心 律 失 常（Arrhythmia）何 泉重庆医科大学附属第一医院心内科卫生部心律失常介入培训基地卫生部冠心病介入培训基地 掌握常见心律失常的病因、机制、临床表现、心电图特征和治疗原则 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法n概述 -传导系统解剖 -心律失常概念及分类 -心律失常机制 -心律失常诊断n窦性心律失常n期前收缩n房性心律失常n房室交界区相关心律失常n室性心律失常n心脏传导阻滞心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义心律失常的定义 心律失常的分类心律失常的分类 冲动的形成异常冲动的形成异常n窦性心律失常 -窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏n异位心律 -被动性异位心律： 逸搏或逸搏心律 -主动性异位心律： 期前收缩及阵发性心动过速 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 冲动传导异常冲动传导异常n生理性 - 干扰及房室分离n病理性 -窦房传导阻滞 -房内传导阻滞 -房室传导阻滞 -室内传导阻滞n房室间传导途径异常 预激综合征心律失常发生机制心律失常发生机制n冲动形成异常（部位、频率、节律） -自律性增高、降低、异常自律性 -触发活动n冲动传导异常 -传导阻滞:生理性病理性 -附加传导束 -折返（reentry） 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：n存在折返环n其中一条通道发生单向传导阻滞n另一条通道传导缓慢n先前阻滞的通道再次激动心律失常的原因心律失常的原因n器质性心脏病n电解质紊乱n药物中毒n心脏以外的疾病n自主神经异常n离子通道病心律失常的症状心律失常的症状 主要取决于：n心率n心律n基础心脏病n心律失常类型心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法n病史n体格检查n心电图n动态心电图n食道心房调搏n心内电生理检查心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律（除颤）nRFCAn起搏器正常心电图正常心电图抗快速性心律失常药物抗快速性心律失常药物n类：阻滞Na+通道;作用于心房心室肌工作细胞。 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）n类：-B，唯一改善患者终点事件药物n类：K+通道阻滞剂：广谱n类：CCB ：作用与慢反应纤维，减慢窦房结频率、房室传导及触发机制心律失常其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMgSO4nKCln窦性心律失常n期前收缩n房性心律失常n房室交界区心律失常n室性心律失常n心脏传导阻滞窦性心动过速n冲动起源于窦房结，频率超过100次/分称窦速。n可见于生理状况和病理状况下、也可由药物引起。n一般针对原发病及诱因治疗，抗心律失常药物少用心律失常介入治疗和手术治疗n心脏电复律 -同步及非同步 -植入式心脏复律除颤器（ICD）p心脏起搏治疗p导管消融p外科手术特征： n窦性P波规律出现，P波在导联直立，aVR导联倒置nP-R间期0.12-0.20秒n频率100次/分, 频率多为101150次/分窦性心动过速 （sinus tachycardia）窦性心动过缓窦性心动过缓（sinus bradycardia）n窦性心率低于60次/分，常伴有窦性心律不齐n生理性：健康的青年人、运动员及睡眠状态、迷走反射（迷走神经张力高）n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：n窦性P波频率2秒)-长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏Sinusarrestwithpauseof4.4sbeforeajunctionalescapebeat窦性停搏窦性停搏n窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞n分为三度，一度及三度心电图无法诊断n病因同窦性停搏窦房阻滞（窦房阻滞（sinoatrialsinoatrial blockblock）Sinoatrialblock(notethepauseistwicetheP-Pinterval)窦房阻滞窦房阻滞 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS SSS 原因原因n淀粉样变性、甲减、感染、心肌病、硬化、退行性变、缺血（冠心病）、纤维化、炎症n需排除迷走神经张力增高、抗心律失常药物SSSSSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）n窦性停搏n窦房阻滞n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征Sinus arrest and atrial flutter bradycardia-tachycardia syndrome. 慢快综合征慢快综合征SSS SSS 诊断诊断n临床症状结合典型心电图nHoltern阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n无症状，不治疗n病因或诱因的治疗n严重或有症状者起搏器n药物治疗 -阿托品 -异丙肾 -氨茶碱n窦性心律失常n期前收缩n房性心律失常n房室交界区心律失常n室性心律失常n心脏传导阻滞期期前收缩（前收缩（premature beats）l是是最最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位，分为房性、交界性和室性期前收缩。部位，分为房性、交界性和室性期前收缩。l室性期前收缩最常见。室性期前收缩最常见。l可见于正常人和心脏病患者，病因包括心脏外疾病及可见于正常人和心脏病患者，病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病。各种原因的心脏病。l无症状或表现为心悸不适。无症状或表现为心悸不适。期前收缩期前收缩- -基本概念基本概念n联律间期联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。距。n代偿间期代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。分为完全分为完全代偿及不完全代偿。代偿及不完全代偿。房性前期收缩（房性前期收缩（atrial premature beats）房性早搏的ECG特点：n提前出现异位P波，nP-R间期0.12s。 QRS波形态与正常窦性基本一致。n不完全性代偿：配对间期+代偿间期约小于2倍正常心动周期。交界性早搏交界性早搏 （junction premature beats ）ECGECG特点：特点：n提前出现提前出现正常的正常的QRSQRS波群波群，其前无相关窦性其前无相关窦性P P波。波。n可见逆行可见逆行PP波波（IIII、IIIIII、aVFaVF的的PP倒置，倒置，aVRaVR的的PP直立）直立），形态与窦形态与窦P P不同不同，P-RP-R间期间期0.126个月）n发生原因： -器质性心脏病、 -心脏以外的疾病、 -特发性（孤立性）n心室率快慢： -快速性房颤（心室率110次/分） -缓慢性房颤的发生机制n异位局灶驱动（focal）n心房重构（基质）-多发子波学说（折返机制），为维持机制n自主神经调节心房颤动心房颤动（atrial fibrillation）1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间距不等的f波,频率为350 600次/分；2. R-R间期绝对不等；3. 通常为窄QRS波（0.12秒），如伴室内阻滞或预激也可增宽。心心 房房 纤纤 颤颤房 颤 的 治 疗n病因治疗。阵发性房颤急性发作、持续房颤或永久房颤n室率控制： -控制心室率：洋地黄、类（伴预激者禁用）、类； -抗凝：预防栓塞。 阵发性房颤及部分持续房颤n节律控制： -复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 -预防复发：胺碘酮、心律平、奎尼丁n导管射频消融（RFCA）可能使房颤得到根治。房颤的抗凝治疗n房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗n栓塞高危患者主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间n不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mgn警惕抗凝药物的出血并发症房颤脑卒中的危险因素既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）心力衰竭（RR1.7）近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层 -CHADS 2 计分Gageetal.JAMA,2001,285:286428701 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 12 2 2 2 危险因素危险因素 记分记分年卒中率年卒中率(%)n窦性心律失常n期前收缩n房性心律失常n房室交界区相关心动过速n室性心律失常n心脏传导阻滞阵发性室上阵发性室上性心动过速（性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）n折返机制的室上性心律失常（窄QRS波）的总称n据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 -窦房折返性心动过速 -心房内折返性心动过速 -房室结内折返性心动过速（AVNRT） -房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速ECGn快速整齐的窄QRS波群，频率160220次/分nP波通常不能明视，不同类型折返类型其P波位置不同，但与QRS波关系固定，是鉴别诊断的依据。阵发性室上性心动过速机制折返（reentry）条件：n电生理特性不一致的两条或以上通路形成折返环；n而提前冲动使其中一条通道发生单向传导阻滞；n另一条通道传导足够缓慢，先前阻滞的通道恢复应激性，而逆行激动至折返环近端。n激动再次沿先前下传的通道下传。房室结双径及房室结折返性心动过速（AVNRT）窦性心律慢径路快径路慢径下传快径逆传心动过速房室旁路及房室折返性心动过速（AVRT）n发生机制为房室旁路-房室结希浦氏系统折返n房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）n隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。n顺向性房室折返性心动过速（90%）n逆向性房室折返性心动过速（10%）房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路阵发性室上性心动过速的治疗终止发作n兴奋迷走神经的手法n药物：ATP、异搏定、 -阻滞剂、心律平、洋地黄n食道心房调搏，超速抑制n电复律预防复发n异搏定、 -阻滞剂、心律平、n治愈：RFCAn窦性心律失常n期前收缩n房性心律失常n房室交界区心律失常n室性心律失常n心脏传导阻滞室室性心动过速（性心动过速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间0.20s0.20snP-RP-R间期固定间期固定型AVBnP波规律出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群（文氏现象）。n多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。型AVBnP波规律出现，PR间期恒定（正常或延长）n突然一个P波后脱漏一个QRS波群。n多为器质性损害或病变位于希氏束远端或束支部分，预后较差。房室传导阻滞房室传导阻滞-部分心房激动不能传入心室型房室传导阻滞型房室传导阻滞nP-R间期逐渐延长，直至一个P波受阻不能下传心室（脱落一个QRS波群），n相邻R-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室n包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性PP间期两倍nQRS波群多数正常型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.P-R间期固定， QRS波突然脱落2.下传的QRS波群正常或增宽1.P-P间期相等,R-R间期相等2.(P-R间期绝对不等) P 波与QRS波群无固定时间关系3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群可正常，可增宽，逸搏心率40-60次/分房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞的临床表现及治疗房室传导阻滞的临床表现及治疗n临床表现多样，自无症状，心悸，头昏，晕厥直至A-S综合症n病因或诱因的治疗n严重或有症状者：药物治疗 阿托品、异丙肾、氨茶碱、糖皮质激素n起搏器永久人工心脏起搏器治疗指征永久人工心脏起搏器治疗指征n有症状型。n 型、n高度及三度AVB n双束支阻滞、三分支阻滞 室内传导阻滞n希氏束分叉以下部位的传导阻滞。n分为右束支、左束支、左前分支、左后分支传导阻滞。n可为双分支、三分支、双束支传导阻滞。n多不产生症状，不需特殊治疗，但如引起房室传导阻滞其后果及处理相当于房室传导阻滞。右束支传导阻滞右束支传导阻滞n右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。n可发生于各种器质性心脏病，也可见于正常健康人。n右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极，通过普肯野纤维快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此，主表现为后半部QRS时间延长，形态改变。n根据QRS波群时间是否0.12s,分为完全性和不完全性右束支阻滞。右束支传导阻滞右束支传导阻滞nV1导联呈rsR型或M波形nI、aVL、V5、V6等左胸导联表现为宽而有切迹的S波, S波其时限0.04sn继发性ST-T改变n电轴一般正常左束支传导阻滞左束支传导阻滞n左束支双侧冠脉分支供血，不易发生传导阻滞。多见于器质性心脏病人。n激动延右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布.n室间隔变为自右向左除极，致左胸导联（ I、V5、V6 ）室间隔除极q波消失，心室除极QRS波群时间延长，QRS中后部增宽或有切迹。n根据QRS波群是否0.12s,分为完全性和不完全性右束支阻滞。左束支传导阻滞左束支传导阻滞nI、AVL、V5、V6导联q波减小或消失，主波（R或S波）增宽，顶峰粗顿或有切迹。nV1导联呈rS波，S波明显加深增宽，或为宽而深的QS波n继发性ST-T改变n电轴左偏复习思考题 1.心律失常定义，按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？快速性心律失常常见机制？2.期前收缩有哪三种，心电图特点？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？其发生的条件？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.阵发性室性心动过速心电图特点，发作时应如何救治？5 房扑、房颤的心电图特点，治疗原则有哪些？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型，心电图特点，治疗原则。 8.抗快速性心律失常药物类型，作用机制，代表性药物。