社区获得性肺炎的护理查房社区获得性肺炎的护理查房急诊病房、急诊输液中心急诊病房、急诊输液中心20182018年年0101月月1616日日责任护士汇报病情责任护士汇报病情 王春锋，女，王春锋，女，32岁，以岁，以“发热发热4天天”为主诉入院为主诉入院一、病例特点：一、病例特点： 1.青年女性，急性发病；青年女性，急性发病；2. 4天前受凉后出天前受凉后出现发热、干咳，、干咳，伴咽干、咽痛，伴鼻塞、流涕，伴伴咽干、咽痛，伴鼻塞、流涕，伴头痛、四肢关痛、四肢关节肌肉痛，肌肉痛，伴全身乏力不适伴全身乏力不适 ；入院；入院查体体:T:38.6、P:100次次/分、分、R:20次次/分、分、BP:120/84mmHg。神志清，精神差，口唇无。神志清，精神差，口唇无发绀，咽腔充血，扁桃体咽腔充血，扁桃体II肿大，无异常分泌物；双大，无异常分泌物；双侧胸廓胸廓对称称无畸形，未触及胸膜摩擦感，叩无畸形，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听呈清音，听诊双肺呼吸双肺呼吸音粗，未音粗，未闻及干湿性及干湿性啰音，未音，未闻及胸膜摩擦音；心率及胸膜摩擦音；心率100次次/分，律分，律齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊区未区未闻及及杂音。音。3.既往体健，否既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血冠心病、糖尿病、高血压”等病史，否等病史，否认食物及食物及药物物过敏史敏史 。 二、查体二、查体:T:38.6、P:100次次/分、分、R:20次次/分、分、BP:120/84mmHg。神志清，精神差，口唇无。神志清，精神差，口唇无发绀，咽腔充血，扁桃体咽腔充血，扁桃体II肿大，无异常分泌物；双大，无异常分泌物；双侧胸廓胸廓对称无畸形，未触及胸膜摩擦感，叩称无畸形，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清呈清音，听音，听诊双肺呼吸音粗，未双肺呼吸音粗，未闻及干湿性及干湿性啰音，未音，未闻及胸膜摩擦音；心率及胸膜摩擦音；心率100次次/分，律分，律齐，各瓣膜，各瓣膜听听诊区未区未闻及及杂音。音。 三、三、辅助检查辅助检查：血常血常规:中性粒中性粒细胞比率胞比率81.3%，CRP29.95mg/l，胸，胸DR片片:双下肺炎双下肺炎 病情分析病情分析 患者患者4天前受凉后出天前受凉后出现发热、干咳，伴咽干、干咳，伴咽干、咽痛，伴鼻塞、流涕，咽痛，伴鼻塞、流涕， 伴伴头痛、四肢关痛、四肢关节肌肉痛，肌肉痛，伴全身乏力不适；伴全身乏力不适；结合患者血常合患者血常规:中性粒中性粒细胞比胞比率率81.3%，CRP29.95mg/l，胸，胸DR片片:双下肺炎双下肺炎 。即可诊断。即可诊断。主要内容主要内容概述概述发病原因发病原因临床表现临床表现治疗原则治疗原则病情观察和评估要点病情观察和评估要点护理措施护理措施概述概述社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外感染发病或在医指在医院外感染发病或在医院外获得而于住院院外获得而于住院48小时之小时之内发病的肺实质或内发病的肺实质或/和肺间和肺间质感染型炎症，也包括有明质感染型炎症，也包括有明确潜伏期的病原体感染而在确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病，并排入院后潜伏期内发病，并排除医院获得性肺炎。除医院获得性肺炎。 发病原因发病原因1. 1. 病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，肺部炎症。一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，可暴发或散发流行。可暴发或散发流行。2. 2. 细菌性肺炎：常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、细菌性肺炎：常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、军团金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、厌氧菌等；没有细胞壁的肺炎支原体、肺炎衣原体、菌、厌氧菌等；没有细胞壁的肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、普氏立克次体、莫氏立克沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、普氏立克次体、莫氏立克次体及伯纳特立克次体也可以引起社区获得肺炎。钩端次体及伯纳特立克次体也可以引起社区获得肺炎。钩端螺旋体、梅毒螺旋体也可引起社区获得肺炎。螺旋体、梅毒螺旋体也可引起社区获得肺炎。3. 3. 真菌性肺炎：由新生隐球菌、卡氏肺孢菌、曲霉及毛霉真菌性肺炎：由新生隐球菌、卡氏肺孢菌、曲霉及毛霉引起者多见，也可由荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮引起者多见，也可由荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等引起。炎芽生菌等引起。4. 4. 寄生虫性肺炎：主要由蛔虫寄生虫性肺炎：主要由蛔虫, ,血吸虫血吸虫, ,弓形虫引起弓形虫引起。临床表现临床表现咳嗽咳嗽 咳痰咳痰早期为刺激性干咳，继而咯出白色痰液或痰中带血丝，早期为刺激性干咳，继而咯出白色痰液或痰中带血丝，12天后，可咯出粘天后，可咯出粘液血性痰，铁锈痰，脓性痰，小三起痰量增多，痰黄而稀薄。液血性痰，铁锈痰，脓性痰，小三起痰量增多，痰黄而稀薄。寒战寒战 高热高热为突发寒战，高热，体温升高，脉率增快。伴有头痛，全身肌肉酸软，纳差为突发寒战，高热，体温升高，脉率增快。伴有头痛，全身肌肉酸软，纳差胸痛胸痛有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被误诊为急腹症。肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被误诊为急腹症。呼吸困难呼吸困难因肺实质变致通气不足，气体交换障碍，动脉血氧饱和度降低而出现发绀，因肺实质变致通气不足，气体交换障碍，动脉血氧饱和度降低而出现发绀，呼吸困难。呼吸困难。其他其他少有恶心，呕吐，腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时出现神志模糊，少有恶心，呕吐，腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时出现神志模糊，烦躁，嗜睡，昏迷等。烦躁，嗜睡，昏迷等。辅助检查辅助检查1 1、血常规检查、血常规检查2 2、肺部、肺部X X线检查线检查3 3、痰液检查、痰液检查治疗原则治疗原则抗生素抗感染治疗抗生素抗感染治疗止咳化痰治疗止咳化痰治疗清热解毒清热解毒其他对症支持治疗其他对症支持治疗病情观察与评估要点病情观察与评估要点1.定时测血压、体温、脉搏和呼吸。定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 2.观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。烦躁等。 3.观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。应迟钝、尿量减少等。 4.注意痰液的色、质、量变化。注意痰液的色、质、量变化。 5.密切观察各种药物作用和副作用密切观察各种药物作用和副作用。 护理诊断护理诊断1体温体温过高高 与肺部感染有关。与肺部感染有关。2.气气体体交交换受受损 与与呼呼吸吸道道痉挛、痰痰液液及及呼呼 吸道分泌物增多有关。吸道分泌物增多有关。3.营养养不不良良 与与发热引引起起代代谢加加快快及及食食欲欲减减退退有关。有关。4. 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与与发热出汗有关出汗有关 护理措施护理措施（一）饮食护理：（一）饮食护理：时间节点时间节点护理措施护理措施第第13天天鼓励患者鼓励患者进食，提供足食，提供足够热量、蛋白量、蛋白质和和维生素的流生素的流质或半流或半流质食物，如：米食物，如：米汤、酸奶、酸奶、鲜果汁、果汁、汤、混沌、粥等，、混沌、粥等，以以补充高充高热引起的引起的营养物养物质消耗。鼓励消耗。鼓励患者多患者多饮水，使每天水，使每天饮水量达到水量达到1.52L，以保，以保证足足够的入量并有利于稀的入量并有利于稀释痰液痰液。四天后四天后普通饮食，平衡营养普通饮食，平衡营养 护理措施护理措施（二）体位管理体位管理：时间节点时间节点 护理措施护理措施痰液较多时痰液较多时 采取坐位或半坐位有助于改采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰善呼吸和咳嗽排痰, 痰液减少后痰液减少后 正常舒适体位正常舒适体位 感染性休克时感染性休克时 患者取仰卧中凹卧位，患者取仰卧中凹卧位，头胸胸部抬高部抬高约20度，下肢抬高度，下肢抬高约30度，度，以利于呼吸和静脉回流。以利于呼吸和静脉回流。 护理措施护理措施（三）疼痛管理：（三）疼痛管理：时间节点时间节点护理措施护理措施高热头痛时高热头痛时 高热患者应卧床休息，以减少氧耗量，高热患者应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。必要时缓解头痛、肌肉酸痛等症状。必要时遵医嘱使用退烧药。遵医嘱使用退烧药。 体温正常后体温正常后维持合适的室温维持合适的室温(1820)和湿度和湿度(50%60%)，保持舒适体位，保持舒适体位 护理措施护理措施（四）活动指导（四）活动指导：时间节点时间节点护理措施护理措施高热头痛时高热头痛时高热患者应卧床休息，以床上活动为高热患者应卧床休息，以床上活动为主。主。 体温正常后体温正常后逐渐恢复日常活动，慢走等有氧运动逐渐恢复日常活动，慢走等有氧运动为主，根据患者体力耐受情况。为主，根据患者体力耐受情况。 护理措施护理措施（五）气道管理：（五）气道管理：时间节点时间节点护理措施护理措施痰液较多时痰液较多时促进有效排痰促进有效排痰 ，包括深呼吸、咳嗽、，包括深呼吸、咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流和机气道湿化、胸部叩击、体位引流和机械吸痰等一组胸部物理治疗措施。械吸痰等一组胸部物理治疗措施。 痰液减少后痰液减少后 给予翻身叩背，雾化，机械排痰，给予翻身叩背，雾化，机械排痰，稀释痰液鼓励患者自行排出。稀释痰液鼓励患者自行排出。 护理措施护理措施（六）管道管理：（六）管道管理：时间节点时间节点护理措施护理措施高热时高热时可采用物理降温措施，已逐渐降温为宜，防止虚脱。必可采用物理降温措施，已逐渐降温为宜，防止虚脱。必要时遵医嘱使用退烧药。遵医嘱静脉补液，补充因发热要时遵医嘱使用退烧药。遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄热量散发。心脏而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度病或老年人应注意补液速度,避免过快导致急性肺水肿。避免过快导致急性肺水肿。 感染性休感染性休克时克时 补充血容量：快速将建立两条静脉通路，遵医嘱补液，补充血容量：快速将建立两条静脉通路，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止弥散性血管以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止弥散性血管内凝血。遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。内凝血。遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物。输注过程中注意防止药液溢出血管外引起局部坏死。有输注过程中注意防止药液溢出血管外引起局部坏死。有明显酸中毒时可应用明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，引起配伍禁忌较碳酸氢钠静滴，引起配伍禁忌较多，以单独输入。多，以单独输入。体温正常体温正常后后 做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，口唇疱疹者局部涂做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。遵医嘱使用抗生素，观察抗病毒软膏，防止继发感染。遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。疗效和不良反应。护理措施护理措施（七）心理护理：（七）心理护理： 入院第入院第1-3天，发热可引起的心理反天，发热可引起的心理反应，如：恐惧、紧张、不安，或持续高应，如：恐惧、紧张、不安，或持续高热引起不明确诊断可引起的焦虑，或因热引起不明确诊断可引起的焦虑，或因住院经济负担过重造成的心理压力，因住院经济负担过重造成的心理压力，因此要做好心理护理。此要做好心理护理。