异常(ychng)子宫出血第一页，共三十二页。STEP01STEP02STEP03STEP04定义定义(dngy)(dngy)正正常常和和异异常常子子宫宫出出 血血 相相 关关 术术 语语(shy)(shy)、 病病因新分类系统因新分类系统AUB病病 因因 诊诊 断断(zhndun)流程流程AUB 9类类病病因因的的临临床床表表现现、诊诊断断与处理与处理目录CONTENTS第二页，共三十二页。01定义(dngy)第三页，共三十二页。异常(ychng)子宫出血（AUB）与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。注意：该定义所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括(boku)青春发育前和绝经后出血。第四页，共三十二页。02正常和异常子宫出血相关(xinggun)术语、病因新分类系统第五页，共三十二页。周期周期(zhuq)(zhuq)的规的规律性律性经期经期(jngq)(jngq)出出血量血量周期周期(zhuq)(zhuq)的的频率频率经期长度经期长度u1.正常子宫出血和推荐的正常子宫出血和推荐的AUB术语术语 正常子宫出血即月经，规范的月经指标正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括至少包括4 4个要素：个要素：（1 1）（2 2）（3 3）（4 4） 我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。第六页，共三十二页。正正常常( (z zh h n ng gc ch h n ng g) )子子宫宫出出血血（月月经经）与与AUB术术语语的的范范围围月经的临床月经的临床评价指标评价指标术语术语范围范围周期频率周期频率月经频发月经频发21d21d月经稀发月经稀发35d35d周期规律性周期规律性（近（近1 1年的周年的周期之间的变期之间的变化）化）规律月经规律月经7d7d不规律月经不规律月经 7d7d闭经闭经 6 6个月无月个月无月经经经期长度经期长度经期延长经期延长7d7d经期过短经期过短3d3d经期出血量经期出血量月经过多月经过多80ml80ml月经过少月经过少5ml5ml第七页，共三十二页。废除(fich)保留(boli) 废废用用“功功血血”一一词词，原原因因是是不不同同地地区区的的定定义义和和所所用用诊诊断断检检查查的的资资源源不不同同，因因此此内内涵涵不不一一致致。废废用用子子宫宫出出血血、月月经经过过多等定义模糊用语。多等定义模糊用语。废除(fich)（1 1）经间期出血（）经间期出血（IMBIMB）；）；（2 2）不规则子宫出血；）不规则子宫出血；（3 3）突破性出血（）突破性出血（BTB)BTB)： 出出血血较较多多者者为为出出血血，量量少少者者为为点点滴滴出血。出血。保留u2.废用和保留的术语废用和保留的术语第八页，共三十二页。慢性(mn xng)AUB急性(jxng)AUB 指指近近6 6个个月月内内至至少少出出现现3 3次次AUBAUB，医医师师认认为为不不需需要要紧紧急急临临床床处处理理，但但需需进进行行规范诊疗的规范诊疗的AUBAUB。慢性(mnxng)AUB 指指发发生生了了严严重重的的大大出出血血，医医师师认认为为需需要要紧紧急急处处理理以以防防进进一一步步失失血血的的AUBAUB，可见于有或无慢性可见于有或无慢性AUBAUB病史的患者。病史的患者。急性AUBu3.提出的新术语提出的新术语第九页，共三十二页。u4.FIGO的的AUB病因病因(bngyn)新分类系统新分类系统-PALM-COEIN系统系统PALM 存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法(fngf)明确诊断。 P:子宫内膜息肉（polyp）所致AUB,简称（AUB-P） A:子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB,（AUB-A) L: 子宫平滑肌瘤（leiomyoma)所致AUB,简称（AUB-L)包括粘膜下（SM）和其他部位（O） M：子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia)所致AUB，简称（AUB-M)COEIN无子宫结构性改变C:全身凝血相关(xinggun)疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C）O:排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB,（简称AUB-O)E：子宫内膜局部异常（endometrial)所致AUB，（简称AUB-E）I:医源性(iatrogenic)AUB，（简称AUB-I)N:未分类（not yetclassified)的AUB（简称AUB-N） 既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能性失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。第十页，共三十二页。任一患者可有1个或多个(du)引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达式为：单病 因 ： 例 如 ： 异 常 子 宫 出 血 -子 宫(zgng)肌瘤（粘膜下）多病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍异常(ychng)子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤（浆膜下）另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的病因，则需并列诊断，诊断表达为：第十一页，共三十二页。u5.PALM-COEIN系统与我国原系统与我国原AUB病因分类病因分类(fn li)的比较的比较我国原AUB病因(bngyn)分类 既往我国AUB病因(bngyn)分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的PALM以及部分E、N；PALM-COEIN系统 但PALM-COEIN系统中未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲低、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O,有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。第十二页，共三十二页。03AUB病因(bngyn)诊断流程第十三页，共三十二页。对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠及产褥期相关出血（必要时行血HCG），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1-3次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。AUB患者(hunzh)初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。初诊(chzhn)uAUB病因病因(bngyn)诊断流程诊断流程第十四页，共三十二页。u（1）确定）确定AUB的出血的出血(ch xi)模式模式： 规范规范(gufn)询问月经询问月经史史AUB 排除排除(pich)妊娠相妊娠相关出血关出血确定出血模式确定出血模式月经频发，月经频发，月经过多，月经过多，经期延长，经期延长，不规律月经。不规律月经。经间期经间期出血出血月经月经稀发稀发月经月经过少过少闭经闭经 注：注：AUB:异常子宫出血异常子宫出血 按照闭经指南按照闭经指南6管理管理u（2）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：第十五页，共三十二页。月经频发，月经过多，经期延长月经频发，月经过多，经期延长(ynchng)(ynchng)，不规律月经，不规律月经规范查体，规范查体，经阴道或直肠经阴道或直肠(zhchng)(zhchng)盆腔检查盆腔检查排除排除(pich)(pich)阴道、子宫颈阴道、子宫颈出血出血有个人或家族出血倾向史有个人或家族出血倾向史TSHTSH，性激素，性激素6 6项，BBTBBTAUB-OAUB-O或或LPDLPD血常血常规使用使用IUDIUD、性激素史、性激素史AUB-IAUB-I盆腔超声盆腔超声检查子子宫内膜癌高危因素内膜癌高危因素活活检，宫腔腔镜AUB-MAUB-M AUB-E AUB-E、 AUB-N AUB-N 宫腔腔镜，腹腔腹腔镜CACA125125 AUB-E AUB-E、 AUB-N AUB-N、 AUB-L AUB-L血液科会血液科会诊子子宫结构异常构异常AUB-CAUB-C第十六页，共三十二页。u（3）月经过）月经过(jnggu)少少 是是AUB的的1种出血种出血(ch xi)模模式，在临床上常见。式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见下表：反应。诊治流程见下表：月经过(jnggu)少第十七页，共三十二页。病史病史(bn sh)(bn sh)：使用：使用OCOC，情，情绪，多次刮多次刮宫，结核史核史月月经过(jnggu)(jnggu)少少早卵泡期早卵泡期测定性激素定性激素5 5项，黄体中期，黄体中期(zhngq)(zhngq)测定定E E2 2、孕、孕酮伴痛伴痛经、宫腔操作史腔操作史扩张子子宫颈，分离分离宫腔粘腔粘连，放置放置宫内内节育器，育器，大大剂量雌激素治量雌激素治疗黄体中期、黄体中期、B B超超测量内量内膜厚度膜厚度观察治察治疗均不正常，均不正常，无排卵无排卵有生育要求有生育要求孕激素治孕激素治疗，或促排卵治或促排卵治疗均正常均正常观察，察，中中药活血治活血治疗仅内膜薄内膜薄宫腔腔镜，内膜活内膜活检根据是否有生育要求决定根据是否有生育要求决定下步下步处理理结核（核（- -）结核（核（+ +）抗抗结核治核治疗注：性激素注：性激素5 5项包括包括FSHFSH、LHLH、催乳素（、催乳素（PRLPRL）、雌二醇（）、雌二醇（E E2 2）；）；OCOC：口服避孕：口服避孕药第十八页，共三十二页。u（4）月经）月经(yujng)稀发稀发月月经(yujng)(yujng)稀稀发有生育有生育(shngy)(shngy)要求要求BBT 1个周期，个周期，经过59d测定孕定孕酮无排卵无排卵有排卵有排卵无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求促排卵促排卵子子宫内膜癌高危因素内膜癌高危因素活活检后半周期后半周期予孕激素予孕激素观察察第十九页，共三十二页。u（5）IMBIMB指有规律、在可预指有规律、在可预期的月经之间发生的出期的月经之间发生的出血，包块随机出现和每血，包块随机出现和每个周期固定时间出现的个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分出血。按出血时间可分为为(fn wi)卵泡期出卵泡期出血、围排卵期出血、黄血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见体期出血。诊断流程见图图5。IMB第二十页，共三十二页。 经间期出血期出血(ch xi)（95%有排卵）有排卵）BBT BBT 对照照(duzho)(duzho)出血日出血日规范范询问(xnwn)病史病史排除妊娠、排除妊娠、AUB-I排除月经频发、排除月经频发、AUB-O黄体功能不足黄体功能不足排卵期出血排卵期出血查体、盆腔体、盆腔检查血常血常规盆腔超声盆腔超声检查不明原因不明原因宫腔腔镜阴道炎、子阴道炎、子宫颈炎，炎，子子宫内膜炎内膜炎AUB-P，AUB-A，AUB-L，子宫内膜异位症，子宫内膜异位症，剖腹产术后子宫瘢痕缺损剖腹产术后子宫瘢痕缺损注：注：BBT:基基础体温体温测定；定；AUB-I:医源性医源性AUB; AUB-O:排卵障碍相关的排卵障碍相关的AUB；AUB-P:子子宫内膜息肉所致内膜息肉所致AUB; AUB-A:子子宫腺肌病所致腺肌病所致AUB。第二十一页，共三十二页。4AUB 9类病因(bngyn)的临床表现、诊断与处理第二十二页，共三十二页。AUB4.1 AUB-P4.2 AUB-A4.4 AUB-M4.9 AUB-N4.8 AUB-I4.6 AUB-O4.3 AUB-L4.7 AUB-E:4.5 AUB-CuAUB 9类病因类病因(bngyn)的临床表现、诊断与处理的临床表现、诊断与处理第二十三页，共三十二页。u4.1 AUB-PAUB子子宫内膜息肉可内膜息肉可单发或多或多发、AUB原因中原因中21%-39%为子子宫内膜息肉。内膜息肉。中年后、肥胖、高血中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬的、使用他莫昔芬的妇女容易出女容易出现。临床上床上70%-90%的子的子宫内膜息肉有内膜息肉有AUB，表，表现为IMB、月、月经过多、不多、不规则出血、不孕。少数出血、不孕。少数(shosh)（0-12.9%）会有腺体的不）会有腺体的不典型增生或典型增生或恶变；息肉体；息肉体积大、高血大、高血压是是恶变的危的危险因素。因素。通常可通常可经盆腔盆腔B超超检查发现，最佳，最佳检查时间为周期第周期第10天天之前；确之前；确诊需在需在宫腔腔镜下摘除行病理下摘除行病理检查。 直径直径1cm的息肉若无症状，的息肉若无症状，1年内自然消失率年内自然消失率约27%，恶变率低，可率低，可观察察随随诊。对体体积较大大(jio d)、有症状的息肉推荐、有症状的息肉推荐宫腔腔镜下息肉摘除及刮下息肉摘除及刮宫，盲目刮，盲目刮宫容易容易遗漏。漏。术后复后复发风险3.7%-10.0%；对已完成生育或近已完成生育或近期不愿生育者可考期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕使用短效口服避孕药或曼月或曼月乐宫内放置以内放置以减少复减少复发风险；对于无生育要求、多次复于无生育要求、多次复发者，可建者，可建议行子行子宫内膜切除内膜切除术。对恶变风险大者可考大者可考虑子子宫切除切除术。第二十四页，共三十二页。 子子宫腺腺肌肌病病可可分分为弥弥漫漫型型及及局局限限型型（即即为子子宫腺腺肌肌瘤瘤），主主要要表表现为月月经过多多和和经期期延延长，部部分分患患者者可可有有IMB，不不孕孕。多多数数患患者者有有痛痛经。确确诊需需病病理理检查，临床床上上可可根根据据典典型型症症状状及及体体征征、血血CA125水水平平增增高高做做出出初初步步诊断断。盆盆腔腔超超声声检查可可辅助助诊断断，有有条条件件者者可可行行MRI检查。治治疗视患患者者年年龄、症症状状、有有无无生生育育要要求求决决定定，分分药物物治治疗和和手手术治治疗。对症症状状较轻、不不愿愿手手术者者可可试用用短短效效口口服服避避孕孕药、GnrH-a治治疗3-6个个月月，停停药后后症症状状会会复复发，复复发后后还可可再再次次用用药(yn yo)。近近期期无无生生育育要要求求、子子宫大大小小小小于于孕孕8周周大大小小者者也也可可以以放放置置曼曼月月乐对子子宫宫大大小小大大于于孕孕8周周大大小小者者可可考考虑GnRH-a,与与曼曼月月乐联合合应用用。年年轻、有有生生育育要要求求者者可可用用GnRH-a治治疗3-6个个月月之之后后酌酌情情给予予辅助助生生殖殖技技术。无无生生育育要要求求、症症状状重重、年年龄大大或或药物物治治疗无无效效者者可可行行子子宫全全切切术，卵卵巢巢是是否否保保留留取取决决于于卵卵巢巢有有无无病病变合合患患者者意意愿愿。有有生生育育要要求求、子子宫腺腺肌肌瘤瘤患患者者可可考考虑局局部部病灶切除病灶切除+GnRH-a治治疗后再后再给予予辅助生殖技助生殖技术治治疗。u4.2 AUB-A第二十五页，共三十二页。u4.3 AUB-L 根据生根据生长部位，子部位，子宫平滑肌瘤分平滑肌瘤分为影响影响宫腔形腔形态的粘膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起的粘膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子。子宫肌瘤可无症状、肌瘤可无症状、仅在在查体体时发现，但也常表，但也常表现为经期延期延长或月或月经过多。粘膜下肌瘤引起的多。粘膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可重，通常可经盆腔彩超、盆腔彩超、宫腔腔镜检查发现，确，确诊可通可通过术后病理后病理检查。 治治疗方案决定于患者年方案决定于患者年龄、症状、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无(yu w)生育要求等。生育要求等。AUB合并粘膜下肌瘤的合并粘膜下肌瘤的妇女，女，宫腔腔镜或或联合腹腔合腹腔镜肌瘤剔除肌瘤剔除术后有明确后有明确的的优势。对以月以月经过多多为主。已完成生育的主。已完成生育的妇女，短效口服避孕女，短效口服避孕药和曼月和曼月乐可可缓解症状。解症状。有生育要求的有生育要求的妇女可采用女可采用GnRH-a、米非司、米非司酮治治疗3-6个月，待肌瘤个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后小和出血症状改善后自然妊娠或自然妊娠或辅助生殖技助生殖技术治治疗。对严重影响重影响宫腔形腔形态的子的子宫肌瘤可采用肌瘤可采用宫腔腔镜、腹、腹腔腔镜或开腹肌瘤剔除或开腹肌瘤剔除术等。但等。但这些治些治疗后肌瘤都可能复后肌瘤都可能复发，完成生育后，完成生育后视症状、症状、肿瘤大小、生瘤大小、生长速度等因素酌情考速度等因素酌情考虑其他治其他治疗方式。方式。第二十六页，共三十二页。u4.4 AUB-M 子子宫内膜不典型增生和内膜不典型增生和恶变是是AUB少少见而重要的原因。子而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌内膜不典型增生是癌前病前病变，临床床(ln chun)主要表主要表现为不不规则子子宫出血，可与月出血，可与月经稀稀发交替交替发生。确生。确诊需行子需行子宫内膜活内膜活检病理病理检查。 对于年于年龄45岁、长期不期不规则子子宫出血、有子出血、有子宫内膜癌高危因素、彩超提示子内膜癌高危因素、彩超提示子宫内膜内膜过度增厚回声不均匀、度增厚回声不均匀、药物治物治疗效果不效果不显著者著者应行行诊刮并行病理刮并行病理检查，有，有条件者首条件者首选宫腔腔镜直直视下活下活检。u4.5 AUB-C 包括再障包括再障贫血、各血、各类型型(lixng)白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。板减少等全身性凝血机制异常。第二十七页，共三十二页。u4.6 AUB-O 排排卵卵障障碍碍包包括括稀稀发排排卵卵、无无排排卵卵及及黄黄体体功功能能不不足足，主主要要由由下下丘丘脑- -垂垂体体- -卵卵巢巢(luncho)(luncho)轴功功能能异异常常引引起起，常常见于于青青春春期期、绝经过渡渡期期。生生育育期期也也可可因因PCOSPCOS、肥肥胖胖、高高催催乳乳素素血血症症、甲甲状状腺腺疾疾病病引引起起。常常表表现为不不规律律的的月月经，经量量，经期期长度度，周周期期频率率，规律律性性均均可可异异常常，有有时会会引引起起大大出出血血和和重重度度贫血血。诊断断无无排排卵卵最最常常用用的的手手段段是是基基础体体温温测定法、黄体中期孕定法、黄体中期孕酮测定。同定。同时早卵泡期早卵泡期测定内分泌六定内分泌六项以了解无排卵的病因。以了解无排卵的病因。 治治疗原原则是是出出血血期期止止血血并并纠正正贫血血，血血止止后后调整整周周期期预防防子子宫内内膜膜增增生生和和AUBAUB复复发，有有生生育育要要求求者者促促排排卵卵治治疗。止止血血的的方方法法包包括括孕孕激激素素子子宫内内膜膜脱脱落落法法、大大剂量量雌雌激激素素内内膜膜修修复复法法、短短效效口口服服避避孕孕药或或高高效效合合成成孕孕激激素素内内膜膜萎萎缩法法和和诊刮刮。辅助助药物物氨氨基基环酸酸。调整整周周期期的的方方法法主主要要是是1.1.后后半半期期孕孕激激素素治治疗，青青春春期期及及生生育育年年龄患患者者宜宜选用用天天然然或或接接近近天天然然的的孕孕激激素素，有有利利于于卵卵巢巢轴功功能能的的建建立立和和恢恢复复。2.2.对已已完完成成生生育育或或近近1 1年年无无生生育育计划划者者可可放放置置曼曼月月乐，可可减减少少无无排排卵卵患患者者的的出出血血量量，预防防子子宫内内膜膜增增生生。3.3.短短效效口口服服避避孕孕药适适用用于于有有避避孕孕要要求求的的妇女女。4.4.已已完完成成生生育育、药物物治治疗无无效效或或有有禁禁忌忌症症的的患患者者可可考考虑子子宫内内膜膜切切除除或或切切除除子子宫。5.5.促促排排卵卵治治疗适适用用于于无无排排卵卵有有生生育育要求的患者，可同要求的患者，可同时纠正正AUBAUB，具体方法取决于无排卵的病因。，具体方法取决于无排卵的病因。第二十八页，共三十二页。u4.7 AUB-E 当当AUB发生生在在有有规律律且且有有排排卵卵的的周周期期，特特别是是经排排查未未发现其其他他原原因因可可解解释时，可可能能是是原原发于于子子宫内内膜膜局局部部异异常常所所致致。症症状状如如仅是是月月经过多多，可可能能为调节子子宫内内膜膜局局部部凝凝血血纤溶溶功功能能的的机机制制异异常常；此此外外，还可可仅表表现为IMB或或经期期延延长，可可能能是是子子宫内内膜膜修修复复的的分分子子机机制制异异常常，包包括括子子宫内内膜膜炎炎症症、感感染染、炎炎性性反反应异异常常和和子子宫内内膜膜血血管管生生成成异异常常。治治疗：建建议先先行行(xinxng)药物治物治疗（1 1）曼曼 月月 乐乐 ： 适适 合合(shh)(shh)于于近近1 1年年以上无生育要求者。以上无生育要求者。（2 2）NSAID:可可用用于于不不愿愿或或不不能能使使用用性性激激素素治治疗疗或或想想尽尽快快(jnkui)妊妊 娠娠者。者。（3 3）短短效效口口服服避避孕孕药药：优优思悦等。思悦等。（4 4）孕孕激激素素子子宫宫内内膜膜萎萎缩缩治治疗疗，如如炔炔诺诺酮酮5mg，tid，月月经经第第5天天开始，连续服用开始，连续服用21天。天。推推顺顺荐荐序序第二十九页，共三十二页。u4.8 AUB-I 指使用性激素、放置指使用性激素、放置宫内内节育器或可能育器或可能(knng)含雌激素的中含雌激素的中药保健品等因素而引起的保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治指激素治疗过程中非程中非预期的期的子子宫出血，是出血，是AUB-I的主要原因。的主要原因。u4.9 AUB-N AUB的个的个别患者可能患者可能(knng)与其他罕与其他罕见的因素有关，如的因素有关，如动静脉畸形、剖静脉畸形、剖宫产术后子后子宫瘢痕缺瘢痕缺损、子、子宫肌肌层肥大等肥大等第三十页，共三十二页。PPT模板下载：www.1ppt.com/moban/ 行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 节日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材(sci)下载：www.1ppt.com/sucai/PPT背景图片：www.1ppt.com/beijing/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ 优秀PPT下载：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： 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