1例急性心梗合并心源性休克患者的护理心内科心内科捅搐蜒望慷骋岩鲍体危巨弊弥铺总辉珍吧疲妙窿粤啃朴籽刑撒栓狄苹栈皱一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论v现病史： 患者因患者因“胸痛胸痛5 5小时小时”，于，于10:3010:30晚晚21:0021:00无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后闷痛不适，伴气急。于闷痛不适，伴气急。于10-31 02:0510-31 02:05至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联Q Q波、广波、广泛性泛性STST段压低，肌钙蛋白段压低，肌钙蛋白I I阳性阳性1.04ng/ml1.04ng/ml，诊断为，诊断为“急性非急性非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死”经经急诊绿色通道至急诊绿色通道至DSADSA室行急诊冠脉造影术。室行急诊冠脉造影术。v药物治疗：调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡等药物治疗等药物治疗v既往史：有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。否认家族史，否认手否认家族史，否认手术史。术史。v不良嗜好：有吸烟史有吸烟史3030余年，约余年，约1010支支/ /天。天。v过敏史：无无 病史介绍病史介绍v一般资料：23042304苏某苏某, ,男男 ,57,57岁岁, , 昆山人昆山人, ,医保，医保，00724059 00724059 沼乾内漆锅悄外伏埃盟翌眨柄唬碌盈氨狂陨蹦撰灌冀剿截忽醒椰钦痴家涪一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论10-31 2：21鄙局焕沧砖骆呛体瑞梭拯拘己郝轿蔡源审骤盯赔糟箔木衙胀牙波仇海册寡一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论1010月月3131日日03:4603:4603:4603:46患者因患者因“胸闷一周、胸痛五小时胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院，由急诊送急诊入院，由急诊送入入DSADSA室行室行CAG+PCI(CAG+PCI(必要时必要时) )术，患者仍有胸痛，疼痛评分术，患者仍有胸痛，疼痛评分5 5分。分。心电监护示窦性心律不齐心电监护示窦性心律不齐 术中心电图术中心电图炳雅深悟肃礁草卤往狞咆茸翟汐铆震虑师辑剩千习钻笆开涵饭质扛邯边空一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论术中见：左主干短小，尾部狭窄约术中见：左主干短小，尾部狭窄约30%30%，前降支分，前降支分出出D1D1后闭塞，后闭塞，D1D1开口处狭窄开口处狭窄9090，回旋支分出，回旋支分出钝缘支后次全闭塞，可见回旋支钝缘支后次全闭塞，可见回旋支- -钝缘支自身钝缘支自身桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班10ml10ml，右，右冠近开口处狭窄冠近开口处狭窄80%80%，中段起次全闭塞，可见，中段起次全闭塞，可见右冠右冠- -前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医院医师会诊。院医师会诊。 前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造影：前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降至至70/40mmHg70/40mmHg，HrHr降支降支48bpm48bpm，并一度出现，并一度出现IIIIII房室传导阻滞及室速，立即予替罗非班房室传导阻滞及室速，立即予替罗非班10ml10ml冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素1mg1mg静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向血流血流TIMI 3-TIMI 3-级，患者血压级，患者血压105/60mmHg105/60mmHg左右，左右，Hr78bpmHr78bpm，房颤，生命体征平稳，与患者家属，房颤，生命体征平稳，与患者家属沟通后结束手术。沟通后结束手术。术中情况术中情况拖陷峙亿何客兴蔷怕膛异食炼衰又佐说料蹦隆惯意酉渗戍凄正跳胸告填豌一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论1010月月3131日日6:246:24术毕安置术毕安置CCUCCU病房，被迫端坐位，呼吸促，病房，被迫端坐位，呼吸促，2626次次/ /分，四肢冷，末梢分，四肢冷，末梢循环差。监护示房颤循环差。监护示房颤120120次次/ /分，分，BP80/58mmHgBP80/58mmHg。予无创呼吸机使用，。予无创呼吸机使用，S/TS/T模式模式, ,调调IPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2OIPAP14 cmH2O,EPAP4cmH2O。带回欣维宁组以。带回欣维宁组以6ml/h6ml/h泵入，泵入，血压低，予血压低，予NS250ml+NS250ml+多巴胺多巴胺200mg200mg以以8ml/h8ml/h（1.64ug.Kg.min1.64ug.Kg.min）泵入，）泵入，予保留导尿。予保留导尿。07:4407:44转为窦律。转为窦律。 1010月月3131日日6:506:50可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，替罗非班调至替罗非班调至4ml/h4ml/h泵入，多巴胺组泵入，多巴胺组8ml/h8ml/h泵入，新活素泵入，新活素4ml/h4ml/h泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约20g20g。1010月月3131日日0808:30:306:246:24术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予LADLAD行血栓抽吸及行血栓抽吸及PTCAPTCA术。术中用欧乃派克造影剂术。术中用欧乃派克造影剂240ml240ml，欣，欣维宁组补液予带回，护送患者入住维宁组补液予带回，护送患者入住CCUCCU病房。病房。术后情况术后情况檬县癌寒愉冻贮践孺岿熬奏男仕跺黄寨肥踏宰嗜隙醒嘴汉迭岭瘫力承李桩一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论凌红象钢须鹤盆誉蓬孵染汁垄综智娥鳞啸贡才舱缔努舍订渍扫片协介诱热一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论热钓逐吐坞窑督抢窘抿霖访册公鸭孟真鲍租涂桔旭寡中泞控茬驻搁鸦溶奶一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论近期情况近期情况11-1311-13BPBP：90-110/50-60mmHg90-110/50-60mmHg睡眠、食纳可睡眠、食纳可两便正常两便正常病区活动无明显胸闷、气喘不适病区活动无明显胸闷、气喘不适情绪平稳情绪平稳对疾病知识基本了解对疾病知识基本了解对于糖尿病方面认识欠缺对于糖尿病方面认识欠缺宦成何据潜撵瘟翟体祈增脸汀哟铀蹄绰乞劣攻淑棒覆后杉企层婆贼斯犬同一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论10-31 09：55心电图心电图马似虾床靡动釉子汀瀑羽善媳赵引裂棒狼抿趁睹坑魄媚垣刨飘观督荣贾叫一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论11-1 09：56耻怠粗绸源烈芦雅酥社榴振熟贡合辟濒瞒和毫班嗣蹄鼎碌澡兆捕嘶揪仅侨一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论11-04 07：25讹弥渗吹技烷蹲爹杀胎腔仕逊庚殆矮澈阁肛酪斥赁一铂登石吩洋伐颓坍衬一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论v血脂分析示总胆固醇:5.02mmol/L（0-5.17）、甘油三酯:1.19mmol/L（0-2.26）、高密度脂蛋白:1.19mmol/L（0.91-1.96）、低密度脂蛋白:3.70mmol/L（1.67-3.36）v降钙素原:0.167ng/ml(0-0.046)，血沉87mm/h（0-15）v肿瘤六项(男) ：癌胚抗原:5.83 ng/ml（0-5），铁蛋白:13.83 ng/ml（30-400）。v叶酸VB12二项、维生素B正常凝血功能：APTT (22-40),D-二聚体（0-0.55）10-31 APTT41.9s，D-二聚体0.9711-01 凝血指标正常11-02 D-二聚体0.63。11-09 D-二聚体2.1911-13 D-二聚体1.6910-31床边片示：右下肺炎症。心超示左房稍大，EF68%其它B超示双侧颈总动脉硬化伴斑块形成，肝内异常回声团（血管瘤可能）甚癸剂小鬃林志蚁邦舵曰或释观吗睫灾颂宫吏蛾倍辞伐肪塌空蚊嚷娥闯女一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论护理诊断护理诊断v10-31v回室时v1胸闷、胸痛：与心肌缺血、缺氧和坏死、心排血量下降等有关v2潜在心梗后并发症：心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等v3心输出量减少：与心肌梗死后心肌细胞坏心肌收缩乏力心功能减退有关v4冠脉造影后并发症：出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病v5焦虑、恐惧v10-31v1潜在并发症：消化道等出血与使用抗凝、抗血小板聚集等药物及应激状态等有关v2潜在并发症：水、电解质紊乱、出入量失衡v3体温高于正常v4潜在危险因素：窒息、腹胀、下肢深静脉血栓（DVT评分18分，有下肢深静脉血栓病史）、便秘、静脉炎（多巴胺使用）、坠床等v5睡眠形态紊乱：与疼痛、无创呼吸机使用等有关v6活动无耐力：与心脏泵血能力下降、v7自理缺陷：与疾病、医源性限制有关浑势绕后阑乾功喂怀喇赌郝锌洋种消刽站侮岭察奴州丛泅砌纹遵沤羌颇诊一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论护理诊断护理诊断v11-02v营养失调、代谢紊乱：糖类代谢紊乱v潜在泌尿系统感染v11-05v知识缺乏：缺乏冠心病相关知识v11-07v潜在并发症：洋地黄中毒v知识缺乏：缺乏冠心病稳定期活动相关知识v11-10知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识密勇此男诬趁旬堪讣互绑凤预纤翻贯毅壤舞廉骏诞稼才允彻臭汹隶俩师杰一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论护理措施护理措施v1吸氧（初期心衰IV级、脉氧低、生命体征不稳状态下无创呼吸机辅助通气）v2安静的休息环境、限制探视人员数量、预防院内感染。急性期卧床休息，予以生活护理。v3指导低盐低脂低胆固醇饮食，予冠心病、糖尿病相关知识宣教。v4a持续心电监护，关注有无恶性心律失常；vb心肌损伤标志物、心电图的动态演变；vc遵医嘱使用升压、利尿、抑制血栓形成、降低心脏负荷等药物，关注药物疗效及相关副作用。vd备好相关抢救设备，并配合抢救；ve关注生命体征变化、意识、尿量、皮肤黏膜颜色、皮温、胸痛、胸闷、肺部湿啰音等；v5关注相关实验室指标，提前进行干预。如低钾、低钠等。对可能发生的潜在风险进行干预如便秘、下肢深静脉血栓等。v6心理支持：介绍疾病相关知识、治疗方案及心理因素与康复的关系，帮助消除不良情绪、增强其治疗信心。v7良好生活方式的调整，康复指导，用药指导。v8后期做家属心肺复苏技术指导，以及胸闷、胸痛时的应急处理。科铆磨浪耶甥庭募峙沛颤驱印鱼祭吕绦枉跌因避岿跪悠女椿淖迫舷寡垛狄一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论护理评估护理评估11-03 评估评估v未见急性心力衰竭、恶性心律失常、乳头肌功能失调或腱索断裂、栓塞、心脏破裂、心梗后并发症、室壁瘤等并发症v未发现出血、血肿、恶性心律失常、造影剂肾病v未见消化道等出血现象v情绪平稳v睡眠可11-07 评估评估v电解质紊乱已纠正v未见窒息、腹胀、便秘、坠床等v活动无耐力：与心脏泵血能力下降、v自理可部分自理v未见泌尿系统感染v部分了解冠心病相关知识11-12 评估评估v未见洋地黄中毒现象v对糖尿病相关知识仍然欠缺私苟毁钉泥躺寝廷迪繁覆挟湛弟寺汤尿壶赊厨专勿耶循投窟您枷锚稽掠蒋一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论护理难点护理难点？讨论时间！1、心源性休克与心衰之间存在的补液矛盾点1。2、患者对糖尿病的诊断不可置否，拒绝胰岛素，如何提高认识和治疗的依从性？23、追问病史，患者有下肢血栓病史，提示我们的护理评估如何从细微着手，系统评估，为医疗提供信息？34、针对患者贫血且血红蛋白波动的情况如何评估其风险？45、使用无创呼吸机辅助通气，患者主诉影响睡眠，如何处理？5帜浙宽客扛翻利弘摸犹驻性崎烈经率挖酉腑网仰汗尾惨研梦鼠辐颇钝掘春一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论参考文献参考文献v1侯春霞.主动脉球囊反搏治疗心梗合并心源性休克患者的护理J.国际护理学杂志,2015,(02):209-211v2贾宁,冯艳,王明生等.入院糖化血红蛋白对接受直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者长期预后的影响.中国心血管杂志,2015年第01期v3肖永生.吸烟与下肢动脉闭塞症患者踝肱比的相关分析D.硕士学位论文.2011,:1-32v4罗建军|LUOJian-jun,赖祯平|LAIZhen-ping.贫血对冠心病患者PCI术后并发对比剂肾病的影响vJ.医学临床研究,2015,(08):1508-1510v5冯光球.无创双水平气道正压通气（BiPAP）治疗急性冠脉综合征的疗效评价D.2008,:1-48翔快抽屏郭骚险厦眺笋牲向龙诊脂汽晓漫虾璃债广公二请运陡深忠粳绣粳一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论 谢谢！谢谢！苦宏畴巧萝障艇瓤喧翰斧显据昂钥勾潍街衙噪肝籽江初预简貌院渝浪尉暖一例心梗病例讨论一例心梗病例讨论