血培养原则与流程血培养原则与流程第三军医大学大坪医院检验科第三军医大学大坪医院检验科鲁卫平鲁卫平vv血流感染（血流感染（血流感染（血流感染（BSIBSIBSIBSI）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位 非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因vv由细菌引发的败血症，全球每年发生大约由细菌引发的败血症，全球每年发生大约由细菌引发的败血症，全球每年发生大约由细菌引发的败血症，全球每年发生大约1800180018001800万病例万病例万病例万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万vv死亡率死亡率死亡率死亡率 ，留院时间，留院时间，留院时间，留院时间 ，治疗费用，治疗费用，治疗费用，治疗费用 住院时间延长7到25天每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲？亿美金中国临床血培养常见问题临床血培养常见问题1 1 哪些病人应该做血培养？哪些病人应该做血培养？2 2 应该何时采血培养？应该何时采血培养？3 3 怎么采集标本？怎么采集标本？4 4 凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？5 5 疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？6 6 获得血培养结果可能再快一些吗？获得血培养结果可能再快一些吗？血培养原则与流程血培养原则与流程血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输检出检出的重要影响因素的重要影响因素结果报告结果报告实验室质实验室质保证保证(QA)污染问题污染问题血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题主要话题主要话题血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输9% +14% +9% +11% +发热高峰前12-2.5小时发热高峰前2.5-0.5小时发热高峰期间发热高峰后1-12小时166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study血培养的时机血培养的时机血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输根据研究表明：细菌通常在寒战和发烧前1小时进入血。 考虑到方操作上的原因，建议常规血培养应于病人寒战和发烧时，于30-60分钟内采集2-3套血培养； 除非有怀疑感染性心内膜炎或其他静脉内感染，如：导管相关性感染时，可采用间隔式采血法。血培养的时机血培养的时机血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输血培养的数量血培养的数量 2004年，年， Cockerill对对163例高度疑似菌血症患者进行血培养研究，例高度疑似菌血症患者进行血培养研究，每套血培养采血每套血培养采血20mL且使用自动化血培养系统时。且使用自动化血培养系统时。 一套检出一套检出： 65 二套检出二套检出：80 三套检出三套检出：96 感染性心内膜炎第一套检出感染性心内膜炎第一套检出：90 一套血培养/一份血培养标本：一次静脉穿刺获得的血液被分配到相应的几个血培养瓶，该几个培养瓶/统称为一套血培养。解释为一份血培养标本。血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输血培养组合的累积敏感性血培养组合的累积敏感性血培养组合的累积敏感性血培养组合的累积敏感性Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed.Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed. Weinstein et al. J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548Weinstein et al. J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输败血症败血症 vs. “污染的污染的” 血培养血培养Mayo Clinic Study%阳性阳性心内膜炎心内膜炎菌血症菌血症皮肤定植细菌皮肤定植细菌血培养套数血培养套数区分血培养的真实阳性和污染区分血培养的真实阳性和污染区分血培养的真实阳性和污染区分血培养的真实阳性和污染血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输u目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集2-3套血培养套血培养u单一套的血培养从单一套的血培养从被建议操作，因为这是被建议操作，因为这是合适的数合适的数，培养，培养结果将很难做出临床解释结果将很难做出临床解释u在采取血培养后的在采取血培养后的2-5天内，天内，需要再重复采取血培养，因为采取需要再重复采取血培养，因为采取治疗后的治疗后的2-5天血液中的感染细菌天血液中的感染细菌会马上消失，但是，细菌性心内膜会马上消失，但是，细菌性心内膜炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。炎和金黄色葡萄球菌菌血症仍需要利用血培养作治疗跟踪。 血培养的数量血培养的数量血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输Anaerobic Bottles are Still Important in Blood Culture Sets. P. Khanna, P. Collignon. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Mar;20(3):217-9. Clinical value of anaerobic blood culture: a retrospective analysis of positive patient episodes. Peter A James，Khalid M Al-Shafi. J. Clin. Pathol. 2000;53;231-233需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶 这些研究中，使用这些研究中，使用“配对需氧配对需氧/厌氧血培养瓶厌氧血培养瓶”比用比用“两个两个需氧血培养瓶需氧血培养瓶”复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。复现出更多的金葡、肠杆菌科细菌和厌氧菌。Anaerobic blood cultures: useful in the ICU? Byrd RP Jr, Roy TM. Chest. 2003 Jun;123(6):2158-9血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输 绝绝大大多多数数需需氧氧的的致致病病菌菌都都是是兼兼性性厌厌氧氧菌菌。坚坚持持需需氧氧加加厌厌氧氧的的双双瓶瓶培培养养，不不仅仅可可以以获获得得双双倍倍的的血血培培养养血血量量，还还可可以以增增加加这这些些兼兼性性厌厌氧氧菌菌的的检检出出率率。更更何何况况，一一些些兼兼性性厌厌氧氧菌菌在在厌厌氧氧环环境境中中得得以以更更快快的的生生长长出出来来。因因此此，这这些些细细菌菌的的血血培培养养可可能能在在厌厌氧氧瓶瓶中中更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。更早报告阳性或者只在厌氧瓶中生长。推荐常规血培养包括配对的需氧推荐常规血培养包括配对的需氧/厌氧血培养瓶。厌氧血培养瓶。当当抽抽得得的的血血少少于于推推荐荐血血量量时时，应应该该首首先先接接种种需需氧氧瓶瓶；剩剩余余血血液液接种厌氧瓶。接种厌氧瓶。注注意意：对对于于那那些些仅仅用用需需氧氧瓶瓶的的实实验验室室来来讲讲，每每次次采采血血必必须须注注入入2个需氧瓶中以确保足够的采血量。个需氧瓶中以确保足够的采血量。需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输血培养的采血量血培养的采血量 血培养中采集血液的血培养中采集血液的，是影响细菌血症或真菌血症的侦测，是影响细菌血症或真菌血症的侦测最重要的因素。最重要的因素。研究表明：研究表明：研究表明：研究表明：血液量增加血液量增加血液量增加血液量增加 1ml1ml血量，阳性率增加血量，阳性率增加血量，阳性率增加血量，阳性率增加3% 3% 5% 5%。血液量由。血液量由。血液量由。血液量由2ml2ml增加到增加到增加到增加到20ml20ml时，血培养的阳性率增加时，血培养的阳性率增加时，血培养的阳性率增加时，血培养的阳性率增加30%30%50%50%。对于成对于成患者，每套血培养推荐的采血患者，每套血培养推荐的采血为为20至至30 mL。 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1。在此前提。在此前提 下，增加采血量也会增加阳性率。下，增加采血量也会增加阳性率。血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输皮肤消毒皮肤消毒针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点：针对皮肤消毒剂已有不少的对比研究，结论可以总结为以下两点： 碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要优于碘伏。（碘酊需作用（碘酊需作用3030秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用秒以发挥杀菌效能；碘伏需作用1.5-21.5-2分钟以发挥杀菌效能。）分钟以发挥杀菌效能。） 碘町和洗必太的作用大致相当。碘町和洗必太的作用大致相当。 要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。要求和建议：建议使用碘町或者洗必太。( (洗必泰的作用时间和碘酊一洗必泰的作用时间和碘酊一样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于样，但是由于没有伴随的过敏反应，所以不必擦去。但其不能用于小于2 2个月的个月的婴儿皮肤的消毒婴儿皮肤的消毒) )n 自静脉而非动脉采集血液进自静脉而非动脉采集血液进血培养。血培养。n 多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌丛污染的可能。n 除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。除非无法作静脉穿刺取血，否则不应从留置导管内取血。n 如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血如果血培养是通过静脉植入管采集的，不用弃去起始部分的血 液，应同时自外周静脉采集血液进液，应同时自外周静脉采集血液进血培养，以协助判读血培养血培养，以协助判读血培养 阳性结果阳性结果 血培养采集部位血培养采集部位血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输n 血培养瓶应血培养瓶应即被送往实验室，任何延误送入自动连续监即被送往实验室，任何延误送入自动连续监 测血培养仪的测血培养仪的为，将会延误或阻止检测细菌的生长。为，将会延误或阻止检测细菌的生长。n 如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装如不能立即送检，应该置于室温下，且不超过数小时。装 载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。载到培养箱前应进行特殊标记，以便随后的结果分析。 n 血培养瓶被接种后血培养瓶被接种后得被得被藏或藏或冻。冻。血培养标本的转运血培养标本的转运血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输(1) 拒收培养瓶拒收培养瓶 卷标错误或未贴标签的血培养瓶卷标错误或未贴标签的血培养瓶 破损的或渗破损的或渗的血培养瓶的血培养瓶 血液凝固的血培养瓶血液凝固的血培养瓶(2) 补做培养瓶补做培养瓶 血标本采集后放置血标本采集后放置12h 以上以上(手工法除外手工法除外) 用不适当类型的培养瓶收集标本用不适当类型的培养瓶收集标本 用过期的培养瓶收集标本用过期的培养瓶收集标本 采血量不足采血量不足 不合格血培养标本的处理不合格血培养标本的处理血培养标本采集和运输血培养标本采集和运输检出检出的重要影响因素的重要影响因素 血血 血液血液-肉汤比肉汤比 培养基培养基 添加剂添加剂 孵育条件孵育条件 病原菌在血培养中的检出病原菌在血培养中的检出，和血液的送检，和血液的送检直接相关。直接相关。 n 成人血液中每毫升的菌成人血液中每毫升的菌形成单位形成单位(CFU)很低，因此增加送检血很低，因此增加送检血 液液可以提升检出可以提升检出。n 儿童的血液中每毫升的菌儿童的血液中每毫升的菌形成单位形成单位(CFU)高于成人，因此送检高于成人，因此送检 血量应参照总血容血量应参照总血容和和龄。龄。 当送检的血当送检的血少于推荐少于推荐时，实验室仍应进时，实验室仍应进培养，但必须通知临床培养，但必须通知临床 单位，其送检单位，其送检低于标准并可能导致敏感低于标准并可能导致敏感下下。 监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重监控血培养的送检量和提供临床反馈是实验室质量保证计划的一项重 要指标。要指标。检出检出的重要影响因素的重要影响因素血液送检量血液送检量 正常人的正常人的血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。血液中含有某些物质，可以抑制血液中细菌的生长。 因此用于培养的血液与肉汤的比因此用于培养的血液与肉汤的比须适当，以须适当，以稀释和减少这稀释和减少这 些物质的抑制细菌作用。些物质的抑制细菌作用。 推荐的血液与肉汤的比推荐的血液与肉汤的比是是1:5-1:10。某些商业化的血培养系统，添加某些商业化的血培养系统，添加其他成分以消除这类抑制作用，其他成分以消除这类抑制作用， 其推荐比其推荐比可低于该比可低于该比。儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血儿童的血培养须采用专用儿童瓶，以符合儿童的采血的血液与的血液与 肉汤的比肉汤的比要求。要求。检出检出的重要影响因素的重要影响因素血液与肉汤的比例血液与肉汤的比例 多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。多种商业化的培养基配方，可用于人工及自动化血培养系统。 含含同改同改配方的商用培养基，可以改善检出配方的商用培养基，可以改善检出。因为没有一。因为没有一 种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用种培养基可以检出所有的细菌、真菌及分支杆菌；故结合使用 多种多种同配方的培养基，可以提升病原菌检出同配方的培养基，可以提升病原菌检出。 对使用的培养基按要求进行质控检查。对使用的培养基按要求进行质控检查。培养基检出检出的重要影响因素的重要影响因素 抗凝剂、树脂及活性碳。抗凝剂、树脂及活性碳。SPS（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂，它可以中（聚茴香脑磺酸钠）是最常用抗凝剂，它可以中 和溶解酵素、抑制细胞吞噬作用、和溶解酵素、抑制细胞吞噬作用、活化部分抗生素及抑制部分活化部分抗生素及抑制部分 补体作用；可增加革兰氏阴性和阳性菌的复现率和复现速度。补体作用；可增加革兰氏阴性和阳性菌的复现率和复现速度。 其他血液抗凝剂，如：肝素，其他血液抗凝剂，如：肝素，EDTA和枸橼酸则对微生物有毒，因此和枸橼酸则对微生物有毒，因此能能 被用于血培养。被用于血培养。厂家于血培养瓶中添加的抗生素吸附剂，有助于已接受抗生素治厂家于血培养瓶中添加的抗生素吸附剂，有助于已接受抗生素治 疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌与酵母菌的检出疗病人血培养的病源菌，及部分葡萄球菌与酵母菌的检出。培养基添加剂培养基添加剂检出检出的重要影响因素的重要影响因素 温温：35-37 适合的环境适合的环境 时间时间n 尽管有研究表明：尽管有研究表明：95-97的有临床意义的细菌，会在的有临床意义的细菌，会在3-4天被部分天被部分系统检出；但仍然推荐自动化血培养系统采用系统检出；但仍然推荐自动化血培养系统采用5天的孵育周期。天的孵育周期。摇动摇动n 有助于需氧瓶内病原菌的检出有助于需氧瓶内病原菌的检出监测的间隔监测的间隔n 传统的血培养方法，须每日至少一次的目视检查血培养瓶，及进传统的血培养方法，须每日至少一次的目视检查血培养瓶，及进 盲传与最终转种盲传与最终转种n 连续性监测的自动化血培养系统，每隔连续性监测的自动化血培养系统，每隔10-24分钟会检测一次；当分钟会检测一次；当获得阳性培养结果时，需进获得阳性培养结果时，需进革兰氏染色与转种；监测至少革兰氏染色与转种；监测至少5天仍然天仍然是阴性的血培养，常规情况下无须对阴性培养瓶进行转种。是阴性的血培养，常规情况下无须对阴性培养瓶进行转种。孵育条件孵育条件检出检出的重要影响因素的重要影响因素1 血培养已开单但未收到标本。血培养已开单但未收到标本。 2 血培养标本已收到。血培养标本已收到。 3 检测中，尚无结果。检测中，尚无结果。 4 24 小时无菌生长。小时无菌生长。 5 48 小时无菌生长。小时无菌生长。 6 72 小时无菌生长，建议可送第二套血培养。小时无菌生长，建议可送第二套血培养。 7 阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步涂片染色结果。 8 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）。 结果报告结果报告 由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡由于血培养结果的重要性，无论阴性或阳性状态，提倡有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利有效、持续地向临床报告培养状态。有条件的医院应充分利用实验室信息系统（用实验室信息系统（LIS）和医院信息系统（）和医院信息系统（HIS），）， 让临床让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况：医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括如下情况： 1 紧急口头报告紧急口头报告 出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间（1小时）小时）内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报内将结果向临床主管医生或相关临床科室工作人员进行紧急口头（电话）报告。告。 口头报告记录包含以下内容：口头报告记录包含以下内容： n 报告者的全名报告者的全名 n 和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功）和临床负责医生联系报告的时间（无论成功或不成功） n 所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名所联系的临床负责医生的全名或接受报告者全名 n 报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）报告异常结果并强调其紧急性（培养阳性、革兰氏染色镜检结果等）n 让该医生复述收到的结果让该医生复述收到的结果 分级报告制度分级报告制度结果报告结果报告2 直接药敏试验结果报告直接药敏试验结果报告n 直接药敏试验可以在有条件的医院开展。直接药敏试验可以在有条件的医院开展。3 最终结果报告最终结果报告n 无细菌生长无细菌生长n 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果） 分级报告制度分级报告制度结果报告结果报告 病人评估病人评估n 每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指每个机构应逐步完善指南明确需要进行血培养的病人群体，同时指南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体南也应明确很低菌血症或真菌血症概率的临床群体。对于低概率群体不推荐使用血培养技术。不推荐使用血培养技术。 检测的选择和开单检测的选择和开单n 针对针对同病源菌，建同病源菌，建采集血培养的方法采集血培养的方法n 标准的申请单、医护人员的采集血培养的技术相关培训标准的申请单、医护人员的采集血培养的技术相关培训n 申请单上的信息，需包括重要的病人基本数据、临床诊断信息、标申请单上的信息，需包括重要的病人基本数据、临床诊断信息、标本的种类与细节、申请者与特别的需要本的种类与细节、申请者与特别的需要实验室质实验室质保证保证检查前质量保证检查前质量保证 标本采集标本采集n具备详细的标本采集步骤，以减少穿具备详细的标本采集步骤，以减少穿时发生错误的可能，时发生错误的可能，也减少病人与穿也减少病人与穿者的风险。者的风险。n 对醫護工作人员提供培训和培训资对醫護工作人员提供培训和培训资，并可以考虑采用专门，并可以考虑采用专门采血团队。采血团队。n 尽可能在病人使用抗生素前采集血培养。尽可能在病人使用抗生素前采集血培养。定期对以下数据进行统计定期对以下数据进行统计QAQA 1 1：血培养污染率（应低于：血培养污染率（应低于 3%3%）。）。 2 2：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。：低于建议的采血量的血培养瓶的比例。 3 3：单次或单瓶比例。：单次或单瓶比例。 4 4：必须被拒绝的血培养样本比例。：必须被拒绝的血培养样本比例。 实验室质实验室质保证保证检查前质量保证检查前质量保证实验室质实验室质保证保证检查前质量保证检查前质量保证 标本转运标本转运n 血培养标本需实时送交实验室处血培养标本需实时送交实验室处。n 血培养标本的转运，建议在采集后血培养标本的转运，建议在采集后2 2小时内完成。小时内完成。 标本接收和处标本接收和处n 血培养标本被送达实验室后，需要有合适的接收血培养标本被送达实验室后，需要有合适的接收程，包括：程，包括：评估是否可以被接收或拒收标准、实验室接收记录及接种评估是否可以被接收或拒收标准、实验室接收记录及接种程程等。等。n 被拒收的标本，应被拒收的标本，应即通知临床送检单位。即通知临床送检单位。n 有些情况下标本可以被接收，但不是理想的标本：血量不足、有些情况下标本可以被接收，但不是理想的标本：血量不足、培养份数不足、单份的需氧或厌氧标本。培养份数不足、单份的需氧或厌氧标本。对下对下每项主要内容，实验室应具备每项主要内容，实验室应具备SOPSOP，作出明确和详细的规定。，作出明确和详细的规定。n 微生物检测的步骤微生物检测的步骤n 菌株鉴定和相关菌株的药敏试验方法菌株鉴定和相关菌株的药敏试验方法n 重要信息：染色结果、初步鉴定、最终报告（最终报告和初步结果重要信息：染色结果、初步鉴定、最终报告（最终报告和初步结果 一致时，须有实验室主管的确认意见）一致时，须有实验室主管的确认意见）n 检测结果可靠性证明检测结果可靠性证明n 结果的解释结果的解释- -培养阴性和阳性结果的标准与临床意义培养阴性和阳性结果的标准与临床意义n 可能出现的的假阴性、假阳性结果，并分析原因可能出现的的假阴性、假阳性结果，并分析原因n 用于正确解释结果的信息，如：标本数用于正确解释结果的信息，如：标本数、是否在培养前已使用抗、是否在培养前已使用抗 菌药物等菌药物等实验室质实验室质保证保证检查中质量保证检查中质量保证 报告报告n 血培养的结果在报告前必须被校验。血培养的结果在报告前必须被校验。 n 报告需使用清晰、完整、标准的术语和书写，最大限度地减少被错误理报告需使用清晰、完整、标准的术语和书写，最大限度地减少被错误理 解的可能性。解的可能性。 n 实验室主管需每日查看实验室主管需每日查看正的报告，正的报告，更正报告的总结必须定期完成。更正报告的总结必须定期完成。 样本和记录管样本和记录管n 记录保存、阳性培养瓶的储存规定、保存期限、储存记录的销毁等记录保存、阳性培养瓶的储存规定、保存期限、储存记录的销毁等 咨询咨询n 实验室应能根据不同的临床情况与医护人员进行结果解释和讨论，提供实验室应能根据不同的临床情况与医护人员进行结果解释和讨论，提供进行其他检测以帮助血培养结果的准确解释和建议。进行其他检测以帮助血培养结果的准确解释和建议。n 回答临床的疑问。回答临床的疑问。实验室质实验室质保证保证检查后质量保证检查后质量保证如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长。这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌) 引起导管相关性败血症。医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们很可能会用万古霉素治疗患者。污染问题污染问题v一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住一个污染的血培养结果会导致不必要的抗菌药物治疗，延长住院时间，提高治疗费用。院时间，提高治疗费用。v目前发现每个假阳性结果会导致：目前发现每个假阳性结果会导致： 延长患者住院时间延长患者住院时间4.5天；天； 增加抗菌药物使用达增加抗菌药物使用达39%； 额外支出额外支出4400美元。美元。v万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)和潜在的和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加 (已经发生已经发生已经发生已经发生 !) !)然而，即使遵循正确的血液采集步骤，然而，即使遵循正确的血液采集步骤，2%的污染率还是的污染率还是不可能避免的。不可能避免的。污染问题污染问题污染细菌污染细菌 血培养污染定义为在血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养几次血培养中单个血培养下下列细菌阳性列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌棒状杆菌 微球菌微球菌丙酸杆菌丙酸杆菌 芽孢杆菌芽孢杆菌污染问题污染问题 每个实验室应有对于可能的血培养污染准则和报告。每个实验室应有对于可能的血培养污染准则和报告。 实验室应由标本采集准则，将污染最小化。实验室应由标本采集准则，将污染最小化。 可接受的污染概可接受的污染概在在3以下，即以下，即是最佳的标本采集是最佳的标本采集程，也程，也 能完全避免污染。能完全避免污染。 常见的污染菌也可能是引起感染的病原菌。常见的污染菌也可能是引起感染的病原菌。 很多情况下可能的污染会来自一个或一套血培养瓶。很多情况下可能的污染会来自一个或一套血培养瓶。n 对于有疑问的培养结果的临床意义判读，如果是没有第二套血培养结对于有疑问的培养结果的临床意义判读，如果是没有第二套血培养结果，几乎果，几乎可能的。可能的。n 对于可能的污染菌，药敏试验是无需做的。对于可能的污染菌，药敏试验是无需做的。 所有的菌株应保所有的菌株应保数天，以数天，以鉴定结果表明在后续的同一个病人鉴定结果表明在后续的同一个病人 的血培养中，发现同样的细菌。的血培养中，发现同样的细菌。污染问题污染问题实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染实验室必须采用标准的血培养采集步骤，以有效的将污染至最低。至最低。n在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮需使用需使用70异丙基酒异丙基酒消毒并干燥。消毒并干燥。n采血部位先使用采血部位先使用70异丙基酒异丙基酒消毒并干燥再进消毒并干燥再进正式消毒步骤。正式消毒步骤。n整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则整个采集血液过程严格遵从无菌操作，除非有戴无菌手套，否则允许在允许在消毒后按压静脉。消毒后按压静脉。n许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染许多研究表明：采血后与接种是否需要换针头，并无明显的污染差异。差异。在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样在静脉留置导管或留置口抽取的血样有较高的污染率，必须与来自静脉的血样 培养结果进行联合分析。培养结果进行联合分析。污染问题污染问题 同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童病 患，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊患，因此建议只采用需氧瓶；厌氧培养只考虑针对特殊 的高危险群体。的高危险群体。 皮肤消毒参照成人的方法，除新生儿外。皮肤消毒参照成人的方法，除新生儿外。 儿童的采血儿童的采血为为超过总血容超过总血容的的1。血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题儿童血培养儿童血培养 涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：涉及是否移除外科置入性导管，我们需要仔细区别：CRBSI、皮、皮肤污染、导管定植菌、以及其他来源的感染。因此导管部分的定量培肤污染、导管定植菌、以及其他来源的感染。因此导管部分的定量培养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约养是最准确的方法，同时，无需配对的导管部分定量培养也是最节约成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。成本的方法，尤其是针对长期导管置入病人。CRBSI 的诊断有赖于导的诊断有赖于导管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的管部分的定量培养，但是决定是否移除或更换导管，需要比较同时的静脉穿刺血培养结果。静脉穿刺血培养结果。 血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题导管相关性血流感染导管相关性血流感染（CRBSI） 经由病人外周静脉采集经由病人外周静脉采集2套血培养，同时在无菌操作状态下，拔除导管套血培养，同时在无菌操作状态下，拔除导管 并进并进Maki半定半定培养。培养。 其结果解释如下：其结果解释如下：n 如果一套或多套血培养阳性同时导管末梢培养为阳性，如果一套或多套血培养阳性同时导管末梢培养为阳性，(半定量培养菌半定量培养菌落数落数15)，而且两种培养为同一种细菌，提示可能为，而且两种培养为同一种细菌，提示可能为CRBSI。n 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性，无结论；如如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性，无结论；如果培养结果为果培养结果为黄色葡萄球菌或黄色葡萄球菌或珠菌属，缺乏其他可鉴别的感染源时，珠菌属，缺乏其他可鉴别的感染源时，则提示可能为则提示可能为CRBSI。n 如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阳性，如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阳性，管菌管菌计数如何，计数如何，提示为导管定植菌，提示为导管定植菌，是是CRBSI。n 如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阴性，如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阴性，是是CRBSI。短期外周导管短期外周导管导管相关性血流感染导管相关性血流感染 对怀疑有对怀疑有 CRBSI 的患者至少做的患者至少做 2 套血培养：经外周静脉穿刺采血至少一套并标记明确，套血培养：经外周静脉穿刺采血至少一套并标记明确，另一套从导管中心或另一套从导管中心或 VAP 隔膜无菌操作采血并标记明确。两套的采血时间应该尽量一致。隔膜无菌操作采血并标记明确。两套的采血时间应该尽量一致。其结果解释如下其结果解释如下n 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据提示可能为如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据提示可能为CRBSIn如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉如果两套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉血培养早于血培养早于120分钟，提示为分钟，提示为CRBSI(如果报阳差异时间小于如果报阳差异时间小于120分钟，而两套血培养阳分钟，而两套血培养阳性且为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为性且为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI)n如果两套血培养阳性，而且来自导管的血培养细菌数如果两套血培养阳性，而且来自导管的血培养细菌数为至少为至少5倍的倍的CFU/ml，如果缺，如果缺乏其他感染证据，提示可能提示为乏其他感染证据，提示可能提示为CRBSI(此方法适用手工定此方法适用手工定血培养系统血培养系统)n如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为 CRBSI，提示可能是导管的定植菌，提示可能是导管的定植菌或者是采血过程中污染所致。或者是采血过程中污染所致。 n如果仅是来自外周静脉血培养为阳性，如果仅是来自外周静脉血培养为阳性，能决定为能决定为CRBSI，如果培养结果为，如果培养结果为黄色葡黄色葡萄球菌或萄球菌或珠菌属，在缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为珠菌属，在缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为CRBSIn如果两套血培养为阴性，如果两套血培养为阴性，是是CRBSI隧道式隧道式/非隧道式中心静脉导管和静脉输液管非隧道式中心静脉导管和静脉输液管注：方法注：方法 1，此方式适用于希望保，此方式适用于希望保置导管的病人置导管的病人导管相关性血流感染导管相关性血流感染 从独从独的外周静脉无菌采集的外周静脉无菌采集2套血培养。套血培养。 在无菌操作状态下拔除导管，并剪下在无菌操作状态下拔除导管，并剪下5公分导管末梢交付实验室进公分导管末梢交付实验室进进进 Maki半定半定平板滚动培养或者定平板滚动培养或者定培养培养(以振荡或超声以振荡或超声解解)。 其结果解释如下其结果解释如下n 如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据提示可能如果两套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据提示可能为为CRBSI。n 如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为如果一套或多套血培养阳性，同时导管末梢培养为阴性阴性，如果培养结果，如果培养结果为为黄色葡萄球菌或黄色葡萄球菌或珠菌属，且缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能珠菌属，且缺乏其他可鉴别的感染源时则提示可能为为CRBSI；其确认可能要求额外的血培养阳性结果，且是同一种细菌作为；其确认可能要求额外的血培养阳性结果，且是同一种细菌作为结果支持。结果支持。n 如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阳性，提示为导管定植菌，如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阳性，提示为导管定植菌，是是CRBSI。n 如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阴性，如果两套血培养为阴性，而导管末梢培养为阴性，是是CRBSI。注：方法注：方法 2，此方式适用于被决定移去，此方式适用于被决定移去置导管的病人置导管的病人导管相关性血流感染导管相关性血流感染隧道式隧道式/非隧道式中心静脉导管和静脉输液管非隧道式中心静脉导管和静脉输液管采集血培养时机采集血培养时机n 急性心内膜炎感染急性心内膜炎感染必须在经验使用抗生素前必须在经验使用抗生素前30分钟之内采集血培养。分钟之内采集血培养。n 疑似亚急性心内膜炎者，不必在经验用药前抽取血液，疑似亚急性心内膜炎者，不必在经验用药前抽取血液， 建议在建议在 30分钟至分钟至 1 小时之内连续抽取数份血培养。小时之内连续抽取数份血培养。n 充分的皮肤消毒尤为重要，因为针对心瓣膜置换的亚急性心内膜炎病人，充分的皮肤消毒尤为重要，因为针对心瓣膜置换的亚急性心内膜炎病人，其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。基于同样的理由，其主要的病原菌为皮肤定植菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。基于同样的理由，血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。取自导管的血培养会伴有血培养必须取自外周静脉而非留置的静脉装置。取自导管的血培养会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论。很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎结论。 采集血培养的数采集血培养的数n 最佳的血培养数最佳的血培养数是是确定的，但是只采集单套的血培养是确定的，但是只采集单套的血培养是够的。够的。n 多套的血培养可以说明区别假阳性多套的血培养可以说明区别假阳性(如：皮肤污染等如：皮肤污染等)。n 建议：建议： 对于可能的心内膜炎病人，起始采集对于可能的心内膜炎病人，起始采集3套血培养，如果套血培养，如果24小时内仍小时内仍报告为阴性，则继续采集报告为阴性，则继续采集2套血培养，全部培养一共套血培养，全部培养一共5套。套。血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 目前的研究表明，接受抗生素治疗后的血培养检出目前的研究表明，接受抗生素治疗后的血培养检出会有所会有所 下下。 也有研究表明，在血培养瓶中添加的树脂或活性碳，可以吸也有研究表明，在血培养瓶中添加的树脂或活性碳，可以吸 附或中和抗生素，检出附或中和抗生素，检出比标准血培养瓶会有所提升。比标准血培养瓶会有所提升。 但是在血培养瓶中添加的树脂或活性碳时，污染菌的分离但是在血培养瓶中添加的树脂或活性碳时，污染菌的分离 亦会增加，产品亦会增加，产品贵。贵。血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题已接受抗生素治疗的病人已接受抗生素治疗的病人少见细菌及苛养菌少见细菌及苛养菌血培养的几个特殊话题血培养的几个特殊话题 布氏杆菌布氏杆菌(Brucella)：最好用双相培养瓶及长的孵育时间，大部分：最好用双相培养瓶及长的孵育时间，大部分 在在3天出现阳性，天出现阳性，7天孵育有天孵育有95的检出的检出。 弯曲菌弯曲菌(Campylobacter)：转种时需微嗜氧环境孵育，至少：转种时需微嗜氧环境孵育，至少48小时小时 才可见菌才可见菌。 杆菌杆菌(Helicobacter)：常需孵育：常需孵育3-5天出现阳性，转种于营养丰富天出现阳性，转种于营养丰富 的血平皿和微嗜氧环境的血平皿和微嗜氧环境 军团菌军团菌(Legionella)：常需孵育：常需孵育5天后，转种需使用缓冲碳末酵母浸天后，转种需使用缓冲碳末酵母浸 液琼脂液琼脂(BCYE)平皿；或结合溶血平皿；或结合溶血-离心方法与离心方法与BCYE。 菌菌(Leptospira)：血中极少见。：血中极少见。 肺炎及人型支原体肺炎及人型支原体(Mycoplasma)可在自动血培养系统中缓慢生长，可在自动血培养系统中缓慢生长， 转种需要用支原体培养基转种需要用支原体培养基(SP4葡萄葡萄培养基，培养基，pH4.5)谢谢！谢谢！