心电图诊断与分析心电图诊断与分析正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律和窦性心律失常房性心律失常房性心律失常交界性心律失常交界性心律失常室性心律失常室性心律失常房室传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞预激综合征预激综合征心肌梗塞心肌梗塞电解质紊乱电解质紊乱其它其它一、正常窦性心律和窦性心律失常 正常窦性心律诊断要点正常窦性心律诊断要点 P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置， P、V一般也是直立的。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差秒。心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。 窦性心动过缓诊断要点窦性心动过缓诊断要点P P波的方向波的方向：呈直立型，：呈直立型，P直立，直立，PVR倒置，倒置，P、V一般也是直立的。一般也是直立的。PRPR间期间期：在每个：在每个P波之后都继有波之后都继有QRS波群，波群，PR间期间期20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。常的低限或大于正常高限。P P波频率波频率60次次/分，但很少分，但很少40次次/分。小儿分。小儿心率低于下列范围：心率低于下列范围：1岁以内超过岁以内超过100次次/分，分，16岁超过岁超过80次次/分，分，6岁以上超过岁以上超过60次次/分。分。可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等； 窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点1.P波的方向波的方向：呈直立型，：呈直立型，P直立，直立，PVR倒置，倒置，P、V一般也是直立的。一般也是直立的。2.PR间期间期：在每个：在每个P波之后都继有波之后都继有QRS波群，波群，PR间间期期20秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。或大于正常高限。3.P波频率波频率100160次次/分，但甲亢的成人患者，分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于波频率可大于180次次/分。小儿心率超过下列范围：分。小儿心率超过下列范围：1岁以内超过岁以内超过140次次/分，分，16岁超过岁超过120次次/分，分，6岁以上超过岁以上超过100次次/分。分。4.心动过速时由于心动过速时由于P电轴下移，电轴下移，P波的形态可发生某波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，波重叠，PR段及段及ST段可下降，段可下降，T波平坦甚至倒置波平坦甚至倒置。 窦性心律不齐诊断要点1.窦性心律窦性心律2.PP间期互差秒，也有人以互差秒作为诊断标准。间期互差秒，也有人以互差秒作为诊断标准。(1)呼吸性窦性心律不齐呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，间期的改变与呼吸有关，吸气时吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，间期逐渐延长，屏住呼吸时，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不齐非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含室传导阻滞的患者，包含QRS波群的波群的PP间期短于不间期短于不包包QRS波群的波群的PP间期，间期，PP间期的互差一般秒。间期的互差一般秒。 窦性停搏诊断要点窦性停搏诊断要点 1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；波；2.长间歇不是基本心律长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。间期的整数倍。3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。房结可以同时受到同一种病变的抑制。 窦房阻滞诊断要点窦房阻滞诊断要点(一一)型型(文氏型文氏型)第二度窦房传导阻滞第二度窦房传导阻滞1.在长的在长的PP间期之前，出现间期之前，出现PP间期逐渐缩短；间期逐渐缩短；2.长的长的PP间期间期100次次/分；分；4.每一个每一个P波之后都继有波之后都继有QRS波群，时间、形波群，时间、形态正常；态正常；5.多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。人。 心房颤动诊断要点心房颤动诊断要点1.各导联各导联P波消失，而代之以波消失，而代之以f波；波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率波的频率450600次次/分；分；3.RR间期绝对不整；间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常心室率一般增快，但通常160次次/分，应用洋地黄之后或慢性分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；心房纤颤，心室率可变慢；5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面波可变得纤细面不易辨认；不易辨认；6.心房纤颤的心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率前者心室率70100次次/分，分，QRS时间、形态正常；后者的心室时间、形态正常；后者的心室率率4060次次/分，分，QRS波群呈宽大畸形。波群呈宽大畸形。 心房扑动诊断要点心房扑动诊断要点 1.各导联各导联P波消失，而代之以波消失，而代之以F波；波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间间隔规整；隔规整；3.F波的频率一般为波的频率一般为250350次次/分；小儿常在分；小儿常在300次次/分以上；分以上；4.F：R比例多为比例多为2：1，故心室率一般在，故心室率一般在140160次次/分；分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。差异性传导。 房性并行心律诊断要点房性并行心律诊断要点 1.P波形态与窦性波形态与窦性P波有所不同，多波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；提早出现，其配对时间明显不等；2.P波之间的间距相等，或者成倍数波之间的间距相等，或者成倍数关系；关系；3.常可出现房性融合波。常可出现房性融合波。 三、交界性心律失常三、交界性心律失常 交界性逸搏与逸搏心律诊断要点交界性逸搏与逸搏心律诊断要点 1.长的长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波波群；群；2.逸搏之后可能出现窦性逸搏之后可能出现窦性P波，但波，但PR间期秒，窦性间期秒，窦性P波也可能波也可能位于逸搏的位于逸搏的ST段或段或T波之上；波之上；3.逆行性逆行性P可能位于可能位于QRS波群之前波群之前(PR间期间期0.12)，其后，其后(RP间期间期2：1，比如3：2，4：3等。 型第二度房室传导阻滞型第二度房室传导阻滞1.在心室漏搏之前，在心室漏搏之前，PR间期恒定；间期恒定；2.RR间期无明显变化；间期无明显变化；3.长的长的PP间期为短间期为短PP间期的整数倍；间期的整数倍；4.房室传导比例一般为房室传导比例一般为2：1，3：1等等完全性房室传导阻滞诊断要点 1.P波与波与QRS波群无固定的时间关系，波群无固定的时间关系，P波频率波频率快于快于QRS频率，频率，PP间隔与间隔与RR间隔各有其固定间隔各有其固定规律，规律，PR间期无固定关系；间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉如心室节律点位于希氏束分叉以上，以上，QRS波群时间、形态正常，心室率波群时间、形态正常，心室率3550次次/分；当心室节律点位于希氏束之下，分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率35次次/分以下。分以下。 右束支传导阻滞诊断要点 1.QRS时间延长，成人大于或等于秒，年长小儿大时间延长，成人大于或等于秒，年长小儿大于秒，婴儿等于或大于秒；于秒，婴儿等于或大于秒；2.V1呈呈RSR型或型或R波宽钝、错折，波宽钝、错折，V5的的S波宽钝、波宽钝、错折而不深。错折而不深。导联及导联及aVR导联导联S宽钝、错折；宽钝、错折；3.ST-T的方向与的方向与QRS波的主波方向相反；波的主波方向相反；4.右室壁激动时间延长，成人大于秒，小儿大于秒；右室壁激动时间延长，成人大于秒，小儿大于秒；5.常见电轴右偏；常见电轴右偏；6.不完全性右束支传导阻滞：有以上不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特波群的特点，但点，但QRS波群时间成人在秒，小儿在秒波群时间成人在秒，小儿在秒 左束支传导阻滞诊断要点 1.QRS时间延长，成人大于或等于秒，年长小时间延长，成人大于或等于秒，年长小儿大于秒，婴儿等于或大于秒。儿大于秒，婴儿等于或大于秒。2.V1呈呈R型，型，R波宽钝、错折，一般无波宽钝、错折，一般无Q波及波及S波，波，V1导呈导呈QS型或型或RS型，型，R波极小，波极小，S波宽钝、波宽钝、错折。错折。3.STT的方向与的方向与QRS波的主波方向相反；波的主波方向相反；4.左室壁激动时间延长，成人大于秒，小儿大左室壁激动时间延长，成人大于秒，小儿大于秒；于秒；5.不完全性右束支传导阻滞：内有以上不完全性右束支传导阻滞：内有以上QRS波波群的特点，但群的特点，但QRS波群时间成人在秒，小儿波群时间成人在秒，小儿在秒在秒。 左前分支阻滞诊断要点 1.QRS波群显著左偏：波群显著左偏：3090；2.、aVL导联呈导联呈QR型，型，Q波小于秒，波小于秒，、VF导联呈导联呈RS型。型。3.aVR导联多呈导联多呈QR型；型；4.V5、V6导联可为导联可为QR或或QRS，也可无也可无Q波；波；5.QRS波群时间正常或轻度延长，延长波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过秒的程度不超过秒。 左后分支阻滞诊断要点 1.QRS波群右偏，在波群右偏，在120以上；以上；2.、aVL呈呈rS型，型，、aVF导联呈导联呈qR型；型；3.QRS波群时间正常或轻度延长；波群时间正常或轻度延长；4.诊断还需排除其它电轴右偏的情况，诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等 束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点 (一一)心前导联有束支阻滞的图形的特征；心前导联有束支阻滞的图形的特征；(二二)肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。肢体导联上出现分支阻滞图形的特征。 三束支传导阻滞诊断要点 1.完全性束支阻滞的特征；完全性束支阻滞的特征；2.电轴左偏或右偏；电轴左偏或右偏；3.房室传导阻滞。房室传导阻滞。 Kent束(W-P-W)诊断要点 1P-R间期短，秒；小儿间期短，秒；小儿2岁内岁内秒；秒；210岁岁秒；年长儿秒；年长儿秒；秒；2QRS波群增宽，波群增宽，秒；小儿秒；小儿2岁内岁内秒；秒；210岁岁秒；年长儿秒；年长儿秒；秒；3QRS波群起始部有挫折、模糊，称为预激波群起始部有挫折、模糊，称为预激波；波；4常伴有继发性常伴有继发性ST-T改变；改变；5P-J间期正常间期正常 此外，旁道有的心电图上无预激波或预此外，旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。激波呈间歇性，称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力，无前传能力称有的旁道只有逆传能力，无前传能力称为隐匿性预激综合征。为隐匿性预激综合征。 Jame束诊断要点 (1)P-R间期短，秒；小儿间期短，秒；小儿2岁内岁内秒；秒；210岁岁秒；年长儿秒；年长儿秒；秒；(2)QRS波群正常，无预激波及波群正常，无预激波及ST-T改变。改变。 Mahaim束诊断要点 (1)P-R间期正常，且多变；间期正常，且多变；(2)QRS波群增宽，呈左束支阻滞图形，波群增宽，呈左束支阻滞图形，时限时限秒。小儿秒。小儿2岁内岁内秒；秒；210岁岁秒；年长儿秒；年长儿秒；秒；(3)QRS波群起始部可有挫折、模糊，有波群起始部可有挫折、模糊，有预激波，但常有变异，且挫折常不明显；预激波，但常有变异，且挫折常不明显；(4)常伴有继发性常伴有继发性ST-T改变；改变；(5)P-J间期延长。间期延长。V1导联导联R波细小波细小 左房扩大诊断要点 1.、aVR、aVL导联导联P波增宽，超过秒；波增宽，超过秒；2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于秒；间距大于秒；3.V1导联中导联中P波电压增高，超过波电压增高，超过2毫米，呈双毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中导联中P波波终末电势终末电势(PTF-V1)增大。增大。 右房扩大诊断要点 1.、aVF导联中导联中P波异常高尖，电波异常高尖，电压超过毫米；压超过毫米；2.、aVL导联中导联中P波低平或倒置；波低平或倒置；3.V1、V2导联中导联中P波形态不定，多高尖波形态不定，多高尖耸立，少数呈现低平或倒置；耸立，少数呈现低平或倒置；4.P波时间仍在正常范围内波时间仍在正常范围内。 左室肥厚的诊断要点 1.QRS波群电压的改变波群电压的改变 (1)RV5或或RV6电压超过电压超过25毫米；毫米；(2)RV5+SV1综合电压超过综合电压超过40毫米毫米(女性超过女性超过35毫米毫米)(3)R电压超过电压超过15毫米；毫米；(4)R+S综合电压超过综合电压超过25毫米；毫米；(5)RaVL电压超过电压超过12毫米或毫米或RaVF电压超过电压超过25毫米毫米2.QRS间期及室壁激动时间的变化间期及室壁激动时间的变化 (1)QRS间期延长超过秒；间期延长超过秒；(2)V5或或V6的室壁激动时间延长，超过秒的室壁激动时间延长，超过秒； 3.ST-T改变改变(1)V5、V6、aVL或或aVF导联导联ST段下移超过毫段下移超过毫米，米，T波低平、双向或倒置；波低平、双向或倒置；(2)TV5或或TV6低于同导联中低于同导联中R波电压的波电压的1/10；(3)V1导联导联ST段上移，段上移，T波多高耸或直立；波多高耸或直立；4.QRS电轴常显示电轴左偏，大多在电轴常显示电轴左偏，大多在-100以以上上 右室肥厚的诊断要点 1.QRS波群电压的改变波群电压的改变(1)RV1电压超过电压超过10毫米；毫米；(2)RV1+SV5综合电压超过综合电压超过12毫米；毫米；(3)R1R/S大于大于1，V5R/S小于小于1；(4)V1呈呈qR波形；波形；(5)显著顺钟向转位，显著顺钟向转位，V1至至V4甚至甚至V6均呈均呈rS波形波形 （6 6）RaVRRaVR电压超过电压超过5 5毫米；毫米；(7)(7)aVRaVR导联导联R/SR/S大于大于1 1； 2.QRS间期及室壁激动时间的变化间期及室壁激动时间的变化(1)QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者，间期多正常，右室壁显著肥厚者，QRS间期可超过秒；间期可超过秒；(2)V1室壁激动时间延长超过秒；室壁激动时间延长超过秒；3.ST-T改变改变(1)V1、V2、V3导联中导联中ST段下移超过毫米，段下移超过毫米，T波倒置；波倒置；(2)、导联亦多出现导联亦多出现ST段下移及段下移及T波低平或波低平或倒置；倒置；(3)V5导联导联ST段上移及段上移及T波高耸直立；波高耸直立；4.QRS电轴常显示电轴右偏，大多在电轴常显示电轴右偏，大多在+1100以以上。上。 急性心肌梗塞的诊断要点 1.初始秒初始秒QRS向量异常向量异常:在除在除aVR导联和心脏呈垂直位时的导联和心脏呈垂直位时的aVL导联导联外，任何导联出现外，任何导联出现Q波的深度大于同一导联波的深度大于同一导联R波波的的1/4，时间超过秒；，时间超过秒；在右侧胸导联，出现在右侧胸导联，出现q波，不论其宽度和深度波，不论其宽度和深度如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻如何，若能除外右心室肥大及左束支前分支阻滞，则表示有心肌梗塞滞，则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜多为室间隔左侧心内膜下梗塞下梗塞)；在左束支传导阻滞者，在在左束支传导阻滞者，在、aVL、及及V4-V6导联导联R波之前出现波之前出现Q波，应视为室间隔心肌梗波，应视为室间隔心肌梗塞或前壁心内膜心肌梗塞塞或前壁心内膜心肌梗塞；2.ST向量的改变向量的改变:心电图上出现心电图上出现ST段移位，在不段移位，在不同的导联上表现为同的导联上表现为ST段上抬或下移，且呈单向曲段上抬或下移，且呈单向曲线特征性变化线特征性变化.3.平均平均T向量的改变向量的改变:心电图出现心电图出现T波改变波改变-早期早期呈为高尖呈为高尖T波，以后由直立变为倒置，波，以后由直立变为倒置，T波无论直波无论直立或倒置均有以下特征立或倒置均有以下特征:升支及降支与基线所形成的角度，大致相等；升支及降支与基线所形成的角度，大致相等；基底较窄；基底较窄；顶点较尖；顶点较尖；4.QRS终末向量的改变终末向量的改变:在出现坏死型在出现坏死型Q波的导联波的导联上，出现终末上，出现终末R波。波。低血钾症的心电图诊断要点 1.U波增高，常超过同一导联上波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，波的电振幅，可达可达1毫米以上；毫米以上；2.T波降低、平坦或倒置；波降低、平坦或倒置；3.ST段下降，可达毫米以上；段下降，可达毫米以上；4.出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩收缩(尤其是室性期前收缩尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速、阵发性心动过速等为常见。等为常见。 高血钾症的心电图诊断要点 1.T波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，波高尖，其升支和降支对称，基底变窄，形成所谓形成所谓“帐蓬状帐蓬状”T波；波；2.P波与波与QRS波群振幅降低、间期增宽波群振幅降低、间期增宽,S波增波增深；严重时心房麻痹，深；严重时心房麻痹，P波消失波消失,形成形成“窦室传窦室传导导”；3.ST段下降；段下降；4.出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等。 低血钙症的心电图诊断要点 1.ST段平坦延长，一般段平坦延长，一般QT间期相应延长，但间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正波一般呈正常直立；常直立；2.单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、单纯低血钙降期前收缩外，一般不影响心率、心律、心律、PR间期及间期及P、QRS、T波群；波群；3.静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段段缩短缩短(伴有伴有T波改变者需较长时期才能使波改变者需较长时期才能使ST-T逐逐渐恢复。渐恢复。 高血钙症的心电图诊断要点 1.ST段缩短或消失，段缩短或消失，R波后立即继以突然上升波后立即继以突然上升的的T波；波；2.QT间期缩短，常伴有明显间期缩短，常伴有明显U波；波；3.T波可出现低平或倒置；波可出现低平或倒置；4.严重低血钙时，严重低血钙时，QRS波群间期及波群间期及PR间期可间期可延长延长,有时出现二度或三度房室传导阻滞；有时出现二度或三度房室传导阻滞；5.偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常窦房阻滞或窦性静止等心律失常。 逸搏夺获心律诊断要点 在段较长的间歇之后，出现结性逸搏，在段较长的间歇之后，出现结性逸搏，其后紧跟着一个窦性激动下传到心室，其后紧跟着一个窦性激动下传到心室，称为逸搏夺获心律，或伪反复心律。称为逸搏夺获心律，或伪反复心律。 窦房结至房室结的游走心律诊断要点窦房结至房室结的游走心律诊断要点 同一导联上同一导联上P波由窦性逐步变平坦、双向、波由窦性逐步变平坦、双向、至逆行性至逆行性P波，以后又恢复为窦性，波，以后又恢复为窦性，PR间期变发生相应的变化，逐渐缩短，至间期变发生相应的变化，逐渐缩短，至逆行逆行P波时波时PR间期最短，至窦性时间期最短，至窦性时PR间间期正常。期正常。