超声在创伤快速评估中的应用超声在创伤快速评估中的应用历史n20世纪80年代，德国外科医生开展了床旁超声检查用于创伤患者的评估，并报告了很好的结果，敏感性84%-100%，特异性88%-100%。 Aufschnaiter M, Kofler H. Sonographic acute diagnosis in polytrauma. Aktuel Traumatol 1983; 13:55.历史n20世纪90年代已经有一些前瞻性研究，大多数把重点放在用FAST检查评估腹部钝性伤的病人有无腹腔游离液。报告的敏感性和特异性分别为69%-90%和95%-100%。 Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991:31:20-23.历史n欧美和日本的创伤外科医生已经能熟练应用超声检查评估钝性外伤。n在美国已经被列入ATLS课程之一。n国内一直未受关注，浙江大学附属二院急诊中心于2004年开始探索，效果满意。定义nFocused Abdominal Sonography for TraumanFocused Assessment with Sonography for Trauma定义 临床医生对创伤病人胸腹腔作床边超声检查，重点探查各腔隙内游离液体，据此对创伤作出评估。临床腹部创伤诊断技术nDPLnCTnBUS诊断性腹腔灌洗n优点: 敏感性高、相对操作速度快、并发症少。n缺点：可能有医源性损伤，不适用于评估腹膜后损伤及缺乏特异性等。腹部CTn优点:可以在术前准确定位腹腔内实质脏器受伤的部位及程度，评估腹膜后病变，识别可非手术处理的损伤，非侵人性。n缺点：价格贵，所需时间长，要把病人推到放射科，需要使用造影剂。超声n优点：准确、迅速、非侵入性、可重复性、便携性、无需造影剂、对病人无辐射。n缺点：难以确定腹腔内游离液体的准确来源，检查结果依赖操作者的技能。不能很好评估腹膜后病变。临床适应证n躯干急性钝性伤或穿通伤n妊娠期创伤n儿童创伤n亚急性损伤躯干急性钝性伤或穿通伤 FAST检查的最初应用是对躯干受到明显钝性伤的病人迅速探查腹腔游离液。现在，用于对创伤病人的初始评估，探查全身各腔隙出血的有/无、量及位置。 对于钝性创伤，适用于: (1)血流动力学情况极不稳定，没有条件做CT扫描; (2)有精神症状但不能确定是否为药物中毒，精神疾病或中枢神经系统损伤; (3)无法解释的低血压和查体有不能确定的结果。n穿通伤患者，当难以决定是否要立即手术时应予以FAST检查。n当穿通伤的伤道不明确时，FAST检查通过确认累及的腔隙内的游离液来明确伤道。nCT仍是探查腹腔内特殊病变的最佳标准，而FAST检查已被接受为腹腔游离液的快速筛查工具。n已有研究显示以超声检查为基础的临床思路要点能减少腹部钝性伤病人诊断性腹腔灌洗和CT扫描的次数，而不增加病人风险。n使用这一临床思路要点每年可节省大量费用。 Branney SW, Moore EE, CantriU S, et al. Ultrasoundbased key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdoiminal trauma. J Trauma 1997:42:1086-1090.腹部CT选择保守治疗诊断性腹腔灌洗剖腹手术腹部钝性伤正常血流动力学是腹膜刺激征FAST无无不确定精神状态改变、复杂损伤、肉眼血尿无30分钟后FAST，h及h复查血常规有有是有无FAST有无否妊娠期创伤 创伤一直是妊娠病人非产科原因致死的主要原因之一。并且它导致的胎儿死亡要比母亲死亡多。超声影像学是快速诊断母亲和胎儿创伤性损伤的很有价值的辅助手段。 Sherer DM, Schenker JG. Accidental injury during pregnancy. Obstet Gynecol Suig 1989:44:330-338.妊娠期创伤FAST优缺点n有助于及时决定是否需立即剖腹探查术。n检查可在床旁进行，不会对母体或胎儿使用造影剂和放射线。n既能评估孕妇的胸腹腔出血，也能评估胎儿的胎心、活动和大致的胎龄。n缺点是对诊断子宫破裂或胎盘剥离困难。儿童创伤nFAST检查在评价儿童创伤中的确切作用尚未像成人那样肯定。n有报道诊断脾和肝损伤的准确性接近90%，除非有多脏器损伤，床旁超声检查已成为他们首选的诊断方法。 儿童FAST优点n无需检查前镇静。n儿童较薄的腹壁增强了超声图像的分辨率。亚急性创伤n病人通常会在受伤后一天或更多天后感到胸痛或腹痛。应该考虑到进行性血胸、血腹或脏器包膜下出血的可能。n当高度怀疑实质器官损伤时最好选择的诊断方法是CT扫描。当可能性较小时，可使用床旁超声检查来证实有无意想不到的异常。解剖基础知识n当患者仰卧位时，腹腔的形状刚好形成三个下垂的区域，这些区域纵向由脊柱划分，横向由骨盆上口分隔开。腹腔液体积聚的位置取决于病人的体位和出血的部位。腹腔游离液的特性是容易积聚在由腹膜反折和系膜附着处形成的独立的腹膜间隙内。上腹部横切面图腹部正中纵切面图正常上腹部横切面超声图正常右上腹纵切面超声图常见积夜部位n病人的体位有时会引起游离液体的重新分布，可能需要病人转动30-45以使液体充分流过脊柱或骨盆入口。n腹腔出血经常是液体和血块混在一起，机化的出血可能不再随病人的体位分布到其他间隙。n超声能准确探查到的腹腔游离液的量最少为1OOmL。Morison陷窝内少量无回声代表的液体量为25OmL，宽05cm的无回声带代表腹腔内液体多于5OOmL。FAST检查方法n患者仰卧位。n常规检查6个部位。n扫查的平面有纵切面、横切面和冠状面。n标准的35MHz的探头。FAST检查的6个部位检查步骤n首先，由剑下四腔心切面(1区)检查心包积液。n然后，采用右侧肋间斜切和右侧冠状切面(2区和3区)检查:右侧胸腔渗出，Morison陷窝的游离液和右结肠旁沟的游离液。n超声探头放于腋中线第8-11肋间。n左肋间斜切和左冠状切面(4和5区)可用于检查:左胸腔积液、膈下间隙和脾肾隐窝的游离液，以及左侧结肠旁沟的游离液。n超声探头放于左腋后线第811肋间，采用斜行扫查切面，探头标志指向腋窝左后方。n最后采用盆腔切面(纵切面和横切面)查前盆腔和Douglas陷窝的游离液(6区)。胸腹损伤常见表现n在超声影像上，游离液体显示为无回声或低回声(如果血液凝固)，边缘锐利。心包积血n心包游离液表现为，心脏周围明亮的高回声心包脏层与壁层之间的无回声带。胸腔积液n横膈显示为明亮的高回声结构，胸腔游离液表现为膈肌上方的无回声带。 腹腔积液n腹腔内任何一个实性脏器受损后，血液常积聚于Morison陷窝，表现为Morison陷窝或右侧结肠旁沟内的无回声带。腹膜后液体表现为与腰大肌相邻的低回声带。脾周围区域n表现为左膈下间隙、脾肾隐窝，或左结肠旁沟内的无回声带。盆腔积液n因为盆腔是腹膜腔最低的区域，游离液经常积聚在这一区域。血液或腹水漂于肠管上方，与膀胱和前腹膜相邻。常见变异与异常n肝周n脾周n盆腔肝周切面n在检查肝周切面时胆囊内的液体、十二指肠内液体、结肠肝曲内的液体或下腔静脉可能会误以为腹腔游离液。脾周切面n在检查脾周切面时，胃内或结肠脾曲内的液体或腔静脉或门脉内的血液可能会误以为腹腔游离液。盆腔切面n在检查盆腔切面时，不充盈的膀胱内的液体或卵巢囊肿可能会错以为是腹腔游离液。在男性病人精囊可能被错以为腹腔游离液。绝经前的妇女有时在Douglas窝也可能有少量游离液。实质脏器损伤n急性实质脏器的撕裂伤表现为回声增强或减低的碎片区域。n怀疑时应行CT检查。n随着时间的延长，内部出血回声减低，周围边缘模糊，包膜下出血可表现为脏器周围的新月形低回声带。腹腔内脂肪n腹腔内脂肪通常表现高回声，但有些相对低回声。n当脂肪出现在肾周区域时，可能被误诊为腹腔内液体或血肿。n腹腔内脂肪整体密度一致，不随呼吸运动，腹腔内血肿含有各灰阶的回声，且常伴有低问声液性区域。心包脂肪垫n心包脂肪垫可以是低回声或含有各灰阶的回声。n心包脂肪垫几乎总是位于右室前方而左室后方没有。n心包积液或出血，在前、后心包腔都有，少量液体(5mL)可能位于心包内较低处。n如果仅在收缩期看得见通常认为是生理性的。注意事项n惟一绝对禁忌证是已经明确需立即手术治疗的病例。n需反复FAST评估或腹部CT扫描。 Henderson SO, Sung J, Mandavia D. Serial abdominal ultrasound in the setting of trauma. J Emerg Med 2000;18-79-81.注意事项nFAST检查的局限性，包括扫查过度肥胖或有广泛皮下气肿的的病人时显示图像困难；很难判断腹腔游离液性质；在鉴别和实质脏器损伤精确分级时超声不如CT扫描可靠。注意事项nFAST检查的技术困难。n超声无法探查的损伤。