什么是什么是ATLS？ ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识快速准确的评价病人的基本状况对病人进行生命复苏和稳定病情合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等）确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性随着社会的随着社会的发展，展，创伤已成已成为年年轻人群的第一人群的第一死因，死因，严重影响了社会生重影响了社会生产力和社会力和社会经济的的发展。所以，如何展。所以，如何预防防创伤的的发生和提高生和提高创伤的的救治水平，是我救治水平，是我们面面临的的艰巨任巨任务学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性创伤后死亡高峰期后死亡高峰期第第一一个个高高峰峰：创伤后后数数秒秒至至数数分分钟内内。主主要要见于于脑、脑干、高位脊髓、心干、高位脊髓、心脏、主、主动脉和大血管脉和大血管损伤第第二二个个高高峰峰：创伤后后数数分分钟至至数数小小时内内。多多见于于硬硬膜膜外外、硬膜下血硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血第第三三个个高高峰峰：创伤后后数数天天至至数数周周。死死亡亡原原因因为创伤后后感感染、器官功能衰竭、染、器官功能衰竭、MODSMODS等等严重并重并发症症学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性创伤后后抢救黄金救黄金时间创伤后后数数分分钟至至数数小小时内内，与与第第二二个个死死亡亡高高峰峰期期重重合合强调急急诊救救治治的的重重要要性性，在在创伤后后的的数数小小时内内成成功功的的处理理患患者者，可可以以使使患患者者的的死死亡亡率率、致致残残率率将将至至最最低低ATLS的起源及发展的起源及发展ATLS起源于起源于19761976年年19801980年年ATLSATLS课程在美国医程在美国医师协会（会（ACSACS）的）的资助下第一助下第一次面向世界授次面向世界授课 现在全球每年有在全球每年有24,00024,000名医生接受名医生接受ATLS课程的培程的培训。ATLSATLS课程内容大概每程内容大概每4 4年修年修订一次，并且增加一些一次，并且增加一些实际可行的新的可行的新的评估治估治疗方案方案基于基于 ATLSATLS培培训计划的基本概念划的基本概念 ，又开，又开创了了“PrePreHospitalTraumaLifeSupportHospitalTraumaLifeSupport”（PHTLSPHTLS），及），及针对护士的士的“AdvancedTraumaCareAdvancedTraumaCareforNurses”(ATCN)forNurses”(ATCN)ATLS原则原则创伤处理必理必须掌握三个原掌握三个原则：优先先处理原理原则不必因不必因诊断不明确而延断不明确而延误有效的治有效的治疗的原的原则详细的的病病史史对急急性性创伤病病人人的的评估估在在一一开开始始时是不必需的是不必需的 ATLS必须掌握的抢救技术必须掌握的抢救技术对多多发创伤的病人的病人进行初行初级和二和二级评估估建立病人的通气道并建立病人的通气道并实施人工呼吸施人工呼吸成人和成人和婴儿的儿的经口腔口腔/ /鼻腔气管插管鼻腔气管插管脉搏血氧定量和呼气二氧化碳脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定定环甲膜切开甲膜切开术对休克病人的休克病人的评估和估和处理，特理，特别是威是威胁生命的出血生命的出血的的识别深静脉穿刺深静脉穿刺术/ /静脉切开静脉切开术胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压心包填塞的心包填塞的识别和心包穿刺和心包穿刺ATLS必须掌握的抢救技术必须掌握的抢救技术胸外胸外伤在在临床和影像学上的床和影像学上的识别腹腔灌洗、超声和腹腔灌洗、超声和CTCT对腹部病腹部病变的的评价价合并合并颅脑损伤病人的病人的评估和治估和治疗，包括，包括GlasgowGlasgow昏迷昏迷指数的使用和指数的使用和CTCT在在颅脑损伤中的中的应用用头颅和面部外和面部外伤的体格的体格检查脊髓保脊髓保护，以及脊髓，以及脊髓损伤的的临床和影像学床和影像学评估估骨骼肌肉系骨骼肌肉系统损伤的的评估和估和处理理烧伤面面积和深度的和深度的评估和容量复估和容量复苏ATLS基本程序基本程序准准备分分类与首次与首次评估估复复苏首次首次评估及复估及复苏相关相关辅助助检查二次二次评估估二次二次评估相关估相关辅助助检查复复苏后后处理及生命体征理及生命体征监测专科治科治疗ATLS基本程序基本程序-准备准备准准备原原则：在院内准：在院内准备阶段，所有准段，所有准备都必都必须适用于适用于创伤病人的快速复病人的快速复苏治治疗设备：专门的复的复苏的区域；合适的气道的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好；良好的防的防护设施施人人员：快速启：快速启动创伤救救护组；呼叫其他医；呼叫其他医疗协助部助部门；实验室和影像科的快速室和影像科的快速应答答协调：和：和创伤中心，中心，110110及其他医院之及其他医院之间完善完善的的转运机制运机制有组织的团队工作有组织的团队工作 队长：协调, 指挥复苏、评估患者, 对所需程序/ 研究进行序监控患者的病程其他医师为团队成员护士治疗和复苏程序的优先顺序治疗和复苏程序的优先顺序即刻/潜在的生命威胁1. 高优先顺序的领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤反复再评估反复再评估动态过程一些损伤需要时间才能表现出来在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入 “ABCDEs”监测监测生命体征脉搏氧含量出入量实验室: 动脉血气HCT中心静脉压ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分类：分类：多发伤多发伤 有无生命危险？休克？大出血有无生命危险？休克？大出血？立刻手术？立刻手术？群体伤群体伤伤情分类及标志伤情分类及标志 不同救治不同救治区域区域ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分分类: :I I级创伤：严重重创伤病人，伴有生理紊乱或病人，伴有生理紊乱或脏器器部位部位损伤，需要急，需要急诊手手术或救命或救命处理理IIII级创伤：中度：中度创伤病人，伴有潜在的生命危病人，伴有潜在的生命危险或肢体威或肢体威胁非非创伤服服务收治：医院收治的无生命危收治：医院收治的无生命危险的、个的、个别器官器官创伤性性损伤。病人不存在常。病人不存在常规的外科手的外科手术需求，只是常需求，只是常规处理（但可能存在理（但可能存在创伤升升级可能）可能）ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估I级创伤SBP90SBP90和和/ /或在送往医院途中接受或在送往医院途中接受输血血GCS12GCS12或或进一步一步恶化的化的GCSGCSRR30308RTSRTS（校正的（校正的创伤积分分 ） 1111头部部枪伤开放性骨盆骨折开放性骨盆骨折邻近膝盖近膝盖/ /肘关肘关节的穿透性的穿透性损伤肢端无脉搏肢端无脉搏创伤性性瘫痪气道异常或气管插管病人气道异常或气管插管病人连枷胸枷胸ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估IIII级创伤11GCS14112020英尺英尺汽汽车对行人行人创伤、驾驶室内的室内的创伤邻近手腕近手腕/ /踝关踝关节切割切割伤创伤伴随伴随烧伤多多处骨折骨折/ /开放性骨折开放性骨折骨盆骨折骨盆骨折/ /挤压受受伤出出现喷出出/ /倾翻性呕吐翻性呕吐医院之医院之间转诊，创伤发生生 2424小小时使用使用华法令的法令的创伤病人病人/ /妊娠的妊娠的创伤病人病人ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分分类与首次与首次评估估的的“ABCDE”“ABCDE”：AA气道气道维持及持及颈髓保髓保护BB呼吸和通气呼吸和通气CC包括循包括循环维持及出血控制持及出血控制DD残疾残疾评估：神估：神经系系统状况状况EE暴露暴露/ /环境控制：将病人衣服完全脱去，但境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温要避免低体温ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估首次首次评估分估分类中中应注意注意特殊人群特殊人群优先先处理理儿童：所需儿童：所需输血量、血量、输液量、液量、药物物剂量小，相量小，相对体表面体表面积大大孕孕妇：存在解剖：存在解剖结构和生理功能的改构和生理功能的改变老人：生理功能的老人：生理功能的储备减少。存在减少。存在DMDM，CHFCHF，CACAD D，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周周围血管疾病及合并用血管疾病及合并用药史史初次检测初次检测 A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸呼吸 和通气C 循循环 和出血控制D 残疾残疾 神经状态E 暴露暴露/ 环境控制 A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 Q : 什么原因什么原因导致了呼吸道的致了呼吸道的伤害害 ?Q : 什么是明确的气道控制适什么是明确的气道控制适应症症 ?需要气道保护需要气道保护需要通气需要通气 意识丧失 GCS 8 呼吸暂停 神经肌肉麻痹 意识丧失 严重的颌面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血症 发绀 吸引的危险 出血 呕吐严重闭合性头部外伤伴有过度通气 气道梗阻的危险评估评估 确定开放气道对气道梗阻的快速评估异物, 颜面的/ 下颌骨的 / 气管的 /咽喉部的撕裂及骨折治疗治疗 抬起下颌/ 推下巴清除呼吸道异物插入口咽管 / 鼻咽管建立确定的人工气道1.经口气管/ 鼻咽气管内插管2.手术环甲软骨切开保护颈椎保护颈椎 当建立呼吸通道时手法固定颈椎于一个适合的位置是十分必要的重要的注意事项重要的注意事项 颈部检查不能除外颈椎损伤假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤, 特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变缺陷缺陷 设备损坏麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难未知的喉部骨折 /气道的横断面不完全A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 Q : 在最初的在最初的检查时什么什么损伤会引起会引起急性的通气障碍急性的通气障碍?损伤可以在初次检测中得到鉴别损伤可以在初次检测中得到鉴别 1. 张力性气胸 2. 连枷胸伴有肺部挫伤 3. 大量胸腔积血 4. 开放性气胸评估评估 视诊 / 触触诊 /听听诊 / 叩叩诊暴露颈部和胸部呼吸节律和深度视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助呼吸肌肉? 损伤的征象 ? 皮下气肿? 发绀 ?胸部听诊叩诊: 浊音? 过清音?治疗治疗 给予高浓度氧使肺泡通气缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管开胸术的适应症封闭开放性气胸脉搏血氧饱合度重要的注意事项重要的注意事项 胸导管需要经常检查应该进行胸部X光片检查缺陷缺陷 如果通气问题是由于气胸导致, 在 MV引导下进行插管会导致病情恶化这个过程本身会导致气胸A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 Q : 什么因素提供了受什么因素提供了受伤患者的血患者的血液液动力学改力学改变的的证据？据？这些因素包括这些因素包括 1. 意识水平 2. 皮肤颜色 3. 脉搏 (质量, 频率, 节律)颈动脉搏动存在 SBP 60 mmHg 股动脉搏动存在 SBP 70 mmHg 桡动脉搏动存在 SBP 80 mmHg外出血外出血 在初检中检出并给于控制手手术干干预 控制内出血Q : 什么什么损伤可能造成急性循可能造成急性循环障碍障碍?这些损伤包括这些损伤包括 外/内出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞评估评估 鉴别外出血的来源鉴别内出血的潜在来源 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/ 血压治疗治疗 在外出血部位采用直接加压法.内出血是否需要手术干涉?建立静脉通路/ 中央/ IO液体复苏 / 输血重要的注意事项重要的注意事项 损伤后的低血压必须在得到了其他方面的证明才能被认为是原发性低血容量缺陷缺陷 老年人儿童运动员和其他慢性病患者对容量丢失的反应与此不同A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 评估评估 意意识丧失分失分级用AVPU标准 Alert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答答GCS瞳孔大小, 等圆和反射 治疗治疗 插管并且允许轻度的过度通气给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg )安排脑CT 重要注意事项重要注意事项 患者的血液动力学情况不稳定的时候CT检查被禁忌意识水平的丧失是由于以下情况:a.大脑的氧和作用下降 (A,B)b.脑灌注下降 (C)c.直接脑损伤(D)d.酒精 / 药物首先应除外低氧血症和低血容量重新评估缺陷缺陷 急性硬膜外出血的中间清醒期重新评估是很重要的A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 暴露暴露 / /环境控制环境控制 完全脱掉患者的衣服.防止体温过低受伤患者可能处于体温过低的状态复苏复苏 逆转对患者声明威胁最大的状况最大程度提高患者的生存率 优先治疗优先治疗 必要的程序必要的程序 气道气道1.1.上推下巴上推下巴/抬起下巴抬起下巴/吸引吸引插管插管1.1.环甲膜切开术环甲膜切开术( 伴随颈椎保护伴随颈椎保护 ) 呼吸呼吸/换气换气/氧合作用氧合作用1.1.胸部针刺减压胸部针刺减压管状胸廓造口术管状胸廓造口术补充供氧补充供氧1.1.封闭开放性气胸封闭开放性气胸循环循环/出血控制出血控制1.1.静脉管静脉管/ 中央管中央管静脉切开静脉切开1.1.液体复苏液体复苏/输血输血Thorocostomy大量血胸大量血胸急性心包填塞使用心包开放术急性心包填塞使用心包开放术 残疾残疾1.1.发生小脑幕疝时钻孔发生小脑幕疝时钻孔静脉输入甘露醇静脉输入甘露醇 暴露暴露/环境环境1.1.升温的晶体液升温的晶体液温度温度 关于初检和复苏的辅助检查关于初检和复苏的辅助检查 心电检测导尿管胃管检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎诊断性腹腔灌洗腹部超声波扫描次要检测次要检测 直到以下情况直到以下情况发生生则开始次要开始次要检测:完成主要完成主要监测 / /复复苏成效已成效已经很好的建立起来了很好的建立起来了/ /患者患者显示出正常的示出正常的生活机能生活机能全身全身评估估完整的病史和物理完整的病史和物理检查对所有生命体征的再所有生命体征的再评估估获得了具有指征的得了具有指征的X X线片片每一个孔口的每一个孔口的导管和指示区管和指示区 次要检测次要检测病史病史:详细的病史过敏敏以往和以往和现在的用在的用药情况情况既往疾病既往疾病/ 怀孕孕末次末次进食食事件事件/ 与与创伤相关的相关的环境因素境因素机械机械/钝伤/穿透穿透伤/烧伤/冻伤/危危险环境境体格体格检查缺陷缺陷 面部肿胀或面部损伤的患者或伴有昏迷的患者全面的眼部检查可能被忽视颈部的顿挫伤其临床症状和体征往往要一段时间后才能表现出来(例如颈动脉内膜的损伤)对于昏睡的患者不能鉴别出颈神经根/臂丛的损伤脊柱固定在坚硬的板或颈环上褥疮可能不被发现儿童经常表现出明显的胸腔结构损伤的证据但没有明确的胸部骨骼损伤缺陷缺陷最初腹部检查正常不能除外有明显的腹部损伤继发于酒精/药物的大脑感觉中枢损伤有一定危险性腹膜外器官损伤较难鉴别女性尿道损伤较难发现骨盆骨折导致的出血往往难于控制并可能导致危及生命的大出血 包括肢体骨的骨折难以诊断多数诊断性和治疗性的操作可能升高 ICPATLS基本程序基本程序-复苏复苏复复苏原原则：把把抢救生命放在首位救生命放在首位尽可能保存或修复尽可能保存或修复损伤的的组织与器官，并恢复其功与器官，并恢复其功能能积极防治全身与局部各种并极防治全身与局部各种并发症症 ATLS基本程序基本程序-复苏复苏A：维持气道与颈椎保护建立鼻建立鼻/ /口咽通气道能保持有意口咽通气道能保持有意识病人的气道通病人的气道通畅颅脑外外伤昏迷或昏迷或GCS=8GCS=8的病人如果没有保持气道通的病人如果没有保持气道通畅的能的能力，力，则应该建立永久人工气道建立永久人工气道假假设复合复合伤、昏迷患者、昏迷患者、锁骨以上骨以上钝器器伤患者存在患者存在颈椎椎损伤（颈椎保椎保护）ATLS基本程序基本程序-复苏复苏B：呼吸与通气支持创伤患者都患者都应该行氧行氧疗；脉搏血氧；脉搏血氧计对于确定血氧于确定血氧饱和和度度较有价有价值 及及时发现引起呼吸通气障碍的引起呼吸通气障碍的创伤：张力性力性/ /开放性气开放性气胸、胸、连枷胸、肺挫枷胸、肺挫伤、血胸、血胸注意：注意：张力性气胸会力性气胸会严重而急重而急剧的影响到患者的通气和的影响到患者的通气和循循环，正，正压通气往往使病情加重；因此，一旦通气往往使病情加重；因此，一旦怀疑，疑，应该立即行胸腔减立即行胸腔减压术ATLS基本程序基本程序-复苏复苏C：循环与止血稳定循定循环：胸外心：胸外心脏按按压、建立静脉通路、复、建立静脉通路、复苏药物、物、电除除颤、液体复、液体复苏等等失血是失血是创伤患者最常患者最常见的死亡原因：的死亡原因：积极和持极和持续的容量复的容量复苏不能代替机械或手不能代替机械或手术止血止血 ，通，通过直接直接压迫或手迫或手术止血止血 是至关重要的是至关重要的低体温低体温问题 ：对于于创伤病人来病人来说，低体温是一种致死的并，低体温是一种致死的并发症，所以症，所以应该采取采取积极措施保持病人体温恒极措施保持病人体温恒定定ATLS基本程序基本程序-首次评估及复苏辅助措施首次评估及复苏辅助措施多功能多功能监护尿管尿管胃管胃管实验室室检验 FASTFAST（超声（超声图于于创伤的重点的重点检查FocusedFocusedAssessmentwithSonographyforTraumaAssessmentwithSonographyforTrauma）及）及X X线检查13 13 sec. .ATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估时机：生命体征平机：生命体征平稳后后目的：明确目的：明确诊断断（伤部、部、伤型、型、伤因、因、伤情情 ）内容：病史内容：病史查体体GCSGCS评分分创伤评分分辅助助检查方法：方法：HeadtotoeHeadtotoeTubesandfingersineveryorificeTubesandfingersineveryorificeATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估病史：向患者的亲属、现场救治人员询问病史和创伤发生的情况,包括:受伤原因、时间、地点、姿势、受伤机制、伤后局部和全身表现、处理经过等。需特别注意：“AMPLE”A : AllergiesM:Medication currently used P : Past illness/ Pregnancy L : Last Meal E: Events/Environment related to the injury全身全身检查: :先先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血的神志、呼吸、脉搏、血压等生命等生命体征，然后体征，然后对各系各系统作全面仔作全面仔细检查，确定有，确定有无休克、重要无休克、重要脏器器伤或多或多发伤如如伤员有危及生命的有危及生命的严重重损伤或并或并发症，症，应先先采取相采取相应的急救措施，待的急救措施，待伤情好情好转后再作全面后再作全面检查ATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估ATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估局部检查：注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况ATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估创伤救治救治评分分为三个三个阶段：段： 院前院前评分系分系统包括包括创伤指数指数(TI)(TI)、创伤积分分(TS)(TS)、校正校正创伤积分分(TRTS)(TRTS)、现场分分类的校正的校正创伤积分分(T(TRTS)RTS)、CRAMSCRAMS法法( (包括循包括循环、呼吸、腹、呼吸、腹压痛、运痛、运动、语言言) )及院前指数及院前指数(PHI)(PHI)院内院内评分系分系统包括包括损伤严重度重度积分分(ISS)(ISS)、解剖要、解剖要点点评分分(AP)(AP)及及ICUICU评分系分系统。ISSISS和和APAP是以是以AIS(AIS(简明明损伤定定级法法) )为基基础，而，而ICUICU评分系分系统则主要指急性解剖主要指急性解剖生理和慢性健康状生理和慢性健康状态评估法估法APACHEAPACHE和和APACHEAPACHE综合合评分系分系统即生存概率即生存概率(Ps)(Ps)，包括，包括TRISSTRISS法和法和A5A5COTCOT法等法等ATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分法分法G1asgowcomascalG1asgowcomascalATLS基本程序基本程序-二次评估二次评估校正的创伤积分(RevisedTraumaScore，RTS)=GCS+RR+SBP维持循持循环功能功能维持呼吸功能持呼吸功能维持水、持水、电解解质平衡及酸碱平衡平衡及酸碱平衡监测肾功能功能胃胃肠系系统保保护监测颅压ATLS基本程序基本程序-复苏后处理及生命体征监测复苏后处理及生命体征监测 次要检测的附加因素次要检测的附加因素 直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的时候，可以进行这些特殊检查项目脊柱和四肢骨的X线检查头，胸，腰部，腹部的CT对比泌尿系造影血管造影术支气管镜检查食管镜检查其他重新评估重新评估 对受伤的患者必须不断的进行重新评估，以免忽略新出现的情况高度的怀疑指数不断的监测生命体征和尿量是十分必要的.动脉血气/心脏检测/ 脉搏血氧疼痛再体检- 静脉麻醉剂/抗焦虑药最后监护最后监护将患者送至创伤中心！或者最近的适合的医院！ATLS基本程序基本程序-专科治疗专科治疗专科手科手术处理原理原则救命第一，保存器官、肢体第二、救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三功能第三损伤控制（控制（DamagecontrolDamagecontrol）谢谢！