肾损伤病人的护理肾损伤病人的护理 赵丽媛赵丽媛解解 剖剖 泌尿系统由泌尿系统由肾肾、输尿输尿管管、膀胱膀胱及及尿道尿道组成。组成。 其肾脏的生理功能主要包括以下3方面：l 尿液的生成尿液的生成 l调节电解质及酸碱平衡调节电解质及酸碱平衡 l内分泌功能（主要产生血内分泌功能（主要产生血管活性物质，促红细胞生管活性物质，促红细胞生成素及成素及1,25-二羟基维生素二羟基维生素D3等。）等。） 前面观前面观后面观后面观外外侧侧缘缘内内侧侧缘缘下端l肾为成对的实质性器官，红褐色，可分为内、外侧两缘，前、后两面和上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾盂、血管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。kidney 肾脏的内部结构肾脏的内部结构肾脏的内部结肾脏的内部结肾实质肾实质肾盂肾盂外层外层-皮质皮质内层内层-髓质髓质肾的基本组成和功能单位，称为肾的基本组成和功能单位，称为肾单位肾单位肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾的血管肾的血管肾小球肾小球肾小囊肾小囊近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管多个肾单位汇集于一支集合管多个肾单位汇集于一支集合管，多支集合管汇集于一乳头管，多支集合管汇集于一乳头管，而后开口于肾盂。，而后开口于肾盂。降支降支升支升支概述概述 肾脏位于肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜腹膜后方。左肾后方。左肾上端平第上端平第11胸椎下缘，下端平胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾由于肝脏腰椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾低半个椎体关系比左肾低半个椎体(略低略低1-2厘米厘米)。 肾损伤可分为肾损伤可分为闭合性闭合性和和开放性开放性损伤两大类，损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。以闭合性损伤最为常见。 肾损伤临床上分为：肾损伤临床上分为：肾挫伤、肾部分裂伤、肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层破裂、肾蒂裂伤肾全层破裂、肾蒂裂伤，以肾蒂裂伤最为，以肾蒂裂伤最为凶险凶险。分类及受伤机制分类及受伤机制 肾损伤可分为肾损伤可分为闭合性闭合性和和开放性开放性损伤两大类，以损伤两大类，以闭合性损伤闭合性损伤最为常见。最为常见。 开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。闭合性肾损伤病因闭合性肾损伤病因 直接暴力直接暴力：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击；：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击； 间接暴力间接暴力：自高处跌落着地时，因腰背肌肉强烈收缩，：自高处跌落着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动。肾脏受到剧烈震动。 医源性损伤医源性损伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤可能造成肾损伤。 自发破裂自发破裂： “自发性自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起，轻微的创如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起，轻微的创伤即可造成肾损伤。伤即可造成肾损伤。 闭合性损伤受伤机制闭合性损伤受伤机制 肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，到暴力作用时，碰撞碰撞于脊柱或肋骨上，形于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤； 肋骨或脊椎横突的肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破骨折断端刺破肾脏；肾脏； 肾脏受肾脏受外力作用挤压外力作用挤压在坚实的脊柱上引在坚实的脊柱上引起的挫裂；起的挫裂； 由高处坠跌时由高处坠跌时肾蒂受牵扯肾蒂受牵扯撕裂。撕裂。闭合损伤的闭合损伤的病理类型：病理类型： 肾挫伤肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下瘀斑或包膜下小血肿小血肿，可涉及肾集合系统而有，可涉及肾集合系统而有少量血尿少量血尿。很少有尿外渗。很少有尿外渗。 肾部分裂伤肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂，可致伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿肾周血肿。如肾盂。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿明显的血尿。但一般不引起严重尿。但一般不引起严重尿外渗。外渗。 肾全层裂伤肾全层裂伤：时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。 肾蒂损伤肾蒂损伤：比较少见，：比较少见，肾蒂血管撕裂时可致肾蒂血管撕裂时可致大出血、大出血、休克，常来不及诊治就会死亡。休克，常来不及诊治就会死亡。临床表现临床表现疼痛疼痛 肾包膜下积血或血、尿渗入肾周围组织可出现腰肾包膜下积血或血、尿渗入肾周围组织可出现腰腹部疼痛，凝血块堵塞输尿管可引起肾绞痛，尿液、血液腹部疼痛，凝血块堵塞输尿管可引起肾绞痛，尿液、血液渗漏入腹膜腔，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症。渗漏入腹膜腔，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症。血尿血尿 血尿与损伤程度可不一致。血尿与损伤程度可不一致。腰腹部肿块腰腹部肿块 肾周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有肾周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有明显触痛和肌强直。明显触痛和肌强直。发热发热 由于血、尿外渗易继发感染，甚至引起肾周围脓由于血、尿外渗易继发感染，甚至引起肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，出现全身中毒症状。肿或化脓性腹膜炎，出现全身中毒症状。休克休克 开放性肾损伤约有开放性肾损伤约有85%、闭合性肾损伤约有、闭合性肾损伤约有40%合并休克。合并休克。辅助检查辅助检查CT检查检查 首选的检查首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。时明确有无其他腹腔脏器的损伤。B超检查：超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。肿和尿外渗的情况。尿常规检查：尿常规检查：尿中含多量红细胞尿中含多量红细胞。X线检查线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况。当排泄性尿路造影不显根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查肾动脉造影检查，但应在病情稳定时，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。放射性同位素扫描放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。可根据情况采用。护理问题护理问题1、组织灌注量改变组织灌注量改变 与肾损伤后出血或同时合并其与肾损伤后出血或同时合并其他器官损伤有关。他器官损伤有关。2、疼痛疼痛 与肾周软组织损伤、肾包膜张力增加、血与肾周软组织损伤、肾包膜张力增加、血和尿外渗刺激腹膜、手术切口有关。和尿外渗刺激腹膜、手术切口有关。3、有感染的危险有感染的危险 与损伤后血肿、尿外渗及免疫力与损伤后血肿、尿外渗及免疫力低下有关。低下有关。4、部分自理缺陷部分自理缺陷 与手术及卧床有关。与手术及卧床有关。5、恐惧焦虑恐惧焦虑 与外伤打击、担心预后不良有关。与外伤打击、担心预后不良有关。 处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗 适用于肾挫伤或部分肾裂伤病人。适用于肾挫伤或部分肾裂伤病人。 （一）（一）紧急处理紧急处理 有休克表现者迅速给予输血、有休克表现者迅速给予输血、复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。 （二）（二）一般护理一般护理 （1）绝对卧床绝对卧床 休息休息24周，周，3个月内不宜参加个月内不宜参加体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。 （2）药物治疗药物治疗 1）止血：根据病情选择合适的止血药，如）止血：根据病情选择合适的止血药，如酚磺乙胺；酚磺乙胺； 2）补充血容量：给予输液输血等支持治疗，）补充血容量：给予输液输血等支持治疗，可以选用代血浆扩容，必要时输全血，以补充有可以选用代血浆扩容，必要时输全血，以补充有效循环血量；效循环血量； 3）抗感染：应用广谱抗生素类药物预防和）抗感染：应用广谱抗生素类药物预防和治疗感染治疗感染 手术治疗手术治疗适应证适应证 经积极抗休克后生命体征未见改善。经积极抗休克后生命体征未见改善。 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。比容继续降低。 腰、腹部肿块明显增大。腰、腹部肿块明显增大。 有腹腔脏器损伤可能。有腹腔脏器损伤可能。 严重肾裂伤、肾蒂损伤及肾开放性严重肾裂伤、肾蒂损伤及肾开放性损伤。损伤。手术治疗手术治疗 （1）肾修补术或部分肾切除术肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。 （2）肾切除术肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后必须证实对侧肾功能良好后才能进行才能进行。 肾切除适应于肾切除适应于无法控制的大出血；无法控制的大出血；广泛的肾广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂无法修复的肾蒂严重损伤；严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。护理措施护理措施一、非手术治疗病人的护理一、非手术治疗病人的护理 1、一般护理一般护理 绝对卧床休息绝对卧床休息2 4周，即使血尿消失，仍继周，即使血尿消失，仍继续卧床休息至预定时间续卧床休息至预定时间,一般待尿内红细胞消失一周后，方一般待尿内红细胞消失一周后，方能下床活动，过早、过多离床活动，均有可能再度发生出能下床活动，过早、过多离床活动，均有可能再度发生出血。保持大便通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高血。保持大便通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。导致继发性出血。 2、病情观察病情观察 1）动态观察血尿颜色的变化）动态观察血尿颜色的变化 2）准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状）准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明的轻重，以判断渗血、渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗；有进行性出血或尿外渗； 3）定时观测体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染；）定时观测体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染； 4）定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其）定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。变化。 3、维持水、电解质及血容量的平衡、维持水、电解质及血容量的平衡 及时输液，保持足够尿量，在病情允许情况下，应鼓励病及时输液，保持足够尿量，在病情允许情况下，应鼓励病人经口摄入；使用止血药物，减少或控制出血；根据病情人经口摄入；使用止血药物，减少或控制出血；根据病情及时补充血容量，预防休克的发生。及时补充血容量，预防休克的发生。 4、对症护理、对症护理 给予高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，可给给予高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，可给 予止痛药、镇定剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。予止痛药、镇定剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。二、手术治疗病人的护理二、手术治疗病人的护理1、术前护理、术前护理 1）病情观察：密切观察生命体征，每隔）病情观察：密切观察生命体征，每隔1 2h测测量血压脉搏呼吸一次，并注意病人全身症状。量血压脉搏呼吸一次，并注意病人全身症状。 2）防治休克：保证休克病人输血、输液的通畅，）防治休克：保证休克病人输血、输液的通畅，补充血容量。补充血容量。 3）术前准备：有手术指征者，在抗休克的同时，）术前准备：有手术指征者，在抗休克的同时，积极进行各项术前准备。危急病人尽量减少搬动积极进行各项术前准备。危急病人尽量减少搬动以免加重损伤。以免加重损伤。 4）心理护理：关心帮助病人和家属了解治疗的方）心理护理：关心帮助病人和家属了解治疗的方法，解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想法，解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想焦虑，以取得配合。焦虑，以取得配合。 2、术后护理、术后护理 1）一般护理）一般护理 麻醉作用消失后血压平稳者，为利于引流和呼吸，麻醉作用消失后血压平稳者，为利于引流和呼吸，可取半卧位。肾切除术后卧床可取半卧位。肾切除术后卧床2-3天，补液速度不可过快。肾修补、天，补液速度不可过快。肾修补、肾部分切除术后病人需卧床肾部分切除术后病人需卧床2-4周，禁食周，禁食2-3日待肠蠕动恢复后开始进日待肠蠕动恢复后开始进食。食。 2）预防感染）预防感染 定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染。严格无菌操作，加强损伤后局部的护理，早期应用广发现有无感染。严格无菌操作，加强损伤后局部的护理，早期应用广谱抗生素，预防感染。谱抗生素，预防感染。 3）伤口护理）伤口护理 保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作；保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作； 4）引流管的护理）引流管的护理 妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出，扭曲。流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出，扭曲。 观察引流液的量、颜色、性状和气味。观察引流液的量、颜色、性状和气味。 引流管一般于术后引流管一般于术后3-4日拔除，若发生感染或尿瘘，则日拔除，若发生感染或尿瘘，则应延长拔管时间应延长拔管时间 5）心理护理）心理护理 术后给予病人和家属心理上的支持，解释术术后给予病人和家属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意义义并发症并发症1、近期并发症、近期并发症 继发性出血；继发性出血； 尿性囊肿；尿性囊肿； 残余血肿并发感染；残余血肿并发感染； 形成脓肿；形成脓肿； 特发性血尿。特发性血尿。2、远期并发症、远期并发症 高血压和肾积水。高血压和肾积水。对单肾的保健常识对单肾的保健常识 1、避免今后再次受到肾脏创伤。、避免今后再次受到肾脏创伤。 2、在饮食方面避免进食刺激性强的食物。、在饮食方面避免进食刺激性强的食物。 3、使用药物时选择对肾脏副作用小的药物。、使用药物时选择对肾脏副作用小的药物。 4、随时观察血压的变化。、随时观察血压的变化。 5、观察尿量变化，定期检查肾脏功能情况。、观察尿量变化，定期检查肾脏功能情况。对出现的泌尿系统症状如腰痛、血尿等及对出现的泌尿系统症状如腰痛、血尿等及时就诊，及早治疗。再次手术时要提示医时就诊，及早治疗。再次手术时要提示医生曾经做过肾脏切除术。生曾经做过肾脏切除术。 健康教育健康教育 肾损伤修补术或肾部分切除术后，近肾损伤修补术或肾部分切除术后，近13个月内个月内避免剧烈活动，注意有无腰部胀痛、血尿及尿量避免剧烈活动，注意有无腰部胀痛、血尿及尿量改变等情况，有不适要及时就诊。改变等情况，有不适要及时就诊。 1、多饮水，保持尿路通畅。、多饮水，保持尿路通畅。 2、经常注意观察尿液颜色、肾局部有无胀痛，发、经常注意观察尿液颜色、肾局部有无胀痛，发现异常及时就诊。现异常及时就诊。 3、手术后、手术后1个月内不能从事重体力劳动，不做剧个月内不能从事重体力劳动，不做剧烈运动。烈运动。 4、血尿停止，肿块消失，、血尿停止，肿块消失，5年内定期复查。年内定期复查。