会厌囊肿个案查房会厌囊肿个案查房四病区四病区马艳马艳病情摘要患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院，入院时神志清，步入病房。测T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg 。入院后予以级护理、软食，做好相关检查、对症治疗及术前准备。病情摘要异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚好，闭合佳，声门下无新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术，停级护理、软食改级护理、流质。于2014-04-10-08:18停级护理改级护理。于2014-04-14出院。一般资料四区: 04床 住院号：201480927姓名:朱延浩 性别:男年龄: 19岁 职业:学生民族: 汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻: 未婚 文化程度:高中联系地址: 淮安市淮阴区古寨乡电话：15952394537资料收集时间:2014-04-08-15:15一般资料入院处置:剪指(趾)甲入院方式:步行入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息 探陪 卫生 物资管理 安全宣教入院诊断:会厌囊肿既往史:无过敏史:无家族史:无生活及自理程度饮食习惯:米面 食欲:正常睡眠:正常 排泄:大便:正常 小便:46次/天(淡黄色)自理能力:正常活动能力:正常健康意识:良好 心理与社会心理状态:焦虑社交能力:希望与更多的人交往住院顾虑:无护理体检T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/82mmHg 体重:65Kg神志:清 表情:正常 瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm 对光反射:存在五官功能：正常皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常假牙：无2014-04-08-15:15护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。护理措施：（1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。（2）介绍同种手术病例效果较好的病友。（3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。（4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。（5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 停止日期：2014-04-09-13：30评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻2014-04-08-16:00 护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合护理措施：（1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。（2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。（3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。（4）术前准备干毛巾，面纸适量。（5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生，（6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。 停止时间：2014-04-09-08:00评价：患者已能掌握相关知识2014-04-09-15:30护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理护理措施：(1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。(2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。(3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。(4)予以颈部冰袋冷敷。(5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。6)遵医嘱使用止血药。停止时间：04-14-08:00评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。04-14-08:00患者未发生出血现象。2014-04-09-15:30护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。护理措施：1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。2多巡视病房，及时满足患者生活所需。3鼓励患者家属陪护。停止时间：04-09-21:30 评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。2014-04-09-15:30护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关 预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。护理措施：（1）评估疼痛的部位、性质、程度等。（2）给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。（3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除紧张心理。 （4）采取听音乐等方法可分散注意力。（5）必要时遵医嘱使用止痛剂停止时间：04-11-08:00 评价：患者咽痛感较前减轻 2014-04-09-15:30护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识预期目标：患者在1天内掌握相关知识。护理措施： (1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米汤、牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。(2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如： 鱼汤、骨头汤等，避免过烫、酸甜刺激性食物。(3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、烂面条等。停止时间：04-12-08:00评价：04-09-21:3004-10-08:0004-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。2014-04-09-15:30护理诊断：P7营养失调：低于机体需要量预期目标：患者在住院期间摄入量能满足机体所需。护理措施：(1)评估病人热量需要，制定饮食计划。(2)提供良好就餐环境，指导患者少量多餐。(3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食，每日进食7-8次，每次200-300ml。(4)监测并记录病人的进食量。 (5)遵医嘱予以补液治疗。 停止时间：04-11-08:00 评价：患者摄入量能满足机体所需。 2014-04-10-08:00护理诊断：P8潜在并发症：感染预期目标：病人在住院期间发生感染现象及时处理。护理措施：(1)保持口腔清洁，早晚刷牙，勤漱口。(2)遵医嘱予以抗生素及皮质类固醇激素，预防炎症和组织肿胀。 每天以间接喉镜检查会厌处，监视组织反应情况。(3)予以激素类等药物雾化吸入，防止组织充血。(4)密切监测生命体征，如有异常及时处理停止时间：04-14-08:00 评价：患者未发生感染现象。 2014-04-10-08:00护理诊断：P9知识的缺乏：缺乏康复知识预期目标：患者在1天内掌握相关知识。护理措施：(1)指导患者逐渐过渡饮食，避免过硬、过烫、酸痛刺激性饮食。(2)保持乐观情绪，避免精神紧张。(3)注意保暖，预防上呼吸道感染，坚持锻炼，增强抵抗力。(4)注意休息，避免疲劳。.(5)养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间。 (6)定期复查，如有异常不适情况及时随诊。停止时间：04-18-08:00评价：04-11-08:00、04-14-08:00患者已掌握并能复述相关康复知识。谢谢大家