环紫杉类在蒽环紫杉类在( (新新) )辅助治疗中广泛应用辅助治疗中广泛应用使使希罗达希罗达在在晚期乳腺癌一线晚期乳腺癌一线治疗中比例明显提高治疗中比例明显提高蒽环类在蒽环类在晚期乳腺癌晚期乳腺癌一线选择中明显下降，一线选择中明显下降，从从4141到到2121；紫杉类保持在紫杉类保持在50%50%希罗达希罗达在在晚期乳腺癌晚期乳腺癌中中一线一线治疗比例明显提高，治疗比例明显提高，从从3 3到到2020 长春瑞滨比例下降，从长春瑞滨比例下降，从 15%15%到到10%10%；吉西他滨一直保持在吉西他滨一直保持在 2.5% 2.5%S. Verma, et al. ESMO 2010 Abst 282. Annals of Oncology 2010; 21 (Suppl 8): viii98.60%50%40%30%20%10%0%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%MATQ4-Q2MATQ4-Q3MATQ4-Q4MATQ4-Q5MATQ4-Q6MATQ4-Q7MATQ4-Q8MATQ4-Q9MATQ4-Q2MATQ4-Q3MATQ4-Q4MATQ4-Q5MATQ4-Q6MATQ4-Q7MATQ4-Q8MATQ4-Q95EU5EU（西班牙，意大利，德国，英国，法国）（西班牙，意大利，德国，英国，法国）蒽环类蒽环类紫衫类紫衫类蒽环类蒽环类紫衫类紫衫类卡培他滨卡培他滨晚期乳腺癌晚期乳腺癌晚期乳腺癌晚期乳腺癌5EU5EU（西班牙，意大利，德国，英国，法国）（西班牙，意大利，德国，英国，法国）早期乳腺癌早期乳腺癌早期乳腺癌早期乳腺癌心脏毒性是蒽环类药物的心脏毒性是蒽环类药物的最主要副作用最主要副作用蒽环类药物导致的心脏毒性蒽环类药物导致的心脏毒性往往呈往往呈进展性与不可逆性进展性与不可逆性第第1 1次使用次使用蒽环类药物就可能蒽环类药物就可能对心脏造成损伤对心脏造成损伤蒽环类在早期辅助广泛应用蒽环类在早期辅助广泛应用心脏毒性限制了其在晚期乳腺癌中的应用心脏毒性限制了其在晚期乳腺癌中的应用1. 第三届NCCN亚洲学术会议乳腺癌专题访问. 肿瘤时讯 2010; 7(7): 4 2. 蒽环类药物心脏毒性防治指南 2012业内专家对蒽业内专家对蒽环类药物心脏环类药物心脏毒性的担忧毒性的担忧4.2 4.2 6.16.1TTPTTP（至肿瘤进展时间）（至肿瘤进展时间）（至肿瘤进展时间）（至肿瘤进展时间） XTT11.511.514.514.5OSOS（总生存期）（总生存期）（总生存期）（总生存期）XTXT（卡培他滨（卡培他滨+ +多西他赛）组的多西他赛）组的OSOS和和TTPTTP均显著优于均显著优于T T（多西他赛）单药组（多西他赛）单药组评估概率评估概率时间（月）时间（月）XT组T单药HR0.652Log-rank, p0.0001mTTP6.1月4.2月XT组T单药HR0.775Log-rank, p0.0126mOS14.5月11.5月既往蒽环治疗史的晚期乳腺癌既往蒽环治疗史的晚期乳腺癌XTXT方案较方案较T T单药生存获益明显单药生存获益明显OShaughnessy J, et al. J Clin Oncol 2002;20: 28122823随机随机T（n=256）：多西他赛: 100mg/m2 , d1, q3wXT（n=255）：希罗达 1,250mg/m2，bid, d114, q3w 多西他赛: 75mg/m2, d1, q3w国际多中心国际多中心随机对照随机对照期临床期临床既往蒽环治疗史的晚期乳腺癌患者，n=511治疗至少6周，如未进展则继续治疗至进展或毒性不耐受主要终点：TTP次要终点：ORR*，OSXTT*ORR：总缓解率一线化疗一线化疗希罗达希罗达可替代蒽环类与紫杉类联用可替代蒽环类与紫杉类联用XTXTETETP P值值TTP11月10.6月NSOS35.7月37.6月NS心脏不良事件发生率未报道9%未提及处理毒性反应住院率5%13%0.021XPXPEPEPP P值值PFS（无进展生存期）12.3月11.8月NSRR（缓解率）41.5%41.0%未提及因心脏不良事件终止治疗未报道2例未提及中性粒细胞减少发热1例5例未提及1. D. Mavroudis, et al. Annals of Oncology 2010; 21: 4854.2. Lck H, et al. 2006 ASCO Annual Meeting, Journal of Clinical Oncology 2006; 24(18S): 517 前瞻性，多中心，随机对照前瞻性，多中心，随机对照期临床（期临床（n=272）1前瞻性，多中心，随机对照前瞻性，多中心，随机对照期临床（期临床（n=340） 2XT（卡培他滨（卡培他滨+多西他赛）多西他赛）n=136X 950mg/m2 bid, d114, q3wT 75mg/m2, d1, q3wET（表柔比星（表柔比星+多西他赛）多西他赛）n=136E 75 mg/m2, d1, q3wT 75mg/m2, d1,q3wXP（卡培他滨（卡培他滨+紫杉醇）紫杉醇）n=170X 1000mg/m2 bid, d114, q3wP 175mg/m2, d1, q3wEP（表柔比星（表柔比星+紫杉醇）紫杉醇）n=170E 60 mg/m2, d1, q3wP 175mg/m2, d1,q3w治疗6周期主要终点：PFS；次要终点：OS，安全性未进展或无严重毒性患者治疗6周期，缓解患者可继续治疗主要终点：TTP；次要终点：OS，RR，反应时间，安全性希罗达希罗达替代蒽环类与紫杉类联用生存时间相似替代蒽环类与紫杉类联用生存时间相似心脏不良事件发生率更低心脏不良事件发生率更低Trial试验组 对照组ORR (%)中位 PFS （月)中位 OS （月)Stockler et al. 2007X int (n=107)CMF22.06.024.0 X cont (n=107)20.06.022.0Robert et al. 2009XA (n=409)X (n=206)23.66.221.2Kaufmann et al. 2009X (n=165)26.07.2*19.0*TTP; X = capecitabine; A = bevacizumab卡培他滨单药：卡培他滨单药： 一线一线MBCMBC疗效疗效希罗达希罗达单药疾病控制率显著高于单药疾病控制率显著高于长春瑞滨，长春瑞滨，PLDPLD及吉西他滨及吉西他滨1009080706050403020100患者比例（%）卡培他滨（n=1174）长春瑞滨（n=366）吉西他滨（n=86）PLD（n=150）疾病控制率平均疾病控制率四种化疗药物的对于晚期乳腺癌的疾病控制率明显不同四种化疗药物的对于晚期乳腺癌的疾病控制率明显不同 (p=0031) (p=0031)，疾病控制，疾病控制率最高的是卡培他滨单药，之后依次为长春瑞滨，率最高的是卡培他滨单药，之后依次为长春瑞滨，PLDPLD，最低为吉西他滨，最低为吉西他滨Linda J M. Lancet Oncol 2011; 12: 10531061.系统性回顾，比较晚期乳腺癌单药化的疗效和安全性。分析共纳入22个研究，分别是X单药10个，N单药9个，G单药3个，PLD单药1个MBC适合化疗患者适合化疗患者选择选择Xbased的的一线方案一线方案X维持方案维持方案MBCMBC全程管理合理的一线化疗方案全程管理合理的一线化疗方案全程管理理念下全程管理理念下ER/EP+MBC治疗方案的思考治疗方案的思考20122012年年NCCNNCCN乳腺癌临床实践指南乳腺癌临床实践指南ER/PR阳性患者治疗阳性患者治疗（2012 年年NCCN指南）指南）尽管其价值未被对照研究证实，但尽管其价值未被对照研究证实，但HRHR阳性患者在化疗后阳性患者在化疗后维维持内分泌治疗持内分泌治疗是一种合理选择是一种合理选择Cardoso F, et al. Ann Oncol. 2011 Sep;22 Suppl 6:vi25-30.（20112011年年ESMOESMO指南）指南）ER/PRER/PR阳性患者的维持治疗阳性患者的维持治疗思考思考 ER/EP+适合化疗患者如果首选卡培他滨联适合化疗患者如果首选卡培他滨联合化疗后，合化疗后，后续维持治疗如何选择？后续维持治疗如何选择？一项回顾性单中心评估转移性乳腺癌卡培他滨联合化疗后一项回顾性单中心评估转移性乳腺癌卡培他滨联合化疗后不同维持治疗方案有效性和安全性的临床研究不同维持治疗方案有效性和安全性的临床研究王晓稼王晓稼 浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院2012-09-182012-09-18研究设计和目的研究设计和目的转移性乳腺癌转移性乳腺癌N=80N=80卡培他滨卡培他滨联合化疗联合化疗卡培他滨单药维持卡培他滨单药维持内分泌（内分泌（n=19n=19）内分泌治疗维持内分泌治疗维持n=28n=28观观 察察n=33n=33主要终点主要终点-PFS-PFS次要终点次要终点- -最佳肿瘤最佳肿瘤- -评价评价- -不良事件不良事件中心：浙江省肿瘤医院中心：浙江省肿瘤医院时间：时间：20092009年年1 1月至月至20122012年年4 4月月入组条件入组条件转移性乳腺癌转移性乳腺癌HER-2(-) HER-2(-) HR HR 阳性（见患者特征）阳性（见患者特征）接受卡培他滨联合方案作为一、二线治疗接受卡培他滨联合方案作为一、二线治疗N=80患者患者HRHR基线特征基线特征参参 数数 希罗达联合化疗希罗达联合化疗后后单药维持单药维持(N=19)(N=19)希罗达联合化疗希罗达联合化疗后内分泌后内分泌治疗维持治疗维持(N=28)(N=28)希罗达联合治疗希罗达联合治疗后后观察观察(N=33)(N=33)总和总和(N=80)(N=80)ER, n (%)ER, n (%) (-) (-) 3 (15.8) 3 (15.8) 6 (21.4) 6 (21.4) 1 ( 3.0) 1 ( 3.0) 10 (12.5) 10 (12.5) (+-) (+-) 1 ( 5.3) 1 ( 5.3)0 00 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3) (+) (+) 5 (26.3) 5 (26.3) 8 (28.6) 8 (28.6) 18 (54.5) 18 (54.5) 31 (38.8) 31 (38.8) (+) (+) 1 ( 5.3) 1 ( 5.3)0 00 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3) (+) (+) 4 (21.1) 4 (21.1) 5 (17.9) 5 (17.9) 3 ( 9.1) 3 ( 9.1) 12 (15.0) 12 (15.0) (+) (+) 4 (21.1) 4 (21.1) 9 (32.1) 9 (32.1) 9 (27.3) 9 (27.3) 22 (27.5) 22 (27.5) 不详不详 1 ( 5.3) 1 ( 5.3)0 0 2 ( 6.1) 2 ( 6.1) 3 ( 3.8) 3 ( 3.8)PR, n (%)PR, n (%) (-) (-) 2 (10.5) 2 (10.5) 5 (17.9) 5 (17.9) 7 (21.2) 7 (21.2) 14 (17.5) 14 (17.5) (+-) (+-) 1 ( 5.3) 1 ( 5.3)0 00 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3) (+) (+) 6 (31.6) 6 (31.6) 12 (42.9) 12 (42.9) 13 (39.4) 13 (39.4) 31 (38.8) 31 (38.8) (+) (+)0 00 0 2 ( 6.1) 2 ( 6.1) 2 ( 2.5) 2 ( 2.5) (+) (+) 7 (36.8) 7 (36.8) 5 (17.9) 5 (17.9) 4 (12.1) 4 (12.1) 16 (20.0) 16 (20.0) (+) (+)0 0 1 ( 3.6) 1 ( 3.6)0 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3) (+)(-) (+)(-) 1 ( 5.3) 1 ( 5.3)0 00 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3) (+) (+) 1 ( 5.3) 1 ( 5.3) 5 (17.9) 5 (17.9) 5 (15.2) 5 (15.2) 11 (13.8) 11 (13.8) 不详不详 1 ( 5.3) 1 ( 5.3)0 0 2 ( 6.1) 2 ( 6.1) 3 ( 3.8) 3 ( 3.8)PFS卡培他滨维持组卡培他滨维持组参数参数希罗达联合化疗希罗达联合化疗后后单药维持单药维持希罗达联合化疗希罗达联合化疗后后内分泌治疗维持内分泌治疗维持希罗达联合治疗希罗达联合治疗后后观察观察总和总和PFSPFS中位数中位数 22.0 22.0 12.0 12.0 5.0 5.0 10.0 10.0一年生存率一年生存率 0.7867 0.7867 0.4645 0.4645 0.1038 0.1038 0.4086 0.4086内分泌维持组内分泌维持组总人群总人群观察组观察组最佳疗效最佳疗效最好疗效最好疗效希罗达联合化疗希罗达联合化疗后单药维持后单药维持(N=19)(N=19)n(%)n(%)希罗达联合化疗希罗达联合化疗后内分泌后内分泌治疗维持治疗维持(N=28)(N=28)n(%)n(%)希罗达联合希罗达联合化疗后化疗后观察观察(N=33)(N=33)n(%)n(%)总和总和(N=80)(N=80)n(%)n(%)CRCR0 0 3 (10.7) 3 (10.7) 3 ( 9.1) 3 ( 9.1) 6 ( 7.5) 6 ( 7.5)PRPR 9 (47.4) 9 (47.4) 8 (28.6) 8 (28.6) 5 (15.2) 5 (15.2)22 (27.5)22 (27.5)CR+PRCR+PR 9 (47.4) 9 (47.4)11 (39.3)11 (39.3) 8 (24.2) 8 (24.2)28 (35.0)28 (35.0)SDSD 8 (42.1) 8 (42.1)15 (53.6)15 (53.6)15 (45.5)15 (45.5)38 (47.5)38 (47.5)PDPD0 00 0 5 (15.2) 5 (15.2) 5 ( 6.3) 5 ( 6.3)UnknownUnknown 2 (10.5) 2 (10.5) 2 ( 7.1) 2 ( 7.1) 5 (15.2) 5 (15.2) 9 (11.3) 9 (11.3)临床实践中，解救治疗后能否进入单药维持，疗效是一个决定的因素，经过临床实践中，解救治疗后能否进入单药维持，疗效是一个决定的因素，经过46个疗个疗程肿瘤控制不满意的患者更适合希罗达维持（程肿瘤控制不满意的患者更适合希罗达维持（SD或或PR），而达到有效控制的患者可），而达到有效控制的患者可以转入常规内分泌治疗，甚至观察。以转入常规内分泌治疗，甚至观察。维持治疗不良事件维持治疗不良事件不良事件不良事件希罗达联合化疗后希罗达联合化疗后单单药维持药维持(N=19)(N=19)，n(%)n(%)希罗达联合化疗希罗达联合化疗后后内分泌治疗维持内分泌治疗维持(N=28)(N=28)，n(%)n(%)希罗达联合治疗希罗达联合治疗后观察后观察(N=33)(N=33)，n(%)n(%)总人群总人群(N=80)(N=80)，n(%)n(%)骨髓抑制骨髓抑制 2 (10.5) 2 (10.5) 2 ( 7.1) 2 ( 7.1) 1 ( 3.0) 1 ( 3.0) 5 ( 6.3) 5 ( 6.3)HFSHFS0 0 3 (10.7) 3 (10.7)0 0 3 ( 3.8) 3 ( 3.8)肺部感染肺部感染 1 ( 5.3) 1 ( 5.3) 1 ( 3.6) 1 ( 3.6)0 0 2 ( 2.5) 2 ( 2.5)感染感染0 0 1 ( 3.6) 1 ( 3.6) 1 ( 3.0) 1 ( 3.0) 2 ( 2.5) 2 ( 2.5)PLTPLT减少减少0 00 0 1 ( 3.0) 1 ( 3.0) 1 ( 1.3) 1 ( 1.3)肝功能异常肝功能异常0 0 1 ( 3.6) 1 ( 3.6)0 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3)间质性肺炎间质性肺炎0 0 1 ( 3.6) 1 ( 3.6)0 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3)口腔溃疡口腔溃疡0 0 1 ( 3.6) 1 ( 3.6)0 0 1 ( 1.3) 1 ( 1.3)同样，临床实践中，解救治疗后能否进入单药维持，除了疗效外，毒性也是需同样，临床实践中，解救治疗后能否进入单药维持，除了疗效外，毒性也是需要考虑的因素，毒性低的患者更适合希罗达维持，而毒性大的患者只能选择内要考虑的因素，毒性低的患者更适合希罗达维持，而毒性大的患者只能选择内分泌治疗或者观察。分泌治疗或者观察。思考思考 lER/EP+一线诱导化疗有效患者后续治疗如何选择？一线诱导化疗有效患者后续治疗如何选择？解救治疗达到解救治疗达到CRCR患者患者-建议仍常规选择激素治疗建议仍常规选择激素治疗PR/SDPR/SD患者患者-先选择先选择XelodaXeloda单药维持可以获得更好的疾病单药维持可以获得更好的疾病控制控制。个体化治疗的体现个体化治疗的体现一项前瞻性多中心一项前瞻性多中心评价评价HRHR阳性、阳性、HER2HER2阴性转移性乳腺癌选择卡培他滨联合阴性转移性乳腺癌选择卡培他滨联合化疗后非进展患者，序贯卡培他滨单药或内分泌治疗的疗效化疗后非进展患者，序贯卡培他滨单药或内分泌治疗的疗效的研究的研究 方案编号：方案编号：ZJCH15003ZJCH15003PIPI： 王晓稼王晓稼 中心：中心：1515计划入组：计划入组： 8080例例计划入组时间：计划入组时间：20122012年年7 7月月计划第一次中期分析时间：计划第一次中期分析时间：20132013年年6 6月月 全程管理理念下全程管理理念下Her2+MBCHer2+MBC治疗方案的思考治疗方案的思考l曲妥珠单抗曲妥珠单抗联合治疗有效患者不能耐受化疗时，可以考联合治疗有效患者不能耐受化疗时，可以考虑继续使用靶向虑继续使用靶向HER2HER2治疗作为维持治疗治疗作为维持治疗lHER2HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗出现疾病进展后，阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗出现疾病进展后，可保留曲妥珠单抗继续使用，并换用其他联合化疗方案可保留曲妥珠单抗继续使用，并换用其他联合化疗方案中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志. 2012.HER2阳性患者治疗阳性患者治疗总总结结晚期乳腺癌治疗要建立晚期乳腺癌治疗要建立“慢性病慢性病”和和“维持治疗维持治疗”理念，中理念，中国专家在此基础上率先提出了国专家在此基础上率先提出了“晚期乳腺癌全程管理晚期乳腺癌全程管理”治疗治疗新理念新理念晚期乳腺癌晚期乳腺癌“全程管理理念全程管理理念”的核心在于的核心在于树立树立“一线一线+ +维持维持”的理念的理念选用选用高效、低毒、方便的维持药物高效、低毒、方便的维持药物, ,提高患者提高患者依从性，依从性，重视治疗过程的细节管理，关注耐受性、兼顾疗效重视治疗过程的细节管理，关注耐受性、兼顾疗效争取争取连续性维持治疗，延长连续性维持治疗，延长PFSPFS