发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位发育性髋关节脱位的内容发育性髋关节脱位的内容1.1.1.1.基本概念基本概念基本概念基本概念 2.2.2.2.疾病概述疾病概述疾病概述疾病概述 3.3.3.3.临床表现及检查法临床表现及检查法临床表现及检查法临床表现及检查法4. 4. 4. 4. 不同年龄治疗方案的选择不同年龄治疗方案的选择不同年龄治疗方案的选择不同年龄治疗方案的选择发展史发展史DDHCDHKlisic于1989年建议使用DDH（Developmental Dislocation of the Hip），因为该病呈现一种动态发育异常，可能会随着婴儿生长发育好转或加重，因此脱位并不真正是先天性的。Congenital Dislocation of the Hip基本概念基本概念1.Perkin1.Perkin象限：象限：Perkin象限：两侧髋臼中心（y形软骨）连一直线，称为H线，再从髋臼外缘向H线做垂线（p），将髋关节分为四个象限。髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交所形成的锐角。（2025），步行后减小，12岁时15基本概念基本概念CE角：中心边缘角，即过股骨头中心点的yy”垂线，髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角，正常25。髋臼发育不良或半脱位(阴道顺产。5.生活习惯、环境因素：背背婴儿，发病率低；寒带及冬季出生者，发病率高。病因病因分类分类1髋臼发育不良：以X线髋臼指数增大为指征。2髋关节半脱位：股骨头及髋臼发育差，股骨头向外轻度移位，髋臼指数增大。3髋关节脱位：临床上分为3度。病例展示病例展示A 右髋关节脱位、左髋发育不良B 双髋关节半脱位注：髋关节半脱位，即不是发育不良导致的注：髋关节半脱位，即不是发育不良导致的 结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而是独立类型，可长期存在。而是独立类型，可长期存在。脱位脱位分分度度度度度度度度股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平股骨头向外方移位，位于髋臼同一水平股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上股骨头向外上方移位，相当于髋臼外上缘部位缘部位股骨头位于髂骨翼部位股骨头位于髂骨翼部位度度股骨头位于骶髂关节水平股骨头位于骶髂关节水平脱位分度脱位分度A 双侧髋关节度度脱位B 右侧髋关节度脱位度脱位脱位脱位分度图示分度图示DDH的的Tonnis分型分型脱位程度脱位程度 判断标准判断标准 股骨头骨骺中心位于股骨头骨骺中心位于PerkinsPerkins线内侧线内侧 股骨头骨骺中心位于股骨头骨骺中心位于PerkinsPerkins线外侧，但仍位于髋臼线外侧，但仍位于髋臼 外侧缘水平以下外侧缘水平以下 股骨头骨骺中心位于髋臼外侧缘水平股骨头骨骺中心位于髋臼外侧缘水平 股骨头骨骺中心位于髋臼外侧缘以上股骨头骨骺中心位于髋臼外侧缘以上、度为半脱位，度为半脱位，、度为全脱位。度为全脱位。临床表现及检查临床表现及检查v患者的体征取决于年龄以及脱位类型。v新生儿期检查方法v1.外观、皮纹 大小腿与对侧不对称，臀部宽，v腹股沟褶纹不对称，患侧短或消失。臀部褶纹v不相同，患侧升高或多一条，下肢短缩，外旋。2.股动脉搏动减弱。v3.Allis征或Galeazzi征 新生儿平卧，v屈膝85 90 ，双足平放床上，两踝靠拢，v双膝不等高。v4.Barlow4.Barlow试验试验( (弹出试验弹出试验) ) 患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 ，拇指于小转子处加压，向外上方推压股骨头，感到股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹跳，去掉压力，股骨头自然弹回髋臼内。5.Ortolani5.Ortolani征（外展试验）征（外展试验） 患儿仰卧，双髋双膝屈曲90 ，双手握住双膝同时外展、外旋，正常膝关节外侧面可触及床面，外展受限而膝外侧面不能触及床面为外展试验阳性。外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90 ，称Ortolani征阳性，是最可靠体征。临床表现及检查临床表现及检查较大儿童的检查：除上述Allis征及外展试验尚需以下检查。1.跛行步态 单侧脱位跛行，双侧脱位鸭步，臀部后突。2.套叠试验 平卧，屈髋屈膝90 ，一手握住膝关节，一手抵住骨盆两侧髂前上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出，向上提可感到股骨头进入髋臼。3.Nelaton线 髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为Nelaton线 ，脱位时大转子在此线之上。临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查4.Trendelenburg试验（特伦德伦堡步态）小儿单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地。正常站立时对侧骨盆上升，脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降。影像学检查影像学检查1.超声：小于6月龄者因髋臼和股骨头主要为软骨，x线平片不能显示，超声可做形态学评估。优点：追踪髋关节的发育情况，减少排x片的次数，早期发现治疗失败的病例。缺点：费用高，可行性有限，特异性和敏感性差，可能造成对正常髋的过度治疗。2.X线：股骨头近端骨化中心出现（46月龄），即可推荐。X线检查是明确诊断的最简便而有效的方法，并且可以观察病变程度及髋臼和股骨头的发育情况。3.MRI：能够观察髋关节内的软骨：股骨头软骨及髋臼软骨、圆韧带、盂唇等的情况。4.CT: CT平扫+三维重建，形态学，三维结构，前倾角，颈干角。影像学检查影像学检查治疗方案治疗方案治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的治疗的最终目的是恢复股骨头与髋臼间稳定的同心圆关系，恢复良好的髋关节功能。髋关节功能。保守治疗保守治疗出生出生6 6个个月月7 71818个月个月治疗黄金时段，依从性好，并发症少治疗黄金时段，依从性好，并发症少闭合复位，人类位、蛙式位石膏固定闭合复位，人类位、蛙式位石膏固定1818个月个月-8-8岁岁2 2岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开复位及截骨术患儿需切开复位及截骨术。目前，国际目前，国际通用的一期手术治疗；切开复位、骨盆通用的一期手术治疗；切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。截骨、股骨近端截骨术。8 8岁以上岁以上手术治疗手术治疗治疗方案治疗方案出生至出生至6 6个月个月Pavlik吊带:适应症：新生儿期髋关节发育不良，16个月髋关节脱位或半脱位。如Ortolani征阳性，Pavlik吊带维持髋关节屈曲100110，外展2050。24小时维持。禁脱位动作（包括检查）。定期B超检查，间隔12周。动态调整吊带，治疗13周患髋稳定，继续穿戴6周。然后使用外展支具至髋臼指数20。禁忌症：主要肌群失衡，关节僵硬，关节松弛征；吊带治疗34周，髋关节未能复位者。并发症：股骨头缺血坏死（髋关节过度外展）、向下脱位或股神经麻痹（过度屈曲）、臂丛神经麻痹、皮肤感染。7-18个月个月闭合复位+内收肌松解切断+蛙式石膏固定术： 全麻后在C臂透视下行髋关节透视，将股骨头复位至髋臼内，内收肌切断后将髋置于外展位，保持股骨头不脱位，于髋关节外展90，屈曲100的位置给予石膏固定治疗。闭合复位石膏固定闭合复位石膏固定固定时间：蛙式位三个月 内旋外展位三个月内旋外展位（解放膝关节）三个月7-18个月个月8 8岁以内岁以内手术治疗：方法很多。手术治疗：方法很多。SalterSalter截骨术截骨术PembertonPemberton截骨术截骨术SteelSteel截骨术截骨术GanzGanz截骨术截骨术DegaDega截骨术截骨术ChiariChiari截骨术截骨术造盖术造盖术如何选如何选如何选如何选择？择？择？择？SalterSalterSalterSalter截骨术截骨术截骨术截骨术PembertonPembertonPembertonPemberton截骨术截骨术截骨术截骨术ChiariChiariChiariChiari骨盆骨盆骨盆骨盆内移内移内移内移截骨术截骨术截骨术截骨术如何选择骨盆截骨术的术式？如何选择骨盆截骨术的术式？术前应了解的情况：术前应了解的情况：1 1、双髋、双髋X X线平片、线平片、CTCT及三维重建及三维重建; ;2 2、测量：髋臼指数、测量：髋臼指数、CECE角、前倾角、颈干角、脱位的高低；角、前倾角、颈干角、脱位的高低；3 3、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死；、股骨头形态、血运情况，有无缺血坏死；4 4、髋关节活动度；、髋关节活动度；5 5、复位的难易程度；、复位的难易程度；6 6、正确估计头臼之间的关系；、正确估计头臼之间的关系；7 7、髋臼与股骨头、颈的塑形能力：、髋臼与股骨头、颈的塑形能力：5 5岁以下塑形能力强，岁以下塑形能力强，8 8岁接近极限。岁接近极限。仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系，不单纯仔细分析髋臼和股骨头的病理形态以及相互关系，不单纯以髋臼的指数大小为指证，髋臼浅且陡直，真假臼延续无以髋臼的指数大小为指证，髋臼浅且陡直，真假臼延续无明显界限。明显界限。臼大头小型适于臼大头小型适于DegaDega截骨术或者截骨术或者PembertonPemberton截骨术；截骨术；髋臼短而浅但股骨头相对较大适于三联截骨术、髋臼短而浅但股骨头相对较大适于三联截骨术、ChiariChiari截截骨术骨术如何选择骨盆截骨术的术式？如何选择骨盆截骨术的术式？术前准备：术前准备： 牵引牵引 OR 不牵引不牵引v 北美儿童矫形外科学会的调查显示北美儿童矫形外科学会的调查显示9595的专家主张使用牵引。的专家主张使用牵引。v 一般认为，术前骨牵引可以减轻软组织挛缩，降低股骨头的位置，有利于手术复位和保全手术后关节功能。但术前骨牵引造成的住院天数及费用增加却未引起足够的重视，其效果也少有评价报道。v1.儿童髋关节脱位的治疗采用或不采用术前骨牵引总体疗效无明显差异1。v2.一期联合手术没有术前牵引治疗年龄较大的孩子DDH是有效的,并且有较低的并发症率,但牵引与不牵引放射学没有差别2。v 牵引尤其是骨牵引不适宜需要股骨短缩的年长儿童，因为牵引和股骨短缩的目的都是将向外上方移位的股骨头牵拉到髋臼或髋臼以下水平，以得到轻柔髋关节复位的目的。v 第七届全国小儿骨科学术会议制定的第七届全国小儿骨科学术会议制定的第七届全国小儿骨科学术会议制定的第七届全国小儿骨科学术会议制定的DDHDDH治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南：术前不需要牵引。术前不需要牵引。1.杨杰, 陈博昌, 冯林, 术前骨牵引在大年龄儿童髋关节脱位手术治疗中的作用研究. 临床小儿外科杂志, 2008(4): 第43-45页.2.Tezeren G, Tukenmez M, Bulut O, et al., One-stage combined surgery with or without preoperative traction for developmental dislocation of the hip in older children. J Orthop Surg 2006.14(3): p. 259-64. 髋关节周围截骨术髋关节周围截骨术(Pemberton)(Pemberton)PembertonPemberton适应症：适应症：1 1、2 2岁以上到岁以上到Y Y形软骨未闭合前均可采用此手术；形软骨未闭合前均可采用此手术；2 2、髋臼严重发育不良或较重发育不良，头臼仍相适应、髋臼角小、髋臼严重发育不良或较重发育不良，头臼仍相适应、髋臼角小于于5050度；度；3 3、此术式改变髋臼前外侧方向、影响屈曲功能，术后最多屈曲、此术式改变髋臼前外侧方向、影响屈曲功能，术后最多屈曲120120度。故术前髋关节活动度尤其屈髋活动要好。度。故术前髋关节活动度尤其屈髋活动要好。4 4、此术式改变髋臼方向、臼容积变小，使得股骨头不能中心复位。、此术式改变髋臼方向、臼容积变小，使得股骨头不能中心复位。故头臼不称、头大臼小者不适宜。故头臼不称、头大臼小者不适宜。Salter截骨术：截骨术：适应症：适应症：1 1、年龄：、年龄：1.51.56 6岁；青少年半脱位。岁；青少年半脱位。2 2、髋臼指数少于、髋臼指数少于4040度（度（SalterSalter截骨只能矫正截骨只能矫正1515度）。度）。3 3、关节活动正常，尤其屈曲活动。、关节活动正常，尤其屈曲活动。Chiari骨盆内移截骨术：骨盆内移截骨术：适应症：适应症：1 1、适应于大龄（、适应于大龄（7 7岁以上）、髋臼指数较大的岁以上）、髋臼指数较大的髋关节脱位。髋关节脱位。2 2、股骨头大，髋臼小，头臼不称不宜、股骨头大，髋臼小，头臼不称不宜SalterSalter截截骨的骨的7 7岁以下患者。岁以下患者。3 3、其它术式失败者。、其它术式失败者。手术技巧：手术技巧：1 1、切口：改良、切口：改良Smith-PetersonSmith-Peterson；切开缝匠肌和阔筋膜张机间的深筋膜，保护股外侧皮神经“L”形切开关节囊Chiari骨盆内移截骨术：骨盆内移截骨术：在髋臼上缘，关节软骨上方15mm处向内上15倾斜插入骨刀2.2.截骨线起点尽量靠近髋臼的上缘，切勿过截骨线起点尽量靠近髋臼的上缘，切勿过高以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼；高以避免出现台阶，也不能过低而损伤头臼；用撑开器在前面撑开截骨面Chiari骨盆内移截骨术：骨盆内移截骨术：股骨头及髋臼内移自髂嵴外上边缘穿过截骨线向髋臼上缘钻孔Chiari骨盆内移截骨术：骨盆内移截骨术：手术技巧手术技巧3、截骨线要有向下、截骨线要有向下10度的倾斜，这样内移后截骨近端度的倾斜，这样内移后截骨近端形成屋檐状，增加股骨头的覆盖；形成屋檐状，增加股骨头的覆盖；4、注意：截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能用线锯。、注意：截骨宜用骨刀，以呈现弧形。不能用线锯。5、坐骨切迹的内外侧均应以骨膜剥离器保护，否则会、坐骨切迹的内外侧均应以骨膜剥离器保护，否则会损伤血管神经。损伤血管神经。病例分析病例分析术后处理：术后处理：1 1、髋关节于外展位固定六周；、髋关节于外展位固定六周；2 2、固定、固定6 6周后去石膏，禁负重功能训练；周后去石膏，禁负重功能训练；3 3、术后、术后3 3个月拍片复查股骨头有无缺血及截骨端的愈合情况，决定是否负重；个月拍片复查股骨头有无缺血及截骨端的愈合情况，决定是否负重；4 4、术后半年、一年各复查一次。、术后半年、一年各复查一次。8 8岁以上岁以上复位可能性较小，及时积极治疗，髋关节补救性手术，相复位可能性较小，及时积极治疗，髋关节补救性手术，相当比例的病人关节活动受限。当比例的病人关节活动受限。而对于而对于1010岁以后的青少年，只能做原地臼盖稳定髋关节或岁以后的青少年，只能做原地臼盖稳定髋关节或ShanzShanz截骨术改善步态。双侧脱位者，多不主张手术。截骨术改善步态。双侧脱位者，多不主张手术。