原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 (primary bronchogenic carcinoma) 【概述概述】 最常见的恶性肿瘤之一，且发病率逐年升高，在很多国家和地最常见的恶性肿瘤之一，且发病率逐年升高，在很多国家和地区已上升为首位；死亡率居全球癌症首位。女性肺癌也在增加，肺癌区已上升为首位；死亡率居全球癌症首位。女性肺癌也在增加，肺癌已成为所有癌症中递增速度最快的恶性疾病，成为都市的第一杀手！已成为所有癌症中递增速度最快的恶性疾病，成为都市的第一杀手！发展中国家较低发展中国家较低(印度、非洲印度、非洲)；大城市多于中小城市；大城市多于中小城市.在我国肺癌死在我国肺癌死亡占肿瘤死亡第亡占肿瘤死亡第1位，目前肺癌已成我国危害最大的癌症，如吸烟人位，目前肺癌已成我国危害最大的癌症，如吸烟人群未减，（中国吸烟者超过群未减，（中国吸烟者超过3亿，被动吸烟者超过亿，被动吸烟者超过5亿，亿， ）到）到2025年每年每年肺癌发病人数超过年肺癌发病人数超过100万，世界第一肺癌大国。万，世界第一肺癌大国。【病因】一吸烟一吸烟 ：1.已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。 2.吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。戒烟者患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，率越高。戒烟者患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟持续戒烟持续15年才与不吸烟者相近。年才与不吸烟者相近。 3.吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。 4.烟草中含有各种致癌物质，最主要物质致癌是苯并芘烟草中含有各种致癌物质，最主要物质致癌是苯并芘（benzopyrene）。）。5.被动吸烟也容易引起肺癌。女性中丈夫吸烟者肺癌危险性增被动吸烟也容易引起肺癌。女性中丈夫吸烟者肺癌危险性增加加50，戒烟后肺癌发生的危险逐年减少，戒烟后肺癌发生的危险逐年减少，15年后等同于非吸烟者年后等同于非吸烟者二职业致癌因子二职业致癌因子: 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。约油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。约15的美国男性肺癌和的美国男性肺癌和5女性肺癌与职业因素女性肺癌与职业因素有关；有关；三空气污染三空气污染；大环境污染，小环境污染大环境污染，小环境污染 PM2.5四电离辐射四电离辐射五、饮食与营养五、饮食与营养 维生素维生素A及其衍生物及其衍生物胡萝卜素能够抑制胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。因此摄取食物中维生化学致癌物诱发的肿瘤。因此摄取食物中维生素素A含量少或血清维生素含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌含量低时，患肺癌的危险性增高。的危险性增高。喜欢吃煎、炸食物，特别是路边的煎炸食喜欢吃煎、炸食物，特别是路边的煎炸食物。这些摊点常常使用劣质油，而且反复高温物。这些摊点常常使用劣质油，而且反复高温加热，产生的高温油烟有毒有害气体浓度特别加热，产生的高温油烟有毒有害气体浓度特别大，常在路边吃煎、炸食物，患肺癌的危险性大，常在路边吃煎、炸食物，患肺癌的危险性是常人的倍。肺癌至少与三类食物摄入过低是常人的倍。肺癌至少与三类食物摄入过低有关：有关：缺少新鲜水果和蔬菜、低硒的饮食以及缺少新鲜水果和蔬菜、低硒的饮食以及豆类的摄入不足。豆类的摄入不足。食物中，大蒜、海产品、谷食物中，大蒜、海产品、谷物、蘑菇、芝麻、芦笋、蛋类等含硒比较多。物、蘑菇、芝麻、芦笋、蛋类等含硒比较多。六、其他诱发因素六、其他诱发因素 肺结核及慢性感染病灶肺结核及慢性感染病灶七、遗传和基因改变七、遗传和基因改变 原癌基因活化、抑癌基因的失活原癌基因活化、抑癌基因的失活 苏苏xX. . 男男， 5858岁岁，皮皮革革厂厂工工作作1616年年，长长期期接接触触含含苯苯化化工工原原料料。吸吸烟烟史史 800800年年支支。咳咳嗽嗽、气气促促3 3月月，右右锁锁骨骨上上1 11cm1cm淋巴结。淋巴结。锁骨上淋巴结穿剌示转移性腺癌锁骨上淋巴结穿剌示转移性腺癌【肺癌分类肺癌分类】 一、按解剖学部位分类一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。未分化癌较多见。 2.周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占型，约占14，以腺癌较为多见。，以腺癌较为多见。二、按组织学分类二、按组织学分类 1.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌,squamous cell carcinoma） 最常见的类型，约占原发性肺癌的最常见的类型，约占原发性肺癌的4050，特点特点：老年男性多见，与吸烟关系非常密切；老年男性多见，与吸烟关系非常密切；以中央型肺癌多见，多呈管腔内生长而早期引起支气管狭窄。以中央型肺癌多见，多呈管腔内生长而早期引起支气管狭窄。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿，癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿，鳞癌生长缓慢，转移晚鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，手术切除的机会相对多，5年生存率较多，年生存率较多， 对化疗、放疗中等敏感。对化疗、放疗中等敏感。 有时鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（有时鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌鳞腺癌adenosquamous carcinoma ）。光镜和电镜有时不一致。）。光镜和电镜有时不一致。2.腺癌腺癌(adenocarcinoma) 约占原发性肺癌的约占原发性肺癌的25（近年分辨率逐步升高）。（近年分辨率逐步升高）。特点特点： 女性多见，与吸烟关系不大；女性多见，与吸烟关系不大； 在周围型肺癌中以腺癌为最常见；在周围型肺癌中以腺癌为最常见； 腺癌倾向于管外生长，常在肺外周形成肿块或结节；腺癌倾向于管外生长，常在肺外周形成肿块或结节； 腺癌血管丰富，局部浸润和血行转移早，有时小病灶大腺癌血管丰富，局部浸润和血行转移早，有时小病灶大转移；转移； 累及胸膜引起胸腔积液特别常见。累及胸膜引起胸腔积液特别常见。3.小细胞肺癌（小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC） 约占原发性肺癌的约占原发性肺癌的15。特点特点：恶性程度最高，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，恶性程度最高，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早， 患者年龄较轻，多在患者年龄较轻，多在4050岁左右，岁左右， 多有吸烟史。多有吸烟史。 多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。 对放疗和化疗敏感。对放疗和化疗敏感。4.大细胞未分化癌大细胞未分化癌（大细胞癌（大细胞癌 large cell carcinoma）可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。透明细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。透明细胞型易误认为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞型易误认为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。未分化癌晚，手术切除机会较大。鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC）【临床表现临床表现】 肺癌的临床表现的轻重，出现的早晚与肿瘤生肺癌的临床表现的轻重，出现的早晚与肿瘤生长的部位、大小、类型、速度及有无并发症或转移长的部位、大小、类型、速度及有无并发症或转移有密切关系。有有密切关系。有515的患者于发现肺癌时无症的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。状。主要症状包括以下几方面。 1.原发肿瘤引起的症状原发肿瘤引起的症状2.肿瘤局部扩展引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状3.癌肿远处转移引起的症状癌肿远处转移引起的症状4.癌肿的肺外表现癌肿的肺外表现一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽为常见的早期症状，刺激性干咳或咳嗽为常见的早期症状，刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。2.咯血由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。咯血由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，以中央型肺癌多见，3.喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约喘鸣由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有有2的患者，可引起局限性喘鸣音。的患者，可引起局限性喘鸣音。 4.胸闷、气急肿瘤引起支气管狭窄，肿大胸闷、气急肿瘤引起支气管狭窄，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜、的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜、心包发生胸腔积液，心包积液，以及肺部广泛心包发生胸腔积液，心包积液，以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，则胸闷、气急更为严果原有慢性阻塞性肺病，则胸闷、气急更为严重。重。 5.体重下降由于肿瘤毒素和消耗的原因，体重下降由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。瘦或恶液质。 6.发热发热 1. 胸痛胸痛2. 呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸呼吸困难肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难气性呼吸困难3. 咽下困难咽下困难 4. 声音嘶哑声音嘶哑 5. 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 6. Horner综合征综合征二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状1肺癌颅内转移肺癌颅内转移2肺癌骨骼转移，肺癌骨骼转移，3肺癌腹部转移：肝脏、胰腺、肾上腺、腹膜后淋巴结肺癌腹部转移：肝脏、胰腺、肾上腺、腹膜后淋巴结4肺癌转移至淋巴结：锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，肺癌转移至淋巴结：锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，四、癌肿的肺外表现四、癌肿的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称变，又称副癌综合征副癌综合征。有下列几种表现：。有下列几种表现： 1肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病:多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状环绕红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。 2分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。 3分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。 4分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征泌不当综合征 雷雷XXXX，女女性性，5050岁岁，遂遂昌昌农农民民， 因因 反反复复头头晕晕、乏乏力力1 1月月，晕晕厥厥3 3次次入入住住内内分分泌泌科科，查查血血氯氯82.9mmol/L82.9mmol/L，血血钠钠 114.6mmol/L114.6mmol/L钾钾3.61mmol/L3.61mmol/L。入院后胸片左肺门阴影入院后胸片左肺门阴影入院后胸部入院后胸部CT左肺门肿块左肺门肿块入院后胸部入院后胸部CT左肺门肿块左肺门肿块 入院后支气管镜检查左下叶支气管开口阻入院后支气管镜检查左下叶支气管开口阻塞，粘膜结节状增生，病变累及左上叶导致左塞，粘膜结节状增生，病变累及左上叶导致左上叶狭窄上叶狭窄支气管镜刷检示小细胞肺癌支气管镜刷检示小细胞肺癌支气管镜活检示小细胞肺癌支气管镜活检示小细胞肺癌(挤压伤挤压伤)结论：注意肺癌的肺外表现结论：注意肺癌的肺外表现 5高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏，高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。【影像学及其他检查】一、胸部一、胸部X线检查线检查 有透视，正、侧位胸片，体层摄片、电子计算机有透视，正、侧位胸片，体层摄片、电子计算机体层扫描（体层扫描（CT、螺旋、螺旋CT）、磁共振（）、磁共振（MRI）、支气）、支气管或血管造影等检查，。肺癌的胸部管或血管造影等检查，。肺癌的胸部X线检查表现有线检查表现有如下几种主要形式。如下几种主要形式。1.中央型肺癌中央型肺癌肺门部肿块、肺门增宽，肺门部肿块、肺门增宽，及及 三阻现象：三阻现象： 阻塞性肺炎、阻塞性肺阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿不张、阻塞性肺气肿 2. 周围型肺癌周围型肺癌早期常呈局限性小斑早期常呈局限性小斑片状或结节状阴影，空泡征、小结节片状或结节状阴影，空泡征、小结节堆聚征、毛刺堆聚征、毛刺 (细毛刺或长短不等的毛细毛刺或长短不等的毛刺刺)分叶分叶(脐样）、癌性空洞脐样）、癌性空洞胸腔积液胸腔积液二、电子计算机体层扫描（二、电子计算机体层扫描（CT）CT的的优点优点：1.发现普通发现普通X线检查不能显示的解剖结构线检查不能显示的解剖结构 2.辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大，显示肿瘤辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大，显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官有无直接侵犯邻近器官 3.肺部肿块的进一步鉴别肺部肿块的进一步鉴别 4.CT对病灶大于对病灶大于3mm的多能发现，转移癌的发的多能发现，转移癌的发现率增高现率增高5.可做增强扫描，了解病灶血供情况可做增强扫描，了解病灶血供情况阻塞性肺炎伴肺不张阻塞性肺炎伴肺不张 阻塞性肺炎阻塞性肺炎左下局限性肺气肿左下局限性肺气肿 左肺门巨大肿块左肺门巨大肿块 女性女性56岁，体检发现左下肺结节岁，体检发现左下肺结节三、磁共振（三、磁共振（MRI） 诊断价值基本与诊断价值基本与CT相似相似 ，各有利弊，各有利弊,如如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系，鉴别淋在明确肿瘤与大血管之间关系，鉴别淋巴结与血管影方面明显优于巴结与血管影方面明显优于CT，而在发现小，而在发现小病灶（病灶（5mm）方面又远不如）方面又远不如CT。一些维持。一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁场。因此，病情危重或严重呼吸困难者，一场。因此，病情危重或严重呼吸困难者，一般不宜选用般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。对禁忌证。四、痰脱落细胞检查四、痰脱落细胞检查 阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以34次为次为宜）等因素。宜）等因素。 非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，中央型较周围型高，一般在中央型较周围型高，一般在7080左右。左右。五、纤维（电子）支气管镜检查五、纤维（电子）支气管镜检查 可获取细胞或组织学依据可获取细胞或组织学依据 支气管镜刷检支气管镜刷检 支气管镜钳夹活检支气管镜钳夹活检 荧光屏透视指导下纤支镜肺活检荧光屏透视指导下纤支镜肺活检 经支气管纵隔淋巴结穿刺活检经支气管纵隔淋巴结穿刺活检 电子支气管检查电子支气管检查 经支气管镜肺活检（TBLB）女性女性 52岁，体检发现右上肺岁，体检发现右上肺8mm小结节，伴纵隔淋巴结肿大小结节，伴纵隔淋巴结肿大经支气管镜下纵隔淋巴结穿刺确诊为肺腺癌，经支气管镜下纵隔淋巴结穿刺确诊为肺腺癌， 并做了并做了EGFR检测阳性检测阳性经支气管镜淋巴结刺吸活检（TBNA）六、其他检查六、其他检查 肿块或转移病灶穿刺或活检肿块或转移病灶穿刺或活检 胸膜活检胸膜活检 胸水脱落细胞学检查胸水脱落细胞学检查 骨骼骨骼 PET-CT 癌相关抗原检测，如癌胚抗原（癌相关抗原检测，如癌胚抗原（CEA）穿刺针穿刺针 活检枪活检枪PET-CT（正电子发射计算机体层显像）（正电子发射计算机体层显像） 与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对葡萄糖的摄取增加，注入体内的对葡萄糖的摄取增加，注入体内的18-氟氟-2-脱氧葡萄糖脱氧葡萄糖（FDG）右相应地在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄）右相应地在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度故可用于肺入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度故可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。癌及淋巴结转移的定性诊断。 PET扫描对肺癌的敏感扫描对肺癌的敏感性可达性可达95%，特异性可达，特异性可达90%，对发现转移性病灶也很，对发现转移性病灶也很敏感。敏感。七、开胸手术探查七、开胸手术探查 若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等各种手段均未能确立细胞学诊断，临床又高检等各种手段均未能确立细胞学诊断，临床又高度怀疑肺癌者则可考虑开胸手术探查，但必须根度怀疑肺癌者则可考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。弊后决定。尹尹XX，女性，女性，58岁，体检发现右下肺病灶，血岁，体检发现右下肺病灶，血CEA 78ng/ml，支气管镜检查失败。，支气管镜检查失败。 术后病理为腺癌伴纵膈淋巴结转移术后病理为腺癌伴纵膈淋巴结转移女女性性 54岁岁 体体检检发发现现肺肺部部阴阴影影同同一一患患者者 随随访访第第八八个个月月 病病灶灶增增多多 出出现现胸胸水水【诊断诊断】 肺癌的诊断要解决：肺癌的诊断要解决： 是不是肺癌是不是肺癌 什么类型（病理诊断）什么类型（病理诊断） 有无基因突变（分子诊断）有无基因突变（分子诊断） 分期（分期（TNM） (5) PS评分（病人表现状况）评分（病人表现状况） 治疗效果取决于肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断早期诊断，故提高疗效的关，故提高疗效的关键是如何早期诊断键是如何早期诊断 具备肺癌具备肺癌三大危险因素三大危险因素者要定期体检（低者要定期体检（低剂量剂量CT），有下列情况者应高度警惕并进一步），有下列情况者应高度警惕并进一步检查：检查： 无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治周，治疗无效；疗无效； 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变； 持续或反复在短期内痰中带血而无其他原持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；因可解释者； 杜杜*，男性，男性，66岁，吸烟史岁，吸烟史20多年，平时有慢性咳嗽，早晨多年，平时有慢性咳嗽，早晨咳白粘痰，近咳白粘痰，近2个月咳嗽增多，痰少，自认为吸烟所致，未查。入个月咳嗽增多，痰少，自认为吸烟所致，未查。入院前体检胸片发现右下肺片状阴影院前体检胸片发现右下肺片状阴影CT示示右右下下肺肺肿肿块块，伴伴阻阻塞塞性性肺肺炎炎， 支气管镜检查发现右侧基底干开支气管镜检查发现右侧基底干开口可见新生物，表面附白苔口可见新生物，表面附白苔 支气管镜活检示鳞状细胞癌支气管镜活检示鳞状细胞癌 胡胡*，男，男，62岁，反复咳嗽、咯血岁，反复咳嗽、咯血2个月，抗炎止血治个月，抗炎止血治疗效果不佳，疗效果不佳，4年前右上肺癌手术，（年前右上肺癌手术，（2005.5 右上叶切除）右上叶切除）当时支气管镜右上叶开口菜花当时支气管镜右上叶开口菜花样新生物样新生物,活检示鳞状细胞癌活检示鳞状细胞癌 本次咯血胸部本次咯血胸部CT检查示右下叶支气管扩张检查示右下叶支气管扩张支气镜复查：右中间支气管内后壁局部粘膜不规则增厚、支气镜复查：右中间支气管内后壁局部粘膜不规则增厚、充血，血管丰富，碰之易出血充血，血管丰富，碰之易出血支气管镜下局部刷检示非小细胞肺癌支气管镜下局部刷检示非小细胞肺癌结论：顽固性咯血要警惕恶性肿瘤结论：顽固性咯血要警惕恶性肿瘤 反复发生在同一部位的肺炎；反复发生在同一部位的肺炎； 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者； X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张； 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；或抗痨过程中病灶反而增大、融发生改变者；或抗痨过程中病灶反而增大、融合；合； 无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；行性增加者； “哮喘哮喘”患者哮鸣音一侧为主或吸气为主患者哮鸣音一侧为主或吸气为主者者 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指； 男性、男性、66岁，原有肺结核史岁，原有肺结核史10多年，近一个月咳嗽多年，近一个月咳嗽增多，伴少许咯血，诊为肺结核复发，抗结核治疗一个增多，伴少许咯血，诊为肺结核复发，抗结核治疗一个月无效转本院月无效转本院【临床分期临床分期】 准确的准确的TNM分期依赖必要的检查，常规包分期依赖必要的检查，常规包括胸部括胸部CT、头颅、头颅CT、上腹部、上腹部CT或或B越、骨核素越、骨核素扫描、纤维支气管镜，有条件者扫描、纤维支气管镜，有条件者PET-CT 肺癌最常见的肺癌最常见的4个转移部位：脑、骨、肝、个转移部位：脑、骨、肝、肾上腺肾上腺 T1:肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现 T1a 2cm T1b 23cm T2:肿瘤最大直径肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张肺炎或肺不张(未累及一侧全肺叶未累及一侧全肺叶)；肿瘤侵犯气管但离隆凸大于；肿瘤侵犯气管但离隆凸大于2cm。 T2a 3 5cm T2b 57cm T3:肿瘤最大直径肿瘤最大直径7cm;任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，也包括肺上沟肿瘤以及肿瘤侵犯气管但离隆凸小纵隔胸膜或心包，也包括肺上沟肿瘤以及肿瘤侵犯气管但离隆凸小于于2cm。原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4:任何大小的肿瘤侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体或任何大小的肿瘤侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸隆凸 ，喉返神经，纵隔，原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节喉返神经，纵隔，原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节。N0未发现局部淋巴结侵犯未发现局部淋巴结侵犯N1支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有或两者均有N2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结淋巴结N3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结淋巴结 M0未发现远处转移未发现远处转移M1已有远处转移已有远处转移 （注明转移器官）（注明转移器官） M1a: 对侧肺叶出现单对侧肺叶出现单/多个病灶；伴有多个病灶；伴有胸膜结节、恶性结节、恶性胸水或心包积液胸膜结节、恶性结节、恶性胸水或心包积液 M1b 胸腔外转移胸腔外转移隐性肺癌隐性肺癌 TxN0M0 0期期 Tis原位癌a期期 T1aN0M0 T1bN0M0 b期期 T2aN0M0a期期 T2bN0M0 T1aN1M0 T2aN1M0b期期 T2bN1M0 T3N0M0 a期期 T3N1M0 T3N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T4N0M0 T4N1M0 b期期 任何任何T(1.2.3.4.) N3 M0 T4 N(2.3.) M0 期期 任何任何T任何任何N M1非小细胞肺癌各期存活率非小细胞肺癌各期存活率期别 5年存活率I 期 60-70%II 期 30-50%IIIA期 10-30%IIIB期 5%IV 期 1Mountain CF. Semin Surg Oncol: 18:106,2000PS评分：评分：0：活动自如，能无约束地进行发病前全部活动活动自如，能无约束地进行发病前全部活动1：体力活动受影响，但不用卧床，并能进行较轻或坐着做的体力活动受影响，但不用卧床，并能进行较轻或坐着做的工作工作(家务、办公室工作家务、办公室工作)2：不用卧床，生活能自理，但不能工作，白天过半时间仍可不用卧床，生活能自理，但不能工作，白天过半时间仍可行走坐立行走坐立3：生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅4：完全失去劳动力，生活完全不能自理，强迫卧床或坐椅完全失去劳动力，生活完全不能自理，强迫卧床或坐椅 5：死亡死亡【治疗】 小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。 肺癌治疗方法肺癌治疗方法1.手术治疗手术治疗2.化学药物治疗（简称化疗）化学药物治疗（简称化疗）3.放射治疗（简称放疗）放射治疗（简称放疗）4.靶向治疗靶向治疗5.免疫治疗免疫治疗6.中医药治疗中医药治疗 目的：目的：彻底切除肺原发癌肿和肺门及纵隔淋巴组织，彻底切除肺原发癌肿和肺门及纵隔淋巴组织，并尽可能保留健康的肺组织。并尽可能保留健康的肺组织。 最适宜行手术治疗的是最适宜行手术治疗的是、期期和部分经过选择和部分经过选择的的A期期NSCLC。影像学上已有明确纵隔淋巴结转。影像学上已有明确纵隔淋巴结转移（移（N2）的患者，可先行新辅助化疗。近年来，许）的患者，可先行新辅助化疗。近年来，许多治疗中心开展了肺癌扩大切除术，并证实可延长多治疗中心开展了肺癌扩大切除术，并证实可延长患者的生存期，提高生活质量。但对于患者的生存期，提高生活质量。但对于B、期的期的患者，手术不应列为主要的治疗手段。对于患者，手术不应列为主要的治疗手段。对于SCLC除除非证实为非证实为期，否则不应首选手术治疗。期，否则不应首选手术治疗。肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗 手术切除方式手术切除方式：1.选择性肺段或楔形切除选择性肺段或楔形切除 2.肺叶切除术：加纵隔淋巴结清扫是最常选肺叶切除术：加纵隔淋巴结清扫是最常选 用的术式用的术式 3.袖式肺叶切除袖式肺叶切除 4.全肺切除全肺切除 5.姑息性手术姑息性手术 6.肺癌扩大切除术，气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新肺癌扩大切除术，气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。进展。手术治疗的局限性：手术治疗的局限性：局部治疗局部治疗肺癌的化学治疗肺癌的化学治疗期期别别 IA IB II IIIA IIIA IIIA IIIB 治治疗疗方方案案 手手术术 手术手术+辅助辅助化疗化疗 手术手术+辅助辅助化疗化疗 镜下镜下N2手术手术+辅助辅助化疗化疗 可手术可手术新辅助新辅助化疗化疗+手术手术+辅助化辅助化疗疗 不可手术不可手术化放疗加化放疗加巩巩固固化化疗疗争取手术争取手术辅助化疗辅助化疗化放疗化放疗加巩固加巩固化疗化疗 化化疗疗为为主主生物靶生物靶点治疗点治疗 几乎大部分非小细胞肺癌治疗方案中几乎大部分非小细胞肺癌治疗方案中都需采用化疗都需采用化疗1.术后辅助化疗术后辅助化疗目的目的 :完全性切除术后的化疗完全性切除术后的化疗, 通过减少潜在的微转移通过减少潜在的微转移灶灶,降低肿瘤复发和转移的发生率降低肿瘤复发和转移的发生率,从而提高生存率。从而提高生存率。目前术后患者除目前术后患者除A期外都主张化疗期外都主张化疗 化疗时间：术后化疗时间：术后4周内周内 化疗周期：化疗周期：4 6周期周期2.新辅助治疗（诱导治疗）新辅助治疗（诱导治疗）目的：目的：是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手是术前化疗，通过化疗使病变转变为可手术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率术，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率新辅助化疗的周期数：新辅助化疗的周期数：术前化疗的周期数以术前化疗的周期数以2-3个周期为宜，个周期为宜，3个周期由化疗个周期由化疗造成的肺胸膜粘连、纤维化等会提高手术难度，增加并造成的肺胸膜粘连、纤维化等会提高手术难度，增加并发症可能。发症可能。 3.姑息性化疗姑息性化疗目的：目的：晚期肺癌的化疗，延迟病变发展，减晚期肺癌的化疗，延迟病变发展，减少患者症状少患者症状,提高生活质量，延长存活时间。提高生活质量，延长存活时间。晚期肺癌内科治疗进展晚期肺癌内科治疗进展 晚期晚期NSCLC的治疗目前的治疗目前共识共识：含铂类化疗和最佳支持治疗比较能改善病人的生存时含铂类化疗和最佳支持治疗比较能改善病人的生存时间；间；卡铂与顺铂疗效并无很大差异；卡铂与顺铂疗效并无很大差异；两药方案优于单药，三药方案并不比二药方案有何优两药方案优于单药，三药方案并不比二药方案有何优点；生存期无明显提高，不良反应增加点；生存期无明显提高，不良反应增加;老年病人同样可以接受化疗，并非化疗的禁忌证，但老年病人同样可以接受化疗，并非化疗的禁忌证，但耐受性较差，单药或减量的含铂方案同样可以使体质状耐受性较差，单药或减量的含铂方案同样可以使体质状态好的老年患者获益，但非铂方案安全性高态好的老年患者获益，但非铂方案安全性高 。 从远期结果来看以从远期结果来看以4 - 6个周期化疗要好。个周期化疗要好。 目前第目前第3代化疗药（多西他赛、吉西化滨、代化疗药（多西他赛、吉西化滨、紫杉醇紫杉醇、长春瑞滨）已广泛用于临床，以它们、长春瑞滨）已广泛用于临床，以它们和铂类组合的两药方案多西他赛、顺铂和铂类组合的两药方案多西他赛、顺铂（DP），吉西他滨、顺铂（），吉西他滨、顺铂（GP），紫杉醇、），紫杉醇、顺铂（顺铂（TP），长春瑞滨、顺铂（），长春瑞滨、顺铂（NP）成为治）成为治疗疗NSCLC一线方案的主流。一线方案的主流。 培美曲塞：培美曲塞： 腺癌腺癌 （红豆杉）紫杉醇（红豆杉）紫杉醇 一线化疗一线化疗方案，局限期常采用方案，局限期常采用EP方案，卡铂、依托泊方案，卡铂、依托泊苷（苷（CE）方案；广泛期除）方案；广泛期除EP、CE方案外，方案外，DDP加依立替加依立替康方案亦可采纳。康方案亦可采纳。二线化疗二线化疗方案应首选临床新药，如肿瘤方案应首选临床新药，如肿瘤在在3个月内复发且体质较好者，可考虑应用紫杉醇、多西他个月内复发且体质较好者，可考虑应用紫杉醇、多西他赛、吉西他滨及异环磷酰胺等；如肿瘤在赛、吉西他滨及异环磷酰胺等；如肿瘤在3个月后复发，则个月后复发，则可考虑应用拓扑替康、依立替康，环磷酰胺、表柔比星、可考虑应用拓扑替康、依立替康，环磷酰胺、表柔比星、长春新碱（长春新碱（CAV）方案，吉西他滨、紫杉醇、口服依托泊）方案，吉西他滨、紫杉醇、口服依托泊苷或长春瑞滨等；肿瘤在苷或长春瑞滨等；肿瘤在6个月后复发者，仍可维持一线治个月后复发者，仍可维持一线治疗方案。疗方案。SCLC的化疗的化疗 邱玉崇，男性，邱玉崇，男性，66岁，青田籍，咳嗽、痰血伴左胸岁，青田籍，咳嗽、痰血伴左胸痛一周在当地拍片左侧肺门阴影增大来我院进一步检查痛一周在当地拍片左侧肺门阴影增大来我院进一步检查胸部胸部CT示左肺门肿块伴肺门纵膈淋巴结肿大示左肺门肿块伴肺门纵膈淋巴结肿大CT引导下肺穿剌病理结果：肺小细胞肺癌引导下肺穿剌病理结果：肺小细胞肺癌肺穿剌后出现少量气胸改变肺穿剌后出现少量气胸改变 化疗前化疗前 化疗一周期后化疗一周期后 放射线对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后，射放射线对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后，射线可直接作用于线可直接作用于DNA分子，引起断裂，射线引起的电离分子，引起断裂，射线引起的电离物质又可使癌细胞发生变性，被吞噬细胞吞噬，最后被物质又可使癌细胞发生变性，被吞噬细胞吞噬，最后被纤维母细胞所代替。纤维母细胞所代替。肺癌的放射治疗肺癌的放射治疗 放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。一般其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。一般40.0 70.0GY（4000 7000rad）为宜，分）为宜，分5 7周照射。周照射。 常用的放射线有常用的放射线有60钴钴线，电子束线，电子束线和中子加速线和中子加速器等，精心制定照射方案，控制照射剂量和疗程，常器等，精心制定照射方案，控制照射剂量和疗程，常可减少和防止放射反应如白细胞减少、放射性肺炎、可减少和防止放射反应如白细胞减少、放射性肺炎、放射性肺纤维化和放射性食管炎。放射性肺纤维化和放射性食管炎。l对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重对不能手术切除的局部晚期肺癌，放射治疗是重要的治疗手段之一。要的治疗手段之一。l手术前、后辅助放疗对手术前、后辅助放疗对期期NSCLC患者的生存患者的生存率无明显益处，因此不宜常规采用。率无明显益处，因此不宜常规采用。l对对期期N2患者术后放疗仍需临床继续试验观察。患者术后放疗仍需临床继续试验观察。对于手术中肿瘤组织未能全部切除或支气管断端残对于手术中肿瘤组织未能全部切除或支气管断端残留癌细胞的患者，放置金属标记行术后放疗，可提留癌细胞的患者，放置金属标记行术后放疗，可提高患者生存率。高患者生存率。l姑息性放疗适合于晚期肺癌骨转移所致的疼痛、姑息性放疗适合于晚期肺癌骨转移所致的疼痛、脑转移、脊髓压迫所致的截瘫等，可达到缓解症状、脑转移、脊髓压迫所致的截瘫等，可达到缓解症状、改善生存质量、延长生命等效果。改善生存质量、延长生命等效果。SCLC脑转移发生率高，一旦出现脑转脑转移发生率高，一旦出现脑转移，其移，其2年生存率仅年生存率仅1.7%。目前主张对原发。目前主张对原发灶控制满意的灶控制满意的SCLC患者，肿块完全消失后患者，肿块完全消失后可考虑预防性全颅放疗。可考虑预防性全颅放疗。肺癌的靶向治疗肺癌的靶向治疗 生物靶向治疗是近年肺癌治疗上的重大突破，生物靶向治疗是近年肺癌治疗上的重大突破，大大改善肺癌患者的整体生存和生活质量大大改善肺癌患者的整体生存和生活质量,使肺癌由使肺癌由“不可治愈不可治愈”变为变为“慢性病慢性病”成为可能。但靶点药成为可能。但靶点药物中还没有对物中还没有对SCLC非常有效的。针对非常有效的。针对NSCLC有效有效的药物较多，一类是表皮生长因子受体（的药物较多，一类是表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂（TKI），主要有吉非替尼），主要有吉非替尼（Iressa） 、Tarceva（erlotinib）；针对）；针对ALK融合融合基因的克唑替尼；另一类是基因的克唑替尼；另一类是抗血管生成抗血管生成的贝伐单抗的贝伐单抗（bevacizumab）和内皮抑素（）和内皮抑素（Endostatin，恩度），恩度）等。等。 肿瘤驱动基因肿瘤驱动基因EGFR抑制剂耐药基因抑制剂耐药基因杀伤模式化疗药物肿瘤细胞直接杀伤干扰代谢 破坏DNA破坏结构靶向治疗肿瘤的间接杀伤或抑制肿瘤特有结构受体,因子,酶,蛋白,基因无选择 副作用大有选择 副作用小l酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂（TKI），主要有吉非替尼），主要有吉非替尼（Iressa） 、Tarceva（erlotinib）；）；l女性女性 腺癌腺癌 非吸烟者具有很高的非吸烟者具有很高的EGFR突变比率突变比率，女，63岁，因左胸痛伴咳嗽，活动后气促1月余入院。胸部CT提示左肺下叶Ca伴左侧第9后肋骨质破坏，左侧多发小结节灶，肺穿刺病理报告腺癌；骨骼ECT：左第9肋骨、左肩胛骨，右耻骨代谢异常增强。分期T2N0M1 IV期 PS评分4分 EGFR基因检测：外显子外显子19突变突变 治疗前治疗后40天后 厄罗替尼一线治疗厄罗替尼一线治疗治疗前后CT比较女性，25岁行为状态(PS) 评分 3不吸烟腺癌IV期（骨、肝、 脑转移）治疗前治疗前治疗前治疗前“ “易瑞沙易瑞沙易瑞沙易瑞沙” ”治疗治疗治疗治疗1 1个星期后个星期后个星期后个星期后l女性，61岁l腺癌lIV期（骨、肝、 l 脑转移）l行为状态(PS)l 评分 3治疗前治疗前治疗前治疗前“ “易瑞沙易瑞沙易瑞沙易瑞沙” ”治疗治疗治疗治疗8 8个星期后个星期后个星期后个星期后抗血管生成抗血管生成贝伐单抗（贝伐单抗（bevacizumab）和内皮抑素（）和内皮抑素（Endostatin，恩度），恩度）肿瘤抗血管生成治疗示意图肿瘤抗血管生成治疗示意图细胞癌变细胞癌变小肿瘤小肿瘤肿瘤生长肿瘤生长分泌生长因子分泌生长因子诱发新生血管诱发新生血管新生血管向肿瘤供养新生血管向肿瘤供养癌细胞通过血管扩散癌细胞通过血管扩散肿瘤休眠肿瘤休眠血血 管管阻断新生血管阻断新生血管血血 管管血血 管管饿死肿瘤细胞，进入休眠状态 贝伐单抗贝伐单抗可与可与VEGFR结合，阻断肿瘤新生结合，阻断肿瘤新生血管细胞的信号传导，抑制肿瘤血管及肿瘤细血管细胞的信号传导，抑制肿瘤血管及肿瘤细胞生长。已有实验证实与化疗或与胞生长。已有实验证实与化疗或与Tarceva（ Erlotinib）合用显示明显的抗肿瘤作用，生存时）合用显示明显的抗肿瘤作用，生存时间明显延长。但化疗联合贝伐单抗后，出血及间明显延长。但化疗联合贝伐单抗后，出血及高血压发生率明显增加，须谨慎，必须排除鳞高血压发生率明显增加，须谨慎，必须排除鳞癌、脑转移、有出血倾向，严重心脑血管疾病、癌、脑转移、有出血倾向，严重心脑血管疾病、有血栓形成的高危人群、大于有血栓形成的高危人群、大于70岁老年人等。岁老年人等。在一项临床试验中，在一项临床试验中，6例发生严重出血，其中例发生严重出血，其中4例死亡，均为鳞癌。例死亡，均为鳞癌。 恩度作用机理恩度作用机理阻止生长因子与受体结合， 干扰其信号传导通路抑制金属蛋白酶活性，阻 断其降解细胞外基质诱导内皮细胞停滞在G1期， 阻止内皮细胞分裂能诱导内皮细胞凋亡能阻止内皮细胞的粘附移行目前存在的主要问题目前存在的主要问题l肺癌治疗总体有效率仍低，提高肺癌治疗效果的关键在肺癌治疗总体有效率仍低，提高肺癌治疗效果的关键在于早期诊断；于早期诊断；l肺癌治疗手段众多，但规范化有待加强，包括手术指征肺癌治疗手段众多，但规范化有待加强，包括手术指征的把握，化疗方案的选择，剂量的掌握，靶向治疗的时的把握，化疗方案的选择，剂量的掌握，靶向治疗的时机等机等l需强调综合治疗，多科合作以给患者最优化的综合治疗需强调综合治疗，多科合作以给患者最优化的综合治疗方案方案肺癌的多学科综合治疗（肺癌的多学科综合治疗（MDT）：）： NSCLC期期 ： 手术手术 期：期：手术手术+化疗或化疗化疗或化疗+同期放疗同期放疗期期 ：先行新辅助化疗先行新辅助化疗(含铂类的化疗含铂类的化疗)然后手术，最后再附加化疗和然后手术，最后再附加化疗和/或放疗或放疗期：期：含铂类的化疗和含铂类的化疗和/或放疗或放疗 生物靶向治疗生物靶向治疗 SCLC期：期：手术手术 期：期：先化疗再手术再化疗和先化疗再手术再化疗和/或放疗现或放疗现 期期 期期：化疗和化疗和/或放疗或放疗 肺癌的个体化治疗：肺癌的个体化治疗：越来越多肿瘤驱动基因的发现为肺癌的个体化（精准）治疗提供保证越来越多肿瘤驱动基因的发现为肺癌的个体化（精准）治疗提供保证