急重症心力衰竭治疗进展急重症心力衰竭治疗进展李李 淑淑 梅梅吉林大学第二医院吉林大学第二医院 前前 言言 包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。包括急性肺水肿、重症、顽固性心衰等。 重症重症HF一年的死亡率达一年的死亡率达50% 约约1/3新发的新发的HF患者于诊断后患者于诊断后6个月内死亡个月内死亡 。 住院率占心血管疾病的住院率占心血管疾病的20%，死亡率占，死亡率占40%，提示预后严重。提示预后严重。急重症急重症HFHF死亡的主要原因死亡的主要原因 体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足 急性肺水肿急性肺水肿 心源性休克心源性休克 继发性室颤、心脏停搏继发性室颤、心脏停搏急急 性性 心心 力力 衰衰 竭竭 定 义l急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。l急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。 l急性心力衰竭可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿。 诊断l临床评估对呼吸频率、肺部体征、心率、末梢循环和、静脉充盈进行系统的临床评估是重要的。 在急性右心衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。诊 断l心电图l胸部X-ray及影像学技术l实验室检查l心脏超声l其他研究血管造影通过其它检查不能解释持续很久的急性心衰，可以进行冠脉造影肺动脉导管（PAC）插入可以帮助诊断急性心衰急性左心衰治疗l去除诱因、病因l体位l给氧l降低心脏负荷l镇静：吗啡l利尿l氨茶碱l洋地黄等正性肌力药l糖皮质激素l机械辅助循环急性右心衰治疗 急性肺栓塞或急性右室心肌梗死所致者l去除病因l吸氧、止痛l抗休克、扩容、治疗抗凝治疗 ：肝素抗血栓治疗 链激酶、尿激酶l急诊介入治疗难治性及终末期心力衰竭l心脏疾病发展至终末期的结果 。l去除病因、诱因，寻找治疗中不当或不足。l基础治疗之上应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗l药物治疗l机械辅助循环主动脉内球囊反搏左心室辅助装置或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。人工机械通气急重性心力衰竭药物治疗进展l新型Na/K-ATPase抑制剂-istaroxime （HORIZON-HF研究 ）l钙增敏剂 -左西孟旦 l血管加压素受体拮抗剂托伐普坦 (EVEREST 研究）l利钠肽奈西利肽 （FUSION 研究）l腺苷受体拮抗剂 新型Na/K-ATPase抑制剂-istaroximel与强心苷无化学联系，通过刺激钙离子经由心肌缺血后胞质膜Na/Ca交换器流入，从而增强心肌收缩力 。l动物实验发现与地高辛相比，istaroxime的致心律失常剂量和收缩性剂量之间的范围更广，并且药效的产生和消退也更加迅速，这也就是说该药的安全范围更广，且其药代动力学类型更容易预测。 HORIZON-HF研究 l入选120例因AHFS入院的患者，基本治疗稳定病情后，随机分为六小时的安慰剂治疗和istaroxime治疗 。l结论：Istarolxime能增强心肌收缩和加快舒张，增强心脏的泵功能，不会降低急性心衰综合征（acute heart failure syndromes , AHFS)患者的血压，也不会加快患者的心率。 l 该药物成功的临床试验结果为临床治疗急性心力衰竭带来的新的方案。 ACC2008心力衰竭的药物治疗钙增敏剂心力衰竭的药物治疗钙增敏剂（左西孟旦（左西孟旦:Levosimendan ）l增加心肌收缩系统对Ca2+ 的敏感性, 主要作用分子是肌钙蛋白C(TnC) ; l直接增强肌球蛋白和肌动蛋白之间的相互作用; l稳定Ca2+ TnC构象; l部分的磷酸二酯酶(phosphodiesterase, PDE) 抑制作用。 心力衰竭的药物治疗钙增敏剂心力衰竭的药物治疗钙增敏剂（左西孟旦（左西孟旦:Levosimendan ）l临床大量的研究（REVIVE2等）等）结果显示左西孟旦在中重度失代偿急性左心衰,且对利尿剂和血管扩张剂反应不良的患者中应用可以获益,该药疗效存在剂量依赖性,同时较多巴酚丁胺更加安全,生存率方面有其优越性。l对于急性心衰患者的远期疗效和在急性心肌梗死合并心衰,心源性休克,以及心脏移植术后心衰患者中应用的疗效,还需要大型临床试验验证 。l近一年会上无新的研究结果发表。 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦 (EVEREST 研究）l非肽性选择性精氨酸加压素V2受体拮抗剂l通过抑制精氨酸加压素（AVP)与存在于肾脏集合管的V2受体结合，发挥不伴有电解质排泄增加的排水利尿作用。血管加压素受体拮抗剂托伐普坦 (EVEREST 研究）分组短期临床状况（短期临床状况（A组）组）短期临床状况（短期临床状况（B组）组）长期临床观察试验结果（长期给药）评价托伐普坦对在院病人(急性左心衰）症状体征影响评价托伐普坦对发病率、死亡率的影响一项在一项在20个国家个国家359个中心进行的国际多中心研究个中心进行的国际多中心研究血管加压素受体拮抗剂托伐普坦 (EVEREST 研究）l结论l在经托伐普坦充分治疗稳定的心力衰竭患者，经过一年的治疗，未观察到托伐普坦对左心室容量有明显的作用。该药长期治疗并未改善临床终点。l无特殊自然病史的患者得益于托伐普坦治疗，并且可以观察到由心衰死亡和住院事件构成的复合终点事件的减少。l急性心功能失代偿住院患者，血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦能改善心衰指标（如体重、水肿），并改善呼吸困难。l提示该药早期院内应用有益，但长期应用可能没有必要。 心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗腺苷受体拮抗剂腺苷受体拮抗剂l作用：保护急慢心衰患者的肾功能lKW-3902的一系列II期临床研究结果显示急性心衰综合征液体负荷过重患者的尿量与腺苷A1受体拮抗剂KW3902的剂量呈正相关。lKW-3902与利尿剂合用时可以减少袢利尿剂用量。急重症心力衰竭非药物治疗进展l主动脉气囊反搏l左心室辅助装置在心力衰竭患者中的应用l持续增加主动脉血流装置 l无创通气治疗急性心源性肺水肿 lCRT主动脉内球囊反搏理论l主动脉内球囊反搏泵是历史最主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅久，已被广泛接受的左心室辅助装置。助装置。l基本原理：通过股动脉在左锁基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远骨下动脉以远12cm的降主动的降主动脉处放置一个体积约脉处放置一个体积约40ml的长的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，压增高，使心输出量和舒张期使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。冠脉的灌注增加。在收缩期前在收缩期前球囊被抽瘪，球囊被抽瘪，使左室的后负荷使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。氧量降低。使用反搏泵的有利因素使用反搏泵的有利因素l收缩压降低l左室舒张末压降低l心肌耗氧量降低l心输出量增加 10%40%l冠状动脉峰值血流速度增加心室辅助装置l原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法。l分类：单独的左室辅助装置(LVAD) 、右心室辅助装置(RVAD) 及同时做左右心室转流的双心室辅助装置(BIVAD) ；l减少心脏负荷、替代心室做功保证体内重要生命器官血液供应的最有效措施。 The Power Source 4 kg 4 kg 便携便携便携便携 适用于所有适用于所有适用于所有适用于所有 ImpellaPump ImpellaPump 系统系统系统系统 容易操纵容易操纵容易操纵容易操纵 9 9个流速设定个流速设定个流速设定个流速设定 电池可持续电池可持续电池可持续电池可持续6060分钟分钟分钟分钟便携式控制台便携式控制台推动平台技术心室通气管推动装置微型马达ExitHarefield研究 l15名由非缺血性心肌病和无组织学证据的活动性心肌炎导致的严重心力衰竭接受了左室辅助装置的植入 ；l接受特殊的药物用法 ；l15名患者中有11位(73%)在植入后平均320 186天后恢复到足以将LVAD移除 ；l装置移除后1年和4年避免心力衰竭复发的累积率分别为100% 和 88.9% 。 Harefield研究l缺点：研究例数较少。l进行一项更大规模的多中心研究-HARPS研究，该研究将在美国7个中心入选约60例心衰患者，以论证是否能够重现Harefleld的研究结果 。l结果令人期待。 持续增加主动脉血流装置持续增加主动脉血流装置应用于失代偿心力衰竭应用于失代偿心力衰竭主动脉血流流量失衡正常主动脉血流信号正常主动脉血流信号舒张末期舒张末期Ann Biomedical Engineer, 2003;31:678685主动脉血流失衡信号主动脉血流失衡信号舒张末期舒张末期心衰中主动脉血流异常 靠近主动脉壁逆向流动靠近主动脉壁逆向流动主动脉中央向前主动脉中央向前流动流动舒张末期舒张末期靠着主动脉壁血流向后靠着主动脉壁血流向后主动脉中央血流主动脉中央血流向前向前舒张末期舒张末期应用应用 CAFA舒张末期舒张末期持续增加主动脉血流装置应用于失代偿心力衰竭应用CAFA主动脉流量 Ann Biomedical Engineer, 2003;31:678685应用应用 CAFA主动脉血流信号主动脉血流信号舒张末期舒张末期主动脉血流失衡信号主动脉血流失衡信号舒张末期舒张末期Cancion 系统构成控制器控制器泵泵流出导管流出导管流入导管流入导管流量传感器流量传感器经皮 Cancion 系统应用 CAFA变化CAFA治疗后治疗后3天天原先大小原先大小Wasler A. et al ASAIO Journal, 2003; 49:136-8降低心脏大小降低心脏大小MOMENTUMST试验 l共收录了168名对保守药物治疗产生耐受的恶化性心力衰竭住院患者。l研究使用体外磁性离心泵建立经皮肤的动脉动脉的循环，l结果：CAFA可获得长达96小时的作用， CAFA治疗组93%的病人能够获得技术上的成功，即能获得至少24小时的泵血流。ACC2008无创通气治疗急性心源性肺水肿 3CPO研究研究ESC2007 无创通气治疗急性肺水肿 无创通气:l持续正压通气 (CPAP)l无创间歇正压通气 (NIPPV) 应应用用低低水水平平CPAP（PEEP=5cmH2O左左右右）能能明明显显改改善善充充血血性性心心衰衰患患者者的的心心输输血血量量，压压力力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷。 BTS Guideline(2002)建建议议，将将CPAP作作为为心心源源性性肺肺水水肿肿的的治治疗疗手手段段之之一一。对对CPAP治治疗疗无效时，加用无效时，加用PSV可能有效。可能有效。无创通气在心源性肺水肿中的应用无创通气在心源性肺水肿中的应用Kelly et al. Eur Heart J 2002;23:1379-1386CPAP 应用于心源性肺水肿生理改善降低酸中毒、呼吸频率及心率降低酸中毒、呼吸频率及心率死亡率从死亡率从22%降至降至11%(Individual GroupSizes of n = 9 to 46)Masip et al. JAMA 2005;294:3124-3130应用CPAP/NIPPV 的心源性肺水肿患者死亡率3CPO3CPO研究研究目标和假设急性心源性心力衰竭患者:1069例住院的急性心衰患者，随机分为标准氧气组、有创通气组（CPAP)和无创通气组（NIPPV)目标：无创通气的临床有效性l比较 CPAP 和NIPPV的有效性l无创通气的安全性假设:无创通气降低死亡率1小时后生理改变小时后生理改变标准CPAP or NIPPVP心率 (/min)1022396220.001收缩压 (mmHg)12830124270.073舒张压 (mmHg)652066180.390呼吸频率 (/min)2662560.023血氧饱和度 (%)9469360.044动脉 pH7.300.087.320.080.001动脉氧分压 (kPa)14.18.513.0 9.00.074动脉二氧化碳分压 (kPa)6.72.56.21.90.001碳酸氢盐 (mmol/L)2282260.934MeanSD初步结果-无创通气与标准治疗死亡率比较标准治疗无创通气发生比95% 可信区间P7天9.8%9.5%0.970.63 to 1.480.86930天16.7%15.4%0.930.65 to 1.320.685初步研究结果初步研究结果初步研究结果初步研究结果: : 死亡率死亡率死亡率死亡率标准氧气治疗标准氧气治疗标准氧气治疗标准氧气治疗 VS VS 无创通气无创通气无创通气无创通气1.00.90.80102030DaysCumulativeSurvivalStandardOxygen TherapyNon-invasiveVentilationP=0.685l对急性心源性肺水肿患者，非侵入性气道正压通气可使病人呼吸窘迫得到迅速缓解，而死亡率并不增加，无论病人采用何种通气方式（CPAP或 NIPPV）都可安全受益。l在治疗的第l个小时内，NIPPV组急性肺水肿的呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、心动过速等症状改善程度即明显优于标准氧疗组，与CPAP组相比，患者7天、30天死亡率无差异，代谢指标无恶化。结结 论论CRT治疗重症心力衰竭为什么 CRT?l目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案l心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 lLVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中左室辅助系统）仍在探索研究中 lCRT CRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持( (Insync,InsyncInsync,Insync ICD,Miracle ICD,Miracle) ) -改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 - -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine - -降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 - -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 - -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant2003 J Heart Lung Transplant - -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA2003 JAMA - -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal Medicine正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%30%30%的的的的心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步改善室内同步2. 改善房室同步改善房室同步3. 改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步心脏再同步疗法心脏再同步疗法有有3个起博电极的心脏再同步复律装置个起博电极的心脏再同步复律装置CRT治疗重症心力衰竭l严重心力衰竭患者常常存在左右心室收缩不同步，因此进行双心室同步化治疗（CRT）是一个很好的选择。l大量的临床研究已经表明，对于NYHA III-IV级的严重HF患者，应用CRT可使心室内径缩小，心室重构改善，并且可改善临床症状，减少死亡率。 CRT治疗重症心力衰竭进展l问题：窄QRS波合并心脏失同步患者心脏再同步化治疗的指征 l心功能III级、IV级，左室射血分数减低的心衰患者中有半数为窄QRS波心衰患者。然而，对于窄QRS波心衰患者是否可以从双室起搏治疗中受益，目前仍无明确的答案。 干细胞治疗心力衰竭进展干细胞移植治疗心衰进展干细胞移植治疗心衰进展lBOOST II试验及TOPCARE-CHF研究结果提示干细胞的旁分泌效应的重要性越来越清楚了，包括诱导血管生成、抑制凋亡以及缺血诱导的心肌损伤。 lSEISMIC研究（一项随访6个月的随机对照临床研究）虽然骨骼肌成肌细胞获得、培养以及心肌特定部位注射方便可行，安全性好，并且能够改善心衰患者的症状，但对以LVEF为评价指标的心脏收缩功能并未提高。l干细胞移植治疗心衰仍在探索中。Thanks for your attention!