1诊 断 学一般检查一般检查北大医院北大医院 焦红梅焦红梅2一般检查（General examination）一般检查为整个体格检查过程中的第第一一步步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结3第一节第一节 全身状态检查全身状态检查 1、性别 2、年龄 3、生命征 4、发育与体型 5、营养状态 6、意识状态 7、语调与语态 8、面容与表情 9、体位10、姿势 11、步态4性别（sex）性别与疾病性别与疾病1.某某些些疾疾病病的的发发生生率率与与性性别别有有关关：甲甲甲甲亢亢亢亢，SLESLE，甲型血友病，甲型血友病，甲型血友病，甲型血友病2.某某些些疾疾病病对对性性征征的的影影响响：肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化3.性性染染色色体体异异常常对对性性别别和和性性征征的的影影响响：两两两两性性性性畸畸畸畸形形形形5年龄（age）年龄年龄与疾病的发生及预后有密切的关系与疾病的发生及预后有密切的关系判断年龄：判断年龄：皮肤皮肤皮肤皮肤的弹性与光泽、的弹性与光泽、的弹性与光泽、的弹性与光泽、肌肉肌肉肌肉肌肉状态、状态、状态、状态、毛发毛发毛发毛发的颜色和的颜色和的颜色和的颜色和分布、面与颈部皮肤的分布、面与颈部皮肤的分布、面与颈部皮肤的分布、面与颈部皮肤的皱纹皱纹皱纹皱纹、牙齿牙齿牙齿牙齿的状态的状态的状态的状态6生命征（ vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，体格检查时的必查项目体温体温体温体温（T: TemperatureT: Temperature）脉搏脉搏脉搏脉搏（P: PulseP: Pulse）呼吸呼吸呼吸呼吸（R: RespirationR: Respiration）血压血压血压血压（BP: Blood PressureBP: Blood Pressure）7体温口口测法法腋腋测法法肛肛测法法方法方法舌下含舌下含,5min腋下腋下夹紧,10min插入插入 肛肛门 1/2表表长,5min正常正常值36.337.2363736.537.7优缺点缺点可靠；可靠；不能用于不能用于婴幼儿幼儿及神志不清者及神志不清者简便、安全，不易便、安全，不易发生交叉感染；生交叉感染；局部因素影响局部因素影响可靠、安全；可靠、安全；可用于小儿及可用于小儿及昏迷病人昏迷病人注意：体温测量误差的常见原因检查前体温计汞柱未甩至35以下腋测法病人未将体温计夹紧及检测方法不规范未避免或去除影响体温检测的因素89体温测量的记录方法正常体温在正常体温在正常体温在正常体温在2424小时内的小时内的小时内的小时内的波动相差不到波动相差不到波动相差不到波动相差不到 1 110脉搏检查桡动脉搏动，注意频率、节律、检查桡动脉搏动，注意频率、节律、强弱、呼吸对其影响强弱、呼吸对其影响正常成人脉率正常成人脉率60100次次/分分11呼吸注意呼吸类型、频率、节律、深度、有注意呼吸类型、频率、节律、深度、有无其他异常无其他异常易受主观因素影响易受主观因素影响正常人：平静呼吸正常人：平静呼吸1220次次/分分12血压13脉压：脉压：3040mmHg两上肢血压可相差：两上肢血压可相差：510mmHg下肢血压较上肢高：下肢血压较上肢高：2040mmHgSBP（mmHg）DBP （mmHg）正常正常12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压14090轻度高血压轻度高血压1401599099中度高血压中度高血压160179100109重度高血压重度高血压180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090低血压低血压9020%20%肥胖肥胖肥胖肥胖 1020%1020%消瘦；消瘦；消瘦；消瘦； 20%20%明显消瘦明显消瘦明显消瘦明显消瘦 体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（BMIBMI）= =体重体重体重体重/ /身高身高身高身高2 2（kg/mkg/m2 2） 上臂周径上臂周径上臂周径上臂周径 皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度皮褶厚度18.52418.52423营养状态分级营养良好营养良好（well） 粘膜红润、皮肤粘膜红润、皮肤粘膜红润、皮肤粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，光泽、弹性良好，光泽、弹性良好，光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而皮下脂肪丰满而皮下脂肪丰满而皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结有弹性，肌肉结有弹性，肌肉结有弹性，肌肉结实，指甲、毛发实，指甲、毛发实，指甲、毛发实，指甲、毛发润泽，肋间隙及润泽，肋间隙及润泽，肋间隙及润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适锁骨上窝深浅适锁骨上窝深浅适锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股中，肩胛部和股中，肩胛部和股中，肩胛部和股部肌肉丰满部肌肉丰满部肌肉丰满部肌肉丰满 24营养状态分级营养不良营养不良（poorly）皮肤粘膜干燥、弹皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏肋间泽、毛发稀疏肋间隙及锁骨上窝凹陷，隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋肩胛骨和髂骨嶙峋突出突出 25营养状态分级营养中等（营养中等（fairly）介于上述两者之间介于上述两者之间 26营养状态异常营养不良营养不良消瘦消瘦消瘦消瘦：体重减轻至低于正常的体重减轻至低于正常的体重减轻至低于正常的体重减轻至低于正常的10%10%恶病质恶病质恶病质恶病质：极度消瘦者极度消瘦者极度消瘦者极度消瘦者 摄食障碍摄食障碍摄食障碍摄食障碍 消化吸收障碍消化吸收障碍消化吸收障碍消化吸收障碍 消耗增多消耗增多消耗增多消耗增多恶液质恶液质(cachexia)27肥胖（肥胖（obesity）超过理想体重超过理想体重超过理想体重超过理想体重20%20%；成人；成人；成人；成人BMI28kg/mBMI28kg/m2 2 单纯性肥胖单纯性肥胖单纯性肥胖单纯性肥胖 继发性肥胖继发性肥胖继发性肥胖继发性肥胖28单纯性肥胖单纯性肥胖单纯性肥胖单纯性肥胖继发性肥胖继发性肥胖继发性肥胖继发性肥胖29意识状态(consciousness)即对环境和自身状态的知觉能力即对环境和自身状态的知觉能力通过通过问诊问诊问诊问诊了解患者的思维、反应、情感、计算了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力、神经反射等情况判断及定向力、神经反射等情况判断 痛觉试验、瞳孔反射痛觉试验、瞳孔反射痛觉试验、瞳孔反射痛觉试验、瞳孔反射 根据意识障碍的程度可将其分为根据意识障碍的程度可将其分为根据意识障碍的程度可将其分为根据意识障碍的程度可将其分为 嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊 昏睡昏睡昏睡昏睡 昏迷昏迷昏迷昏迷 浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 谵妄谵妄谵妄谵妄30面容与表情面容面容面容面容facial features表情表情表情表情expression某些疾病会出现某些疾病会出现特征性面容与表情特征性面容与表情，对疾病诊，对疾病诊断有重要价值断有重要价值311.1.急性面容急性面容急性面容急性面容 ：面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，可有鼻翼：面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，可有鼻翼：面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，可有鼻翼：面色潮红，表情痛苦，兴奋不安，可有鼻翼扇动、口唇疱疹扇动、口唇疱疹扇动、口唇疱疹扇动、口唇疱疹见于急性感染，如肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等见于急性感染，如肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等见于急性感染，如肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等见于急性感染，如肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等322.2.慢性面容慢性面容慢性面容慢性面容 ：面色憔悴，苍白晦暗，目光暗淡：面色憔悴，苍白晦暗，目光暗淡：面色憔悴，苍白晦暗，目光暗淡：面色憔悴，苍白晦暗，目光暗淡见于慢性消耗性疾病，如见于慢性消耗性疾病，如见于慢性消耗性疾病，如见于慢性消耗性疾病，如: :肿瘤、结核、肝硬化肿瘤、结核、肝硬化肿瘤、结核、肝硬化肿瘤、结核、肝硬化333.3.贫血面容贫血面容贫血面容贫血面容 ：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫见于各种贫血见于各种贫血344.4.肝病面容肝病面容肝病面容肝病面容 ：面色晦暗，色素沉着：面色晦暗，色素沉着：面色晦暗，色素沉着：面色晦暗，色素沉着见于慢性肝病见于慢性肝病见于慢性肝病见于慢性肝病355.5.肾病面容肾病面容肾病面容肾病面容 ：面色苍白，眼睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘：面色苍白，眼睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘：面色苍白，眼睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘：面色苍白，眼睑颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕有齿痕有齿痕有齿痕366.6.甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯目光炯炯目光炯炯目光炯炯 ，烦躁易怒，烦躁易怒，烦躁易怒，烦躁易怒377.7.粘液性水肿面容粘液性水肿面容粘液性水肿面容粘液性水肿面容 ：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目：面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡肥大光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡肥大光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡肥大光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡肥大见于甲状腺功能减退症见于甲状腺功能减退症见于甲状腺功能减退症见于甲状腺功能减退症388.8.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀见于风心病二尖瓣狭窄见于风心病二尖瓣狭窄见于风心病二尖瓣狭窄见于风心病二尖瓣狭窄 399.9.肢端肥大面容肢端肥大面容肢端肥大面容肢端肥大面容 ：头颅增大，面容变长，下颌增大、突出，：头颅增大，面容变长，下颌增大、突出，：头颅增大，面容变长，下颌增大、突出，：头颅增大，面容变长，下颌增大、突出，眉弓两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大眉弓两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大眉弓两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大眉弓两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大4010.10.伤寒面容伤寒面容伤寒面容伤寒面容 ：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态见于高热衰竭的伤寒、脑炎患者见于高热衰竭的伤寒、脑炎患者见于高热衰竭的伤寒、脑炎患者见于高热衰竭的伤寒、脑炎患者4111.11.苦笑面容苦笑面容苦笑面容苦笑面容 ：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状见于破伤风见于破伤风见于破伤风见于破伤风4212.12.满月面容满月面容满月面容满月面容 ：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长：面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长见于见于见于见于CushingCushing综合征及长期应用糖皮质激素者综合征及长期应用糖皮质激素者综合征及长期应用糖皮质激素者综合征及长期应用糖皮质激素者4313.13.面具面容面具面容面具面容面具面容 ：面部呆板，无表情，面具样：面部呆板，无表情，面具样：面部呆板，无表情，面具样：面部呆板，无表情，面具样见于震颤麻痹、脑炎、脑萎缩等见于震颤麻痹、脑炎、脑萎缩等见于震颤麻痹、脑炎、脑萎缩等见于震颤麻痹、脑炎、脑萎缩等4414.14.病危面容：面色铅灰或苍白，表情淡漠，目光无神病危面容：面色铅灰或苍白，表情淡漠，目光无神病危面容：面色铅灰或苍白，表情淡漠，目光无神病危面容：面色铅灰或苍白，表情淡漠，目光无神见于大出血、严重休克、脱水等见于大出血、严重休克、脱水等见于大出血、严重休克、脱水等见于大出血、严重休克、脱水等45体位position体位是指患者身体所处的状态自主体位自主体位自主体位自主体位( (active position) )：身体活动自如，：身体活动自如，不受限制不受限制 被动体位被动体位(passive position)：患者不能自己调：患者不能自己调整或变换身体的位置整或变换身体的位置 强迫体位强迫体位强迫体位强迫体位( (compulsive position) )：患者为减轻：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位痛苦，被迫采取某种特殊的体位46被动体位被动体位(passive position)47 强迫体位强迫体位(compulsive position)强迫坐位强迫坐位强迫坐位强迫坐位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫仰卧位强迫仰卧位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位角弓反张位角弓反张位强迫停立位强迫停立位强迫停立位强迫停立位辗转体位辗转体位辗转体位辗转体位48急性腹膜炎急性腹膜炎脊柱疾病脊柱疾病一侧胸膜炎和大量胸腔积液一侧胸膜炎和大量胸腔积液心绞痛心绞痛心肺功能不全心肺功能不全先天发绀性心脏病先天发绀性心脏病胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛破伤风、脑炎及小儿脑膜炎破伤风、脑炎及小儿脑膜炎1.强迫蹲位强迫蹲位2.强迫坐位强迫坐位3.强迫侧卧位强迫侧卧位4.角弓反张位角弓反张位5.强迫停立位强迫停立位6.辗转体位辗转体位7.强迫仰卧位强迫仰卧位8.强迫俯卧位强迫俯卧位Summary：强迫体位49步态gait步态是指走动时的姿态蹒跚步态蹒跚步态醉酒步态醉酒步态共济失调步态共济失调步态慌张步态慌张步态跨阈步态跨阈步态剪刀步态剪刀步态间歇性跛行间歇性跛行50Summary：一般检查性别年龄生命征：T、P、R、BP发育和体型营养：BMI意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄面容： （14种）急性、慢性、二尖瓣、肝病、肾病、甲亢体位：自动、被动、强迫（8种）步态：蹒跚、醉酒、共济失调、慌张、剪刀、跨阈、间歇跛行51第二节 皮肤检查1.颜色2.湿度3.弹性4.皮疹5.脱屑6.皮下出血7.蜘蛛痣与肝掌8.水肿9.皮下结节10.瘢痕11.毛发521.皮肤颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、色素量多少、皮下脂肪厚薄有关苍白苍白 (pallor)发红发绀 (cyanosis)黄染色素沉着色素脱失53苍白苍白 (pallor)贫血、末梢血管痉挛、充盈不足贫血、末梢血管痉挛、充盈不足贫血、末梢血管痉挛、充盈不足贫血、末梢血管痉挛、充盈不足见于：寒冷、休克、主动脉瓣关闭不全见于：寒冷、休克、主动脉瓣关闭不全见于：寒冷、休克、主动脉瓣关闭不全见于：寒冷、休克、主动脉瓣关闭不全 肢体动脉痉挛或阻塞肢体动脉痉挛或阻塞肢体动脉痉挛或阻塞肢体动脉痉挛或阻塞( (雷诺病、血管闭塞性脉雷诺病、血管闭塞性脉雷诺病、血管闭塞性脉雷诺病、血管闭塞性脉 管炎管炎管炎管炎) )54发红发红 (redness)毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞增多毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞增多见于：发热、见于：发热、CO中毒、阿托品化；中毒、阿托品化；Cushing综合征；综合征；真红真红55发绀发绀 (cyanosis)单位容积内还原单位容积内还原Hb增高增高见于：心肺疾病，亚硝酸盐中毒见于：心肺疾病，亚硝酸盐中毒56黄染黄染(stained yellow)皮肤呈黄色皮肤呈黄色黄疸黄疸黄疸黄疸(jaundice)(jaundice)TBil34umol/L巩膜巩膜皮肤皮肤远角膜缘处重远角膜缘处重摄入过多胡萝卜素摄入过多胡萝卜素摄入过多胡萝卜素摄入过多胡萝卜素手掌、脚底、前额皮肤手掌、脚底、前额皮肤口腔粘膜、巩膜不黄口腔粘膜、巩膜不黄血中胡萝卜素血中胡萝卜素，TBil不高不高长期摄入含黄色素药物长期摄入含黄色素药物长期摄入含黄色素药物长期摄入含黄色素药物皮肤皮肤巩膜巩膜靠角膜缘处重靠角膜缘处重57 色素沉着色素沉着色素沉着色素沉着生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋生理情况下，身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深较深较深较深如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现如这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象色素沉着，则提示为病理征象色素沉着，则提示为病理征象色素沉着，则提示为病理征象 色素脱失色素脱失色素脱失色素脱失 白癜白癜白癜白癜白斑白斑 白化症白化症白化症白化症58色素沉着色素沉着老年斑老年斑Addison病病肝硬化肝硬化59白癜白癜白化病白化病白斑白斑白癜白癜颚部斑块状白斑颚部斑块状白斑602.2.湿度湿度 多汗、盗汗、冷汗、阵发性出汗；皮肤干燥多汗、盗汗、冷汗、阵发性出汗；皮肤干燥3. 弹性弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关 检查时选择手背或上臂内侧部位检查时选择手背或上臂内侧部位严重脱水，消耗性疾病严重脱水，消耗性疾病614.皮疹skin eruption出现与消失的时间、出现与消失的时间、出现与消失的时间、出现与消失的时间、发生顺序、发生顺序、发生顺序、发生顺序、分布部位、分布部位、分布部位、分布部位、形态大小、颜色，形态大小、颜色，形态大小、颜色，形态大小、颜色，压之是否褪色，压之是否褪色，压之是否褪色，压之是否褪色，平坦或隆起，平坦或隆起，平坦或隆起，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等有无瘙痒及脱屑等有无瘙痒及脱屑等有无瘙痒及脱屑等62斑疹斑疹 斑疹斑疹斑疹斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面 斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑环形红斑环形红斑63丘疹丘疹 丘疹丘疹丘疹丘疹 除局部颜色改变外，病灶凸出皮面除局部颜色改变外，病灶凸出皮面除局部颜色改变外，病灶凸出皮面除局部颜色改变外，病灶凸出皮面 药物疹、麻疹、湿疹药物疹、麻疹、湿疹药物疹、麻疹、湿疹药物疹、麻疹、湿疹64 斑丘疹斑丘疹斑丘疹斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘在丘疹周围有皮肤发红的底盘在丘疹周围有皮肤发红的底盘在丘疹周围有皮肤发红的底盘 风疹、猩红热、药物疹等风疹、猩红热、药物疹等风疹、猩红热、药物疹等风疹、猩红热、药物疹等斑丘疹斑丘疹斑丘疹斑丘疹65 玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹为一种鲜红色园形斑疹，直径为一种鲜红色园形斑疹，直径为一种鲜红色园形斑疹，直径为一种鲜红色园形斑疹，直径23mm23mm，指压，指压，指压，指压可消退，松开又出现，多出现于胸腹部可消退，松开又出现，多出现于胸腹部可消退，松开又出现，多出现于胸腹部可消退，松开又出现，多出现于胸腹部 伤寒和副伤寒的特征性皮疹伤寒和副伤寒的特征性皮疹伤寒和副伤寒的特征性皮疹伤寒和副伤寒的特征性皮疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹66 荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致为速发性皮肤变态反应所致为速发性皮肤变态反应所致为速发性皮肤变态反应所致 各种过敏反应各种过敏反应各种过敏反应各种过敏反应荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹67疱疹疱疹 疱疹疱疹：高出皮面，腔内含液：高出皮面，腔内含液 单纯疱疹、水痘单纯疱疹、水痘68 皮肤划痕症皮肤划痕症/人工荨麻疹人工荨麻疹 正常人，变态反应正常人，变态反应695.5.脱屑脱屑猩红热猩红热银屑病银屑病706.皮下出血subcutaneous hemorrhagel5mm称称瘀斑瘀斑l片状出血伴皮肤显著隆起称片状出血伴皮肤显著隆起称血肿血肿l见于：造血系统病、重症感染、某些血管损伤性见于：造血系统病、重症感染、某些血管损伤性病、某些毒物或药物中毒病、某些毒物或药物中毒l鉴别：鉴别：小红痣小红痣充血性皮疹充血性皮疹71瘀点瘀点紫癜紫癜瘀斑瘀斑血肿血肿充血性皮疹充血性皮疹727.蜘蛛痣和肝掌蜘蛛痣（蜘蛛痣（spider angioma）：）：皮肤皮肤皮肤皮肤小动脉小动脉小动脉小动脉末端分末端分末端分末端分支性血管扩张形成的血管痣，形似蜘蛛支性血管扩张形成的血管痣，形似蜘蛛支性血管扩张形成的血管痣，形似蜘蛛支性血管扩张形成的血管痣，形似蜘蛛 上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉分布区域内分布区域内分布区域内分布区域内 肝脏对肝脏对肝脏对肝脏对雌激素雌激素雌激素雌激素的灭活作用减弱有关的灭活作用减弱有关的灭活作用减弱有关的灭活作用减弱有关 常见于常见于常见于常见于急、慢性肝炎或肝硬化：健康妊娠妇女急、慢性肝炎或肝硬化：健康妊娠妇女急、慢性肝炎或肝硬化：健康妊娠妇女急、慢性肝炎或肝硬化：健康妊娠妇女检查方法：检查方法：用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即消退，去除压力后又复出现射状小血管网即消退，去除压力后又复出现射状小血管网即消退，去除压力后又复出现射状小血管网即消退，去除压力后又复出现肝掌（肝掌（liver palms）：手掌大、小鱼际肌处常发：手掌大、小鱼际肌处常发：手掌大、小鱼际肌处常发：手掌大、小鱼际肌处常发红，加压后褪色红，加压后褪色红，加压后褪色红，加压后褪色 发生机理与蜘蛛痣相同发生机理与蜘蛛痣相同发生机理与蜘蛛痣相同发生机理与蜘蛛痣相同73748.水肿 edema 皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多 压陷性水肿压陷性水肿压陷性水肿压陷性水肿指局部受压后可出现凹陷指局部受压后可出现凹陷指局部受压后可出现凹陷指局部受压后可出现凹陷 非压陷性水肿非压陷性水肿非压陷性水肿非压陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受压指局部组织虽然有明显肿胀，但受压指局部组织虽然有明显肿胀，但受压指局部组织虽然有明显肿胀，但受压后并无明显凹陷，如后并无明显凹陷，如后并无明显凹陷，如后并无明显凹陷，如粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿和和和和橡皮肿橡皮肿橡皮肿橡皮肿（丝虫病）（丝虫病）（丝虫病）（丝虫病） 轻度、中度、重度轻度、中度、重度轻度、中度、重度轻度、中度、重度7576轻度：轻度： 中度：中度： 重度：重度：粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿粘液性水肿橡皮肿橡皮肿橡皮肿橡皮肿779.皮下结节部位大小硬度活动度压痛 78痛风结节痛风结节耳垂、手肘、手指、足踝、脚趾的关节附近，耳垂、手肘、手指、足踝、脚趾的关节附近，尿酸盐沉着于软骨或关节周围，以及肌肉和皮下组织等处尿酸盐沉着于软骨或关节周围，以及肌肉和皮下组织等处79类风湿结节类风湿结节位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节80囊蚴结节囊蚴结节皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛猪绦虫81结节性红斑结节性红斑隆起皮面，压痛明显，结节不融合，不破溃隆起皮面，压痛明显，结节不融合，不破溃以皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础以皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础 82Osler结节结节指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节 感染性心内膜炎8310.瘢痕 scar瘢痕指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块外伤、感染及手术等可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患有某些疾病的证据 8411.毛发 hair毛发增多：Cushing综合症；多毛症毛发减少：皮炎、甲低、化疗、放射线、 神经营养障碍85Summary：皮肤黄染黄疸TBil34umol/L、胡萝卜素增高、某些药物皮下出血瘀点、紫癜、瘀斑、血肿蜘蛛痣小动脉、上腔静脉分布区、肝对雌激素灭活减弱水肿压陷性、粘液性、橡皮肿轻、中、重度86第三节 淋巴结87淋巴结 lymph node正常情况下直径正常情况下直径0.2-0.5cm，光滑柔软，光滑柔软，不易触及不易触及浅表淋巴结浅表淋巴结1.头颈部淋巴结头颈部淋巴结头颈部淋巴结头颈部淋巴结2.上肢淋巴结上肢淋巴结上肢淋巴结上肢淋巴结3.下肢淋巴结下肢淋巴结下肢淋巴结下肢淋巴结88头颈部淋巴结1.耳前耳前LN2.耳后耳后LN3.枕枕LN4.颌下颌下LN5.颏下颏下LN6.颈前颈前LN7.颈后颈后LN8.锁骨上锁骨上LN1235467889头颈部淋巴结肿大头颈部淋巴结肿大视视诊诊90头头颈颈部部淋淋巴巴结结触触诊诊91锁锁骨骨上上窝窝淋淋巴巴结结触触诊诊92上肢淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结 ：上肢最大的淋巴结组群：上肢最大的淋巴结组群：上肢最大的淋巴结组群：上肢最大的淋巴结组群1.1.外侧淋巴结群外侧淋巴结群外侧淋巴结群外侧淋巴结群2.2.胸肌淋巴结群胸肌淋巴结群胸肌淋巴结群胸肌淋巴结群3.3.肩胛下淋巴结群肩胛下淋巴结群肩胛下淋巴结群肩胛下淋巴结群4.4.中央淋巴结群中央淋巴结群中央淋巴结群中央淋巴结群5.5.腋尖淋巴结群腋尖淋巴结群腋尖淋巴结群腋尖淋巴结群滑车上淋巴结滑车上淋巴结滑车上淋巴结滑车上淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方：位于上臂内侧，内上髁上方：位于上臂内侧，内上髁上方：位于上臂内侧，内上髁上方3-3-4cm4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的肌间沟内处，肱二头肌与肱三头肌之间的肌间沟内处，肱二头肌与肱三头肌之间的肌间沟内处，肱二头肌与肱三头肌之间的肌间沟内3145293滑车上淋巴结滑车上淋巴结94下肢淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方股三角内：位于腹股沟韧带下方股三角内：位于腹股沟韧带下方股三角内：位于腹股沟韧带下方股三角内 上群：腹股沟韧带下方，横组上群：腹股沟韧带下方，横组上群：腹股沟韧带下方，横组上群：腹股沟韧带下方，横组/ /水平组水平组水平组水平组 下群：大隐静脉上端，纵组下群：大隐静脉上端，纵组下群：大隐静脉上端，纵组下群：大隐静脉上端，纵组/ /垂直组垂直组垂直组垂直组腘窝淋巴结腘窝淋巴结腘窝淋巴结腘窝淋巴结：位于小隐静脉和腘静脉汇合处：位于小隐静脉和腘静脉汇合处：位于小隐静脉和腘静脉汇合处：位于小隐静脉和腘静脉汇合处腘窝淋巴结腘窝淋巴结腘窝淋巴结腘窝淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结95淋巴结淋巴结分组淋巴结分组淋巴结分组淋巴结分组 引流（收集）范围引流（收集）范围引流（收集）范围引流（收集）范围 耳前、耳后、枕部淋巴结耳前、耳后、枕部淋巴结耳前、耳后、枕部淋巴结耳前、耳后、枕部淋巴结 颌下淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结颌下淋巴结 颏下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结颏下淋巴结 颈前淋巴结颈前淋巴结颈前淋巴结颈前淋巴结 颈后淋巴结颈后淋巴结颈后淋巴结颈后淋巴结 锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（右侧）锁骨上淋巴结（右侧）锁骨上淋巴结（右侧）锁骨上淋巴结（右侧） 腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结 腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结 头皮头皮头皮头皮 口底、颊粘膜、齿龈等口底、颊粘膜、齿龈等口底、颊粘膜、齿龈等口底、颊粘膜、齿龈等 颏下三角区、唇和舌部颏下三角区、唇和舌部颏下三角区、唇和舌部颏下三角区、唇和舌部 鼻咽部鼻咽部鼻咽部鼻咽部 咽喉、气管、甲状腺等咽喉、气管、甲状腺等咽喉、气管、甲状腺等咽喉、气管、甲状腺等 食管、胃等食管、胃等食管、胃等食管、胃等 气管、胸膜、肺等气管、胸膜、肺等气管、胸膜、肺等气管、胸膜、肺等 躯干上部、乳腺、胸壁等躯干上部、乳腺、胸壁等躯干上部、乳腺、胸壁等躯干上部、乳腺、胸壁等 下肢、会阴等下肢、会阴等下肢、会阴等下肢、会阴等96淋巴结检查手法视诊：隆起、颜色、皮疹、瘢痕、瘘管视诊：隆起、颜色、皮疹、瘢痕、瘘管触诊：示中环三指并拢，指腹平放于检查触诊：示中环三指并拢，指腹平放于检查部位滑动触诊，由浅及深部位滑动触诊，由浅及深检查内容：部位，大小，检查内容：部位，大小， 数目，硬度，压数目，硬度，压痛，活动度，有无粘连，注意观察原发灶痛，活动度，有无粘连，注意观察原发灶按顺序：耳前按顺序：耳前耳后耳后枕部枕部颌下颌下颏下颏下颈前颈前颈后颈后锁骨上锁骨上腋窝腋窝滑车上滑车上腹腹股沟股沟腘窝腘窝97淋巴结肿大的临床意义按照部位分类限局性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎淋巴结结核淋巴结结核恶性肿瘤淋巴转移恶性肿瘤淋巴转移全身性淋巴结肿大感染性疾病感染性疾病自身免疫病自身免疫病血液系统疾病血液系统疾病98一、限局性淋巴结肿大一、限局性淋巴结肿大 1.1.非特异性淋巴结炎非特异性淋巴结炎引流区域的急、慢性炎症引起，如：引流区域的急、慢性炎症引起，如：口腔感染可引起颌下淋巴结炎性肿大口腔感染可引起颌下淋巴结炎性肿大扁桃体炎可引起颈深淋巴结上群的淋巴结肿大扁桃体炎可引起颈深淋巴结上群的淋巴结肿大初起时柔软，有压痛，慢性期则较硬，但初起时柔软，有压痛，慢性期则较硬，但仍可缩小或消退仍可缩小或消退99颌下淋巴结炎颌下淋巴结炎1002.2.淋巴结结核淋巴结结核常见于颈部血管周常见于颈部血管周围，大小不等，易围，大小不等，易与周围组织粘连；与周围组织粘连；干酪性坏死后则出干酪性坏死后则出现波动感，破溃后现波动感，破溃后形成瘘管，愈合后形成瘘管，愈合后有收缩性瘢痕有收缩性瘢痕1013.3.恶性肿瘤淋巴转移恶性肿瘤淋巴转移癌转移淋巴结质地坚硬，有橡皮感，无压痛癌转移淋巴结质地坚硬，有橡皮感，无压痛左锁骨上淋巴结肿大又称左锁骨上淋巴结肿大又称 Virchow淋巴结淋巴结，提示食管癌、胃癌转移提示食管癌、胃癌转移右锁骨上淋巴结肿大提示肺癌转移右锁骨上淋巴结肿大提示肺癌转移右锁骨上淋巴结右锁骨上淋巴结右锁骨上淋巴结右锁骨上淋巴结Virchow淋巴结淋巴结102感染性疾病：传染性单核细胞增多症、传感染性疾病：传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、艾滋病、血行播散染性淋巴细胞增多症、艾滋病、血行播散型肺结核型肺结核结缔组织疾病：结节病、坏死性淋巴结炎结缔组织疾病：结节病、坏死性淋巴结炎血液系统疾病：白血病、淋巴瘤血液系统疾病：白血病、淋巴瘤二、全身性淋巴结肿大二、全身性淋巴结肿大103淋巴瘤淋巴瘤肿大的淋巴结肿部位肿大的淋巴结肿部位淋巴瘤淋巴瘤颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大104105一般检查的项目一般检查的项目生命征生命征 体温体温 脉搏脉搏 次次/分分 呼吸呼吸 次次/分分 血压血压 / mmHg一般状况一般状况 发育发育 营养营养 面容面容 表情表情 体位体位 步态步态 神志神志 配合检查配合检查皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽 皮疹皮疹 皮下出血皮下出血 毛发分布毛发分布 温度与湿度温度与湿度 弹性弹性 水肿水肿 肝掌蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣 其它其它淋巴结淋巴结 全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结