肾肾 脏脏 疾疾 病病 常常 用用 检检 查查 及及 临临 床床 意意 义义 肾肾 脏脏 大大 体体 解解 剖剖 肾肾 脏脏 位位 置置 l肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各一，呈位于腹膜后脊柱两旁，左右各一，呈红褐色褐色l临床上将床上将竖脊肌外脊肌外侧缘与第与第12肋之肋之间的部位，称的部位，称为肾区区l肾脏长10-12cm，宽5-6cm，厚，厚3-4cm，每个重，每个重120-150g 肾肾 脏脏 大大 体体 解解 剖剖l肾脏内部结构分为肾实质和肾盂肾脏内部结构分为肾实质和肾盂两部分两部分l肾实质：肾皮质位于表层，占肾实质：肾皮质位于表层，占1/3；肾髓质位于深部，占；肾髓质位于深部，占2/3l肾髓质由肾髓质由10-20个肾锥体构成，尖个肾锥体构成，尖端称肾乳头，肾脏形成的尿液由端称肾乳头，肾脏形成的尿液由此流入肾小盏，相邻此流入肾小盏，相邻2-3个肾小盏个肾小盏合成一个肾大盏，再集合成肾盂，合成一个肾大盏，再集合成肾盂，移行为输尿管移行为输尿管 肾肾 单单 位位l肾单位是肾脏的结构和功能的肾单位是肾脏的结构和功能的基本单位；由肾小体和肾小管基本单位；由肾小体和肾小管组成；每个肾脏约有组成；每个肾脏约有120万个万个肾单位肾单位l肾小体由肾小球和肾小囊组成肾小体由肾小球和肾小囊组成l肾小球是包在肾小囊中的一团肾小球是包在肾小囊中的一团毛细血管网毛细血管网l肾小囊又称肾小囊又称Bowman囊，是肾囊，是肾小管起始部膨大凹陷而成的双小管起始部膨大凹陷而成的双层囊；分为壁层和脏层；两层层囊；分为壁层和脏层；两层之间是肾小囊腔，与近曲小管之间是肾小囊腔，与近曲小管腔相通腔相通 肾肾 单单 位位 肾小管分为近端小管、细段、肾小管分为近端小管、细段、远端小管三部分。远端小管三部分。l近端小管是重吸收的主要场所，近端小管是重吸收的主要场所，原尿中几乎全部葡萄糖、氨基原尿中几乎全部葡萄糖、氨基酸、蛋白质及大部分水、离子酸、蛋白质及大部分水、离子和尿素均在此重吸收和尿素均在此重吸收l远端小管有重吸收远端小管有重吸收Na+ 、水、水,排排出出K+ 、H+ 、NH3，调节酸碱，调节酸碱平衡等作用。醛固酮能促进此平衡等作用。醛固酮能促进此段重吸收段重吸收Na+ 、排出、排出K+ ；抗利；抗利尿激素能促进此段对水的重吸尿激素能促进此段对水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少收，使尿液浓缩，尿量减少 肾肾 间间 质质肾间质是填充在是填充在肾小管和血管之小管和血管之间的的结缔组织，在髓，在髓质部部较多，含有多，含有间质细胞，具有多种功能：胞，具有多种功能：l产生前列腺素生前列腺素l参与参与肾间质内基内基质的形成的形成l具有收具有收缩功能，促功能，促进尿液尿液浓缩l吞噬功能吞噬功能l产生促生促红细胞生成素胞生成素 肾肾 脏脏 的的 生生 理理 功功 能能l对水、水、电解解质及酸碱平衡的及酸碱平衡的调节功能功能生成尿液以排出人体代生成尿液以排出人体代谢废物及毒物物及毒物调节体内水、渗透体内水、渗透压、电解解质及酸碱平衡及酸碱平衡稳定机体内定机体内环境，使新境，使新陈代代谢正常正常进行行l内分泌功能内分泌功能产生和分泌：血管活性生和分泌：血管活性肽（包括（包括肾素素-血管血管紧张素、素、激激肽释放放酶、利、利钠肽、内皮素、花生四、内皮素、花生四烯酸酸类物物质）；非血管活性激素（包括促；非血管活性激素（包括促红细胞生成素、胞生成素、1-羟化化酶）分解和分解和灭活：甲状旁腺素、胰活：甲状旁腺素、胰岛素、胃泌素等素、胃泌素等 尿液尿液检查 肾小球功能小球功能检查 肾小管功能小管功能检查 影像学影像学检查 尿尿 液液 检检 查查 尿液的收集与保存尿液的收集与保存l晨尿：尿液晨尿：尿液检测以清晨首次尿以清晨首次尿为好，因好，因为相相对比比较浓 缩，含病理成分，含病理成分较多，无多，无饮食因素干食因素干扰l随机尿随机尿:门诊和急和急诊患者的患者的临时检验l24小小时尿尿:测定定24小小时内溶内溶质的排泄的排泄总量，必要量，必要时冷冷 藏或加用防腐藏或加用防腐剂l清清洁中段尿中段尿:用用0.1% %新新洁尔灭消毒后，留取中段尿于消毒后，留取中段尿于 消毒容器中，用于尿培养等消毒容器中，用于尿培养等检验 尿尿 量量l正常成人正常成人10002000ml/24h年年轻健康人白天与夜健康人白天与夜间尿量之比尿量之比为34:1，随年，随年龄增增长比比值减小，至减小，至60岁时为1:1如夜尿量超如夜尿量超过全天全天总尿量的一半，即尿量的一半，即为夜尿增多夜尿增多l超超过2500ml/24h称称为多尿多尿l低于低于400ml/24h或或17ml/h称称为少尿少尿l低于低于100ml/24h称称为无尿无尿 尿尿 液液 外外 观观 尿尿 液液 颜颜 色色 临临 床床 意意 义义清澈透明清澈透明正常新鲜尿液正常新鲜尿液近无色透明近无色透明极度稀释的尿液，如饮水过多、尿崩症、糖尿病、多囊极度稀释的尿液，如饮水过多、尿崩症、糖尿病、多囊肾、慢性肾衰肾、慢性肾衰橙黄色橙黄色浓缩尿，如脱水、发热等；尿胆红素增多，如阻塞性及浓缩尿，如脱水、发热等；尿胆红素增多，如阻塞性及肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸粉红色或红色粉红色或红色肾结核、肾肿瘤、泌尿道结石、泌尿系感染、肾小球肾肾结核、肾肿瘤、泌尿道结石、泌尿系感染、肾小球肾炎；服用酚酞、大黄等药物患者的碱性尿中炎；服用酚酞、大黄等药物患者的碱性尿中浓茶样或酱油色尿浓茶样或酱油色尿多为血红蛋白尿，见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白多为血红蛋白尿，见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血型不符的输血反应等尿、血型不符的输血反应等深黄色尿（豆油色）深黄色尿（豆油色）多为胆红素尿，见于黄疸性肝炎；也见于服用维生素多为胆红素尿，见于黄疸性肝炎；也见于服用维生素B12、灭滴灵、大黄患者的酸性尿中、灭滴灵、大黄患者的酸性尿中白色浑浊（脓尿）白色浑浊（脓尿）云雾状（菌尿）云雾状（菌尿）泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎等浑浊尿液浑浊尿液尿中盐类结晶、脓尿、菌尿、血尿、粘蛋白、核蛋白、尿中盐类结晶、脓尿、菌尿、血尿、粘蛋白、核蛋白、乳糜尿等乳糜尿等 pH 值值l新新鲜尿呈弱酸性，一般尿呈弱酸性，一般为6.5，波，波动范范围4.58.0l尿尿pH增高：增高：见于碱中毒、尿滁留、膀胱炎、于碱中毒、尿滁留、膀胱炎、 严重重呕吐、服用利尿呕吐、服用利尿剂、肾小管酸中毒、多食蔬菜者小管酸中毒、多食蔬菜者l尿尿pH降低：降低：见于酸中毒、高于酸中毒、高热、痛、痛风、糖尿病、白、糖尿病、白血病、服用血病、服用氯化化铵、维生生C素等酸性素等酸性药物、多食肉物、多食肉类食物者食物者 比比 重重 （SG）l正常成人在正常成人在1.0151.025之之间，能反映，能反映肾小管小管浓缩及稀及稀释功能功能l尿比重增高：血容量不足尿比重增高：血容量不足导致的致的肾前性少尿、脱前性少尿、脱水、高水、高热、心衰、糖尿病、急性、心衰、糖尿病、急性肾小球小球肾炎、炎、肾病病综合症等合症等l尿比重降低：大量尿比重降低：大量饮水、尿崩症、慢性水、尿崩症、慢性肾小球小球肾炎、慢性炎、慢性肾衰、衰、肾小管小管间质疾病、休克等疾病、休克等 尿尿 液液 检检 查查l尿糖（尿糖（GLU）定性）定性实验为阴性，定量阴性，定量为0.565.0mmol/L尿中出尿中出现糖尿的最低血糖糖尿的最低血糖值，称作，称作肾糖糖阈，正常人，正常人为8.910mmol/Ll尿尿酮体体(KET)：定性：定性实验为阴性阴性l尿胆尿胆红素素(BIL)与尿胆原与尿胆原(UBG)： 尿胆尿胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性素阴性，尿胆原阴性或弱阳性 尿胆尿胆红素增加素增加见于急性黄疸性肝炎、梗阻性黄疸于急性黄疸性肝炎、梗阻性黄疸 尿胆原增加尿胆原增加见于肝于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸胞性黄疸、溶血性黄疸 尿胆原减少尿胆原减少见于梗阻性黄疸于梗阻性黄疸 尿尿 蛋蛋 白白 （pro）l正常尿蛋白定性正常尿蛋白定性试验阴性；定量阴性；定量试验080mg/24hl尿蛋白定性尿蛋白定性试验阳性或定量阳性或定量试验超超过150mg/24h，称蛋白尿称蛋白尿正常人尿白蛋白排泄率正常人尿白蛋白排泄率20g/min微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄率（UAER）在在20200g/min（30300mg/24h）范范围内内大量蛋白尿是指尿蛋白大量蛋白尿是指尿蛋白3.5g/24h 尿尿 沉沉 渣渣 镜镜 检检lRBC ：03个个/HPF肾小球源性血尿：小球源性血尿：变型型红细胞胞80% %，见于各种于各种肾小球疾病小球疾病非非肾小球源性血尿：多形性小球源性血尿：多形性红细胞胞50% %，见于于泌尿系泌尿系结石、石、结核、核、肿瘤、感染、畸形等瘤、感染、畸形等lWBC：05个个/HPFl透明管型：透明管型：01个个/ HPF 相差显微镜检查红细胞形态相差显微镜检查红细胞形态均一性均一性不均一性不均一性 Addis 计计 数数lRBC：10106/12h lWBC：5106/12h l管型：管型： 5103/12h 尿细菌学检查尿细菌学检查l正常情况下，尿液自形成至正常情况下，尿液自形成至储存于膀胱存于膀胱这一一阶段段是无菌的是无菌的l用无菌手段采集的新用无菌手段采集的新鲜尿液，如尿液，如查到到细菌，主要菌，主要见于尿路感染，尿培养于尿路感染，尿培养细菌数：菌数：105/ml，为有意有意义的的细菌尿，可以菌尿，可以为由由检出菌引出菌引起的尿路感染起的尿路感染104105/ml为可疑阳性，需复可疑阳性，需复查104/ml则可能是可能是污染染 常用尿液化学检查不同单位对照表常用尿液化学检查不同单位对照表红细胞/潜血（/l）白细胞（/l）尿蛋白（g/L）尿糖（mg/dl）尿酮体（mg/dl）尿胆原（mol/L）微量（Trace）10250.1550-100516+25750.32501532+501000.6-15004064+1503001.5100080128+25050032000160 管管 型型 管管 型型 临临 床床 意意 义义透明透明管型管型正常人晨尿中可偶见；常见于有蛋白尿的肾脏病患者中；剧烈正常人晨尿中可偶见；常见于有蛋白尿的肾脏病患者中；剧烈运动、高热、全麻、心衰等运动、高热、全麻、心衰等颗粒颗粒管型管型粗颗粒粗颗粒管型管型见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤；见于慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤；细细颗粒颗粒管型管型见于慢性肾炎、急性肾炎后期见于慢性肾炎、急性肾炎后期红细胞红细胞管型管型多表示血尿来源于肾实质，见于急性肾小球炎、急进性肾小球多表示血尿来源于肾实质，见于急性肾小球炎、急进性肾小球炎、慢性肾炎急性发作、溶血性输血反应等炎、慢性肾炎急性发作、溶血性输血反应等白细胞白细胞管型管型常见于肾实质性细菌感染，如急性肾盂肾炎、间质性肾炎、狼常见于肾实质性细菌感染，如急性肾盂肾炎、间质性肾炎、狼疮性肾炎等疮性肾炎等上皮细胞上皮细胞管型管型常见于肾小管损伤、肾淀粉样变、重金属或化学药物中毒等常见于肾小管损伤、肾淀粉样变、重金属或化学药物中毒等腊样腊样管型管型肾小管长期阻塞或无尿所致，常见于肾衰或慢性肾炎晚期、肾肾小管长期阻塞或无尿所致，常见于肾衰或慢性肾炎晚期、肾淀粉样变、肾小管变性坏死，是预后不良的象征淀粉样变、肾小管变性坏死，是预后不良的象征脂肪脂肪管型管型常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等常见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等 尿尿 钠钠l钠的排出途径主要是的排出途径主要是经肾由尿排出。由尿排出。钠可以自由通可以自由通过肾小球，并由小球，并由肾小管回吸收，尿液排出的小管回吸收，尿液排出的钠少于少于肾小小球球滤过量的量的1% %l参考参考值：正常人尿：正常人尿钠130260mmol/24hl尿尿钠排出减少排出减少见于：各种原因引起低于：各种原因引起低钠血症如呕吐、血症如呕吐、腹泻、腹泻、严重重烧伤、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒等症酸中毒等 l一次性尿一次性尿钠检测意意义：急性急性肾小管坏死小管坏死时，肾小管小管对钠吸收减少，常呈急性吸收减少，常呈急性少尿，尿少尿，尿钠40mmol/L肾前性少尿前性少尿时，肾小管重吸收小管重吸收钠能力正常，能力正常，为急性少急性少尿，呈低尿尿，呈低尿钠，尿，尿钠30mmol/L 尿尿 钾钾l钾的排出主要通的排出主要通过肾脏。在正常情况下，自。在正常情况下，自肾小球小球滤过的的钾98% %被重吸收，而尿中排出的被重吸收，而尿中排出的K+主要由主要由远端端肾小管小管细胞分泌，即胞分泌，即K+-Na+ 、K+-H+交交换的的结果果l参考参考值：正常人尿：正常人尿钾51102mmol/24h尿尿钾排出增多排出增多见于：呕吐、腹泻、原于：呕吐、腹泻、原发性性醛固固酮增多增多症、症、库欣欣综合症、糖尿病合症、糖尿病酮症酸中毒、症酸中毒、肾小管小管间质疾疾病、病、肾小管酸中毒、小管酸中毒、药物如物如锂和乙和乙酰唑胺等胺等尿尿钾排出减少排出减少见于：各种原因引起的于：各种原因引起的钾摄入少、吸收入少、吸收不良或胃不良或胃肠道道丢失失过多多 肾小球功能检查肾小球功能检查 血血 肌肌 酐酐 （SCr）测）测 定定l血中的肌血中的肌酐由内源性和外源性两由内源性和外源性两类组成成lSCr主要由主要由肾小球小球滤过排出体外，排出体外，肾小管基本不小管基本不重吸收且排泌量也重吸收且排泌量也较少，故少，故测定定SCr浓度可作度可作为GFR受受损的指的指标l参考参考值：男性：男性53106mol/L 女性女性4497mol/L 血血 肌肌 酐酐 （SCr）测）测 定定l SCr增高增高见于各种原因引起的于各种原因引起的肾小球小球滤过功能减退；功能减退；但但GFR下降下降1/3以上以上时， SCr才升高，因此才升高，因此SCr测定定不能作不能作为早期早期肾功能功能损害指害指标l老年人、肌肉消瘦者，内生肌老年人、肌肉消瘦者，内生肌酐减少，减少， SCr偏低，偏低，因此一旦因此一旦SCr上升就要警惕上升就要警惕肾功能减退，功能减退，应进一步一步做做Ccr检测lSCr减低无减低无临床意床意义，常，常见于肌萎于肌萎缩 肌肌 酐 清清 除除 率（率（CcrCcr）Cockroft公式：公式： (140-年年龄)体重（体重（Kg） Ccr(ml/min)= (男男) 72 Scr(mg/dl) (女女) 85参考参考值：80120 ml/min注：此公式注：此公式对70岁以上老年人、儿童、肥胖者不适用以上老年人、儿童、肥胖者不适用 血尿素氮（血尿素氮（BUN）测定）测定 lBUN是蛋白是蛋白质代代谢的的终末末产物，体内尿素的生成物，体内尿素的生成量取决于量取决于饮食中蛋白食中蛋白质摄入量、入量、组织蛋白蛋白质分解分解代代谢及肝功能状况及肝功能状况l参考参考值：成人：成人 3.27.1 mmol/L 婴儿、儿童儿、儿童 1.86.5 mmol/L 血尿素氮（血尿素氮（BUN）测定）测定l器器质性性肾衰竭衰竭时BUN升高。但升高。但GFR下降下降50% %以下以下时，BUN才能升高，因此才能升高，因此BUN测定不能作定不能作为早期早期肾功能功能损害指害指标l肾前性因素可前性因素可导致致BUN增高：高蛋白增高：高蛋白饮食、脱水、低食、脱水、低血容量、心衰、血容量、心衰、发热、严重感染、消化道出血、重感染、消化道出血、创伤或手或手术后、后、药物（速尿、四物（速尿、四环素）等素）等lBUN减低可减低可见于：低蛋白于：低蛋白饮食食导致致BUN生成减少；肝生成减少；肝脏损害害时不能合成尿素；呕吐、腹泻、多尿不能合成尿素；呕吐、腹泻、多尿时BUN排排出增加；大量出增加；大量输液、液、饮水水导致体液稀致体液稀释 BUN/SCr(mg/dl)的意义的意义l器器质性性肾衰竭，衰竭，BUN和和SCr同同时升高，因此升高，因此BUN/SCr10:1 尿尿 酸酸l尿酸是尿酸是嘌呤的呤的终末代末代谢产物。血尿酸物。血尿酸2/3从从肾脏排出，排出，1/3从从肠道排出道排出l参考参考值：90420 mol/Ll血尿酸增高可血尿酸增高可见于于肾衰、痛衰、痛风患者；高患者；高嘌呤呤饮食、食、噻嗪类利尿利尿剂、速尿、利尿酸、左旋多巴等可抑制、速尿、利尿酸、左旋多巴等可抑制肾小管分泌尿酸或增加其重吸收，从而使血尿酸增小管分泌尿酸或增加其重吸收，从而使血尿酸增高高l血尿酸减低可血尿酸减低可见于近端于近端肾小管受小管受损或或Fanconi综合症合症 肾小管功能检查肾小管功能检查远端远端肾小管功能小管功能检查：昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验l远端端肾小管和集合管受小管和集合管受损时，H2O、Na+、Cl-的重吸收的重吸收发生改生改变，髓，髓质部的渗透部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的梯度遭到破坏，影响尿的浓缩与稀与稀释功能功能l方法方法 ：受：受试日正常日正常进食，但每餐含水量控制在食，但每餐含水量控制在500600ml，并且除三餐外不再，并且除三餐外不再饮任何液体、不任何液体、不输液、不液、不应用利尿用利尿剂。晨。晨8:00完全排空膀胱后至晚完全排空膀胱后至晚20:00止，每止，每2h收收集尿集尿1次，共次，共6次昼尿，晚次昼尿，晚20:00至次晨至次晨8:00的尿收集在一的尿收集在一个容器内个容器内为夜尿，分夜尿，分别准确准确测定尿量、尿比重定尿量、尿比重应以尿比重以尿比重计或比重折射或比重折射仪测定比重，因干化学定比重，因干化学试条法条法测尿比重尿比重粗糙且影响因素多，故不能用于此粗糙且影响因素多，故不能用于此项试验要注意排尿要注意排尿间隔隔时间必必须准确，尿准确，尿须排排净远端远端肾小管功能小管功能检查：昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验 参考范参考范围：l正常成人尿量正常成人尿量10002000ml/24h，其中夜尿量，其中夜尿量1.018，昼尿中最高与最低比重之差，昼尿中最高与最低比重之差应0.009远端远端肾小管功能小管功能检查：昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验l少尿加高比重尿少尿加高比重尿见于血容量不足引起的于血容量不足引起的肾前性少尿前性少尿l多尿、低比重尿、夜尿增多、比重固定在多尿、低比重尿、夜尿增多、比重固定在1.010，表明，表明肾小管小管浓缩功能差，功能差，见于：慢性于：慢性肾炎、慢性炎、慢性肾衰、慢衰、慢性性肾盂盂肾炎、慢性炎、慢性间质性性肾炎、痛炎、痛风肾损害、急性害、急性肾衰多尿期或其他衰多尿期或其他继发性性肾小管小管间质疾病疾病l尿量明尿量明显增多（超出增多（超出4000ml/24h）而比重均）而比重均1.006，为尿崩症典型表尿崩症典型表现 远端远端肾小管功能小管功能检查：尿渗量测定尿渗量测定 l尿渗量系指尿内全部溶尿渗量系指尿内全部溶质的微粒的微粒总数量而言，采用冰数量而言，采用冰点渗透点渗透压计进行行检验l方法：尿量基本正常的患者，令晚方法：尿量基本正常的患者，令晚饭后禁后禁饮8h，清，清晨一次送尿晨一次送尿检查；同；同时静脉取血后分离血静脉取血后分离血浆，检测血血浆渗透量供比渗透量供比较。若在少尿或无尿情况下，只需。若在少尿或无尿情况下，只需取取临时一次尿一次尿样检测就有意就有意义l参考参考值：正常人禁：正常人禁饮后尿渗透量后尿渗透量为6001000 mOsm/kgH2O，平均，平均800mOsm/kgH2O；血；血浆275305mOsm/kgH2O，平均，平均300mOsm/kgH2O；尿；尿/血血浆渗量比渗量比值为34.5：1远端远端肾小管功能小管功能检查：尿渗量测定尿渗量测定l判断判断肾浓缩功能：尿渗量及尿功能：尿渗量及尿/血血浆渗量比渗量比值均正常，表均正常，表明明浓缩稀稀释功能正常；禁水功能正常；禁水8小小时后尿渗量后尿渗量600 mOsm/kgH2O、尿、尿/血血浆渗量比渗量比值1，表明，表明肾浓缩功能功能障碍，障碍，见于慢性于慢性肾盂盂肾炎、多囊炎、多囊肾、尿酸性、尿酸性肾病等慢性病等慢性肾间质性病性病变时，也，也见于慢性于慢性肾炎后期，以及急、慢性炎后期，以及急、慢性肾衰竭累及衰竭累及肾小管和小管和肾间质l一次性尿渗量一次性尿渗量检测用于用于鉴别肾前性、前性、肾性少尿：性少尿：肾前性前性少尿少尿时，肾小管小管浓缩功能完好，故尿渗量功能完好，故尿渗量较高，常大于高，常大于450mOsm/kgH2O；肾小管坏死致小管坏死致肾性少尿性少尿时，尿渗量，尿渗量降低，常降低，常350mOsm/kgH2O 近端近端肾小管功能小管功能检查l尿尿1微球蛋白（微球蛋白（ 1 -MG）浓度度正常正常15mg/d 尿尿2微球蛋白（微球蛋白（ 2 -MG）浓度度正常正常0.2mg/L或或370g/dl尿尿1 -MG 、 2MG浓度升高可以度升高可以较敏感地反映敏感地反映近端近端肾小管重吸收功能受小管重吸收功能受损 肾小管性酸中毒的诊断试验肾小管性酸中毒的诊断试验 尿酸化功能测定尿酸化功能测定l肾在机体酸碱平衡中的在机体酸碱平衡中的调节作用是：全部回收作用是：全部回收经肾小小球球滤出的出的HCO3-和和肾小管上皮小管上皮细胞分泌的胞分泌的H+与与肾小管小管滤液中的液中的NH3或或HPO42-结合，形成合，形成NH4+或可滴定酸或可滴定酸（H2PO4-）随尿排出。通）随尿排出。通过测定尿中碳酸定尿中碳酸氢根离子（根离子（ HCO3- ）、可滴定酸（）、可滴定酸（TA）及尿）及尿铵（ NH4+ ），了解），了解近端近端肾小管重吸收小管重吸收HCO3-及及远端小管泌氨、端小管泌氨、产氨的功氨的功能情况能情况l参考参考值：尿：尿HCO3- 10mmol/L NH4+ 20mmol/L 尿酸化功能测定尿酸化功能测定l尿酸化功能异常可尿酸化功能异常可见于慢性于慢性肾盂盂肾炎、慢性炎、慢性间质性性肾炎、高血炎、高血压、糖尿病、慢性、糖尿病、慢性肾衰竭等小管衰竭等小管间质损害害l筛选肾小管性酸中毒：小管性酸中毒：HCO3-增高，提示增高，提示型型肾小管性酸中毒小管性酸中毒TA、 NH4+下降，提示下降，提示型型肾小管性酸中毒小管性酸中毒TA、 NH4+增高，提示增高，提示型型肾小管性酸中毒小管性酸中毒l全身因素如体内酸碱平衡改全身因素如体内酸碱平衡改变、容量、容量变化等及局部因化等及局部因素如小管流量、小管素如小管流量、小管滤液成分改液成分改变、pH变化等可影响化等可影响肾脏的酸化功能的酸化功能 氯化铵负荷试验（酸负荷试验）氯化铵负荷试验（酸负荷试验） l是是协助助诊断断远端端肾小管酸中毒的小管酸中毒的试验l口服一定量的酸性口服一定量的酸性药物物氯化化铵（NH4Cl），使机体），使机体产生生酸血症，增加酸血症，增加远端端肾小管排泌小管排泌H+的的负荷，如荷，如远端端肾小小管功能正常，管功能正常，则可把可把过多的多的H+经尿液排出，使血液尿液排出，使血液pH仍仍维持正常，尿液持正常，尿液则明明显酸化酸化l但但远端端肾小管酸中毒患者小管酸中毒患者则不能不能对此此额外的酸性外的酸性负荷荷加以加以处理，因而血液理，因而血液pH下降，而尿液下降，而尿液pH却不相却不相应下降，下降，出出现血液与尿液分离血液与尿液分离现象象 氯化铵负荷试验（酸负荷试验）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）l单剂量法（一次法）：受量法（一次法）：受试者者饮食不限，但禁服酸、食不限，但禁服酸、碱碱药物。服物。服NH4Cl之前先嘱受之前先嘱受试者排尽膀胱尿留下，者排尽膀胱尿留下，然后成人按每公斤体重然后成人按每公斤体重0.1g NH4Cl一次服完，于服一次服完，于服药后第后第3、4、5、6、7、8小小时各留尿于中性干燥各留尿于中性干燥洁净容容器内，分器内，分别测服服药前及服前及服药后的各次尿后的各次尿pHl3天天NH4Cl负荷法：受荷法：受试者者试验前停用碱性前停用碱性药物物2天。天。口服口服NH4Cl ，按每公斤体重，按每公斤体重0.1g服用，服用，约为6g/d，分，分3次服，次服，连用用3天，在服天，在服药前一天留尿及服前一天留尿及服药后第三天后第三天每小每小时留尿留尿1次共次共5次，分次，分别测尿液的尿液的pH 氯化铵负荷试验（酸负荷试验）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）l正常人服正常人服药2小小时后，尿液后，尿液pH应低于低于5.3，此，此时停止停止试验。如果每次尿液。如果每次尿液pH均大于均大于5.5，包括服，包括服药前，可前，可诊断断远端端肾小管酸中毒小管酸中毒(型型),一般其尿液一般其尿液pH在在67之之间l酸酸负荷荷试验只适用于不典型或不完全的只适用于不典型或不完全的肾小管酸中毒，小管酸中毒，即无全身性酸中毒表即无全身性酸中毒表现的患者，否的患者，否则如本身已有酸中如本身已有酸中毒毒则既不需要也既不需要也绝不不应当再作当再作这种酸种酸负荷荷试验l氯化化铵可增加肝可增加肝负担，故肝功不良者担，故肝功不良者应改服改服氯化化钙碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验） l服用碳酸服用碳酸氢盐后，正常人原尿中后，正常人原尿中HCO3-虽增多，但由增多，但由于于肾小管有重吸收小管有重吸收HCO3-功能，功能，绝大部分在近端（大部分在近端（约90% %）和）和远端（端（约10% %）肾小管重吸收，尿中小管重吸收，尿中仅微量微量排出。近端排出。近端肾小管酸中毒小管酸中毒(型型)者因近端者因近端肾小管重吸小管重吸收收HCO3-障碍，致障碍，致HCO3-重吸收重吸收阈值降低，可有降低，可有较多多HCO3-从尿排出，此即碱从尿排出，此即碱负荷荷试验，可以表示，可以表示肾小管小管主要是近端小管主要是近端小管对HCO3-的重吸收能力的重吸收能力l由于由于HCO3-自尿排出，血中自尿排出，血中NaHCO3不足而致酸中毒，不足而致酸中毒，而尿却因排出而尿却因排出较多的多的NaHCO3而偏碱性，也使血而偏碱性，也使血pH与与尿尿pH呈分离呈分离现象象碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验） 受受试者按者按12mmol/(d)剂量开始口服量开始口服NaHCO3 ，并按此并按此剂量逐日量逐日递增，增，连服服3日。用日。用药期期间监测血血浆中中HCO3-浓度，当达到度，当达到26mmol/L时，即，即测定血和尿定血和尿中中HCO3- 、肌、肌酐，按下式，按下式计算出算出HCO3-部分排泄率：部分排泄率： 尿尿HCO3- 血血Cr HCO3-部分排泄率部分排泄率 = 尿尿Cr 血血HCO3- （单位：位： mmol/L） 碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）l参考范参考范围：正常人尿：正常人尿HCO3-排泄率排泄率1% %，即原尿中的，即原尿中的HCO3-几乎几乎100% %被重吸收被重吸收l近端近端肾小管酸中毒（小管酸中毒（型）型）时此此值增大，若增大，若15% %有有诊断意断意义l远端端肾小管酸中毒（小管酸中毒（型）者，碱型）者，碱负荷荷试验可正常或可正常或仅轻度增多（度增多（35 % %）l型型肾小管酸中毒者多小管酸中毒者多为515 % % 肾功能检测的注意事项肾功能检测的注意事项l正常正常肾脏有有强大的大的贮备能力，故当能力，故当肾损害尚未达到害尚未达到明明显程度程度时，各种，各种实验仍可正常。因此，仍可正常。因此，肾功能功能检查正常，不能排除器正常，不能排除器质性性肾损害害l肾功能功能检查的判断要注意的判断要注意肾外因素的影响，如心力外因素的影响，如心力衰竭、休克、水衰竭、休克、水肿、输尿管梗阻、尿管梗阻、药物等。在物等。在评价价结果果时必必须与其他与其他临床床资料相配合，料相配合，进行全面的行全面的综合分析，才能做出正确的判断合分析，才能做出正确的判断l肾功能是多方面的，完整的功能是多方面的，完整的肾功能包括：功能包括：肾小球小球滤过功能功能 肾小管功能（小管功能（远端、近端小管，酸化端、近端小管，酸化功能等）功能等） 影影 像像 学学 检检 查查 B 超超 检检 查查l测定定肾脏体体积大小大小 、检测肾脏形形态、判断、判断损害程度害程度l检测结石及石及积水：超声水：超声检查对泌尿系泌尿系统结石的石的检查意意义较大，可以判断泌尿系大，可以判断泌尿系统积水的部位及程度水的部位及程度l检查肿物物 ：可以比：可以比较清晰地分辨囊性及清晰地分辨囊性及实性性肿物，物，对肾囊囊肿、多囊、多囊肾、肾输尿管及膀胱尿管及膀胱肿瘤的瘤的诊断具有重断具有重要价要价值l肾脏附近血管的附近血管的检查：可以：可以发现肾静脉栓塞、静脉栓塞、肾动脉脉狭窄、狭窄、“胡桃胡桃夹现象象”等等l穿刺定位：穿刺定位：对肾病理病理检查、巨大、巨大肾囊囊肿或或脓肿的穿刺的穿刺有一定意有一定意义 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 (IVP)l静脉注入碘造影静脉注入碘造影剂后后摄片，可粗略了解片，可粗略了解肾和和输尿尿管的功能和集合系管的功能和集合系统的形的形态l凡疑有凡疑有肾、输尿管、膀胱病尿管、膀胱病变，或不能解，或不能解释的泌的泌尿系尿系统症状症状时，均可作，均可作IVP检查静脉肾盂造影静脉肾盂造影 (IVP) 核核 素素 成成 像像 检检 查查 肾脏血流和尿流图 (红色的是血流，黄色的是尿流) 血血 管管 造造 影影 主要主要检查肾血管病血管病变及及肾占位病占位病变，对肾动脉狭窄、脉狭窄、动脉瘤、血脉瘤、血管畸形及管畸形及肾脏恶性性肿瘤的瘤的诊断具有重要价断具有重要价值；必要；必要时还可以可以进行介行介入治入治疗，如，如扩张狭窄的狭窄的肾动脉、安装血管支架、栓塞脉、安装血管支架、栓塞肿瘤的血管等。瘤的血管等。 血血 管管 造造 影影 肾脏肾脏CT、MRI检查检查 主要用于主要用于肾脏囊囊肿及及实质性性肿物的物的诊断，也用于断，也用于观察察肾脏的大小、形的大小、形态变化，化，对肾周周围组织及及肾血管的病血管的病变诊断也有重要的价断也有重要的价值，但，但对弥漫弥漫性性肾脏病病变如慢性如慢性肾小球小球肾炎等炎等则没有没有诊断价断价值。