急性肾小球肾炎1概述 定 义 ： 急 性 肾 小 球 肾 炎 简 称 急 性 肾 炎（AGN） ，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压，并可伴有一过性肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。 病因 链球菌感染后（APSGN） 感染后 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 3发病机制 致病性菌株（抗原）致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性）抗原抗体复合物（可溶性） 沉积于肾小球基底膜沉积于肾小球基底膜 激活补体激活补体 免疫炎症反应免疫炎症反应 （ 接下页）接下页） -溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染4 （接上页）（接上页） 免疫炎症反应免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变弥漫性肾小球炎症病变内皮细胞增殖及肿胀内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏系膜细胞增殖、白细胞浸润系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿毛细血管腔狭窄、闭塞毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿少尿、无尿肾小球滤过率肾小球滤过率 氮质血症氮质血症钠、水潴留，血容量扩张钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血水肿、高血压、循环充血5病理病理肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病变类型为病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎。光光镜镜下下通通常常为为弥弥漫漫性性肾肾小小球球病病变变，以以内内皮皮细细胞胞及及系系膜膜细细胞胞增增生生为为主主要要表表现现，急急性性期期伴伴有有中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润。病病变变严严重重者者可可出出现现毛毛细细血血管管袢袢管管腔腔狭狭窄窄或或闭闭塞塞，肾肾小小管管病病变变多多不不明明显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。67免免疫疫病病理理检检查查可可见见IgGIgG及及C3C3呈呈粗粗颗颗粒粒状状沿沿毛细血管壁和毛细血管壁和( (或或) )系膜区系膜区沉积。沉积。电电镜镜检检查查可可见见肾肾小小球球上上皮皮细细胞胞下下有有驼驼峰峰状状大块电子致密物沉积。大块电子致密物沉积。病理病理8 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎4132569101112毛毛细血管内增生性血管内增生性肾小球小球肾炎：炎：肾小球毛小球毛细血管基底膜外血管基底膜外侧可可见驼峰状峰状电子致密物沉子致密物沉积（）（电镜8000）131415多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感染后染后1 13 3周（平均周（平均1010天）起病，呼吸道感天）起病，呼吸道感染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重不一，典型者呈不一，典型者呈急性肾炎综合征急性肾炎综合征( (血尿、蛋血尿、蛋白尿、水肿、高血压白尿、水肿、高血压肾功能受损肾功能受损) )表现表现，重，重症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内自愈。常可在数月内自愈。临床表现临床表现16( (一一) )前驱感染前驱感染呼吸道呼吸道 6-126-12天天( (平均平均1010天天) ) 发热，颈淋巴结大，咽部发热，颈淋巴结大，咽部渗出渗出皮肤感染皮肤感染 14-2814-28天天( (平均平均2020天天) )( (二二) )前驱感染典型表现前驱感染典型表现全身不适、乏力全身不适、乏力发热、头痛、头晕发热、头痛、头晕食欲不振、恶心、呕吐、腹痛食欲不振、恶心、呕吐、腹痛咳嗽、气急咳嗽、气急临床表现临床表现17临床表现临床表现一、一、血尿血尿必须具备必须具备 二、水肿二、水肿 三、高血压三、高血压 四、肾功能异常四、肾功能异常五、充血性心力衰竭五、充血性心力衰竭六、免疫学检查异常六、免疫学检查异常 181 1、尿异常、尿异常：几乎全部有血尿，几乎全部有血尿，30%30%为肉眼血尿，常为首发症状。可为肉眼血尿，常为首发症状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（伴有轻中度蛋白尿，少数（20%20%）为大量蛋白尿。尿）为大量蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。粒管型和红细胞管型。临床表现临床表现192 2、水肿、水肿80%80%有水肿，常为初发表现，部位为眼睑及双有水肿，常为初发表现，部位为眼睑及双下肢，重者可波及全身。下肢，重者可波及全身。临床表现临床表现203 3、高血压、高血压80%80%出现一过性轻中度高血压，常与水、钠潴出现一过性轻中度高血压，常与水、钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。数可出现重度高血压，甚至高血压脑病。临床表现临床表现214 4、肾功能异常：、肾功能异常： 表现尿量减少（常在每天表现尿量减少（常在每天400-700ml/d400-700ml/d），），少数为少尿少数为少尿400ml/d400ml/d）。可表现轻度氮质）。可表现轻度氮质血症，血症，1-21-2周后随着尿量增加而恢复，少数周后随着尿量增加而恢复，少数表现急性肾功能衰竭。表现急性肾功能衰竭。临床表现临床表现22实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查血尿、蛋白尿、管形尿血尿、蛋白尿、管形尿肾功能检查肾功能检查CcrCcr降低、血降低、血BUNBUN、血肌酐升高、血肌酐升高 血清血清C3C3补体补体 初期下降，初期下降，8 8周内逐渐恢复正常周内逐渐恢复正常血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素O O抗体抗体ASOASO测定测定 感染后感染后2-32-3周出现周出现 ，3-53-5周滴度高峰周滴度高峰 23初期血清初期血清C3C3及总补体下降，及总补体下降，8 8周内恢复。部分患者早期周内恢复。部分患者早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。循环免疫复合物及血清冷球蛋白可阳性。24 链球菌感染后链球菌感染后1-31-3周发生血尿、蛋白尿、水周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现综合征的表现 尿检查有红细胞、蛋白和管型。尿检查有红细胞、蛋白和管型。 伴有血清伴有血清C3C3下降，病情于下降，病情于8 8周内逐渐恢复正周内逐渐恢复正常，伴或不伴常，伴或不伴ASOASO升高升高 肾活检检查。肾活检检查。诊断诊断25鉴别诊断鉴别诊断以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1.1.其他病原体感染后急性肾炎其他病原体感染后急性肾炎 2.2.系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 3.3.系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎系统性疾病肾脏受累系统性疾病肾脏受累26急性肾小球肾炎的治疗特点急性肾小球肾炎的治疗特点以休息及对症治疗为主。以休息及对症治疗为主。急急性性肾肾衰衰竭竭病病例例应应予予透透析析，待待其其自自然然恢复。恢复。本本病病为为自自限限性性疾疾病病，不不宜宜应应用用糖糖皮皮质质激素及细胞毒药物。激素及细胞毒药物。27治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 一般饮食原则：低盐饮食一般饮食原则：低盐饮食 氮质血症时限制蛋白质氮质血症时限制蛋白质二、治疗感染灶二、治疗感染灶三、对症治疗三、对症治疗四、透析治疗四、透析治疗五、中医药治疗五、中医药治疗 28一、一般治疗：一、一般治疗：卧床休息，待肉眼血尿消失，卧床休息，待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动。急性期低盐（活动。急性期低盐（3g/d3g/d），氮质血症者限制），氮质血症者限制蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。蛋白质摄入，明显少尿者限制液体入量。二、治疗感染灶：二、治疗感染灶：以往主张注射青霉素以往主张注射青霉素10-1410-14天天（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根（过敏者用大环内酯类），目前有争议。应根据病情合理应用，注意清除感染灶。据病情合理应用，注意清除感染灶。治疗治疗29三、对症治疗：三、对症治疗：包括利尿消肿、降压、包括利尿消肿、降压、预防心脑合并症的发生预防心脑合并症的发生四、透析治疗：四、透析治疗：少数急性肾功能衰竭者少数急性肾功能衰竭者需要短期透析。需要短期透析。五、中药治疗五、中药治疗 治疗治疗30预后 ：95% 完全恢复 5%持续尿异常 死亡病例IIII型型II型型 2.2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，强化治疗是否及时：细胞性新月体有效，纤维性新月体无效纤维性新月体无效3.3.老年患者相对较差老年患者相对较差