1第四十四章第四十四章 胆道疾病胆道疾病 2l第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 3 解解 剖剖l胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及及Oddi括约肌等部分。括约肌等部分。l肝内胆管肝内胆管l肝外胆道肝外胆道l(1)左、右肝管和肝总管左、右肝管和肝总管l(2)胆总管胆总管l长约长约79cm，直径，直径0.60.8cm。直径超过直径超过cm，应视为病理情况，应视为病理情况。 4 5胆总管分为四段l十二指肠上段十二指肠上段l十二指肠后段十二指肠后段l胰腺段胰腺段l十二指肠内段十二指肠内段 6l(3)胆囊胆囊l(4)胆囊管胆囊管l胆囊三角胆囊三角(Calot三角三角)由胆囊管、肝由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。的区域。 7 生理功能生理功能l胆汁的生成、分泌、代谢胆汁的生成、分泌、代谢v每日每日800-1200mlv水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等v神经内分泌调节神经内分泌调节v肠肝循环肠肝循环 8 生理功能生理功能l胆囊的生理功能胆囊的生理功能v浓缩浓缩v储存储存v排出排出v分泌：分泌：白胆汁白胆汁 9第二节特殊检查第二节特殊检查l超声检查超声检查首选首选l(1)诊断胆道结石诊断胆道结石l(2)鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因l(3)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病l(4)手术中手术中B超检查超检查 10l放射学检查放射学检查l(1)腹部平片腹部平片l(2)口服胆囊法造影l(3)静脉法胆道造影l(4)经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)l(5)内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)l(6)CT、MRI、MRCPl(7)术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 11 12l核素扫描检查核素扫描检查l胆道镜检查胆道镜检查l(1)术中胆道镜检查术中胆道镜检查l(2)术后胆道镜检查术后胆道镜检查l十二指肠引流十二指肠引流 13第三节胆道先天性畸形l一、先天性胆道闭锁l临床表现l黄疸l营养及发育不良l肝脾肿大 14l诊断l本并须与新生儿胆汁浓缩相鉴别l治疗l手术治疗是唯一有效的方法，宜在出生后个月内进行l若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。 15l手术方法选择l(1)胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合l(2)肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术l围手术期处理l术前准备要充分，宜35天内完成。 16二、先天性胆管扩张症l病因：未完全明了。l先天性胰胆管合流异常l先天性胆道发育不良l遗传因素 17l病理：五种类型l型：囊性扩张l型：憩室样扩张l型：胆总管开口部囊性脱垂l型：肝外胆管扩张l型：肝内胆管扩张(Caroli病) 18临床表现l典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。 19l诊断l治疗l本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症。 20第四节胆石病第四节胆石病l结石化学成分分类：结石化学成分分类：l胆固醇结石胆固醇结石l胆色素结石胆色素结石l混合性结石混合性结石 21 22一、胆囊结石一、胆囊结石(cholecystolithiasis) 23成分：成分：胆固醇性胆固醇性结石结石混合性结石（胆固醇为主）混合性结石（胆固醇为主）流行病学：流行病学：女性常见（雌激素有关）女性常见（雌激素有关）男：女男：女=1=1：3 3成因：成因：胆固醇过饱和胆固醇过饱和促成核因子促成核因子胆囊收缩功能胆囊收缩功能 24临床表现临床表现v静止性胆囊结石：约静止性胆囊结石：约20%40%20%40%v有症状性胆囊结石：有症状性胆囊结石：一般表现一般表现消化不良消化不良 “胃病胃病”典型典型表现表现胆绞痛胆绞痛特殊类型特殊类型MirizziMirizzi综合症综合症特殊概念特殊概念白胆汁白胆汁继发性疾病继发性疾病胆总管结石、胆源性胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌胰腺炎、胆管炎、胆囊癌 25l诊断诊断病史病史体检体检影像学检查：影像学检查：超声超声首选首选CTCTMRIMRI鉴别诊断鉴别诊断 26CT所示：胆所示：胆囊结石囊结石超声所示：胆超声所示：胆囊结石囊结石 27治疗治疗：l胆囊切除胆囊切除是治疗胆囊结石的是治疗胆囊结石的首选首选方方法，效果确切。法，效果确切。v有症状和有症状和(或或)并发症的胆囊结石，应并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。及时行胆囊切除术。l方法：方法：腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LC）开腹胆囊切除（开腹胆囊切除（OC）v无症状的胆囊结石，一般认为不需无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。立即行胆囊切除，只需观察和随诊。 28v有下列情况时，有下列情况时，应及时考虑手术应及时考虑手术：l口服胆囊造影胆囊不显影。口服胆囊造影胆囊不显影。l结石直径超过结石直径超过23cm。l合并糖尿病者在糖尿病已控制时。合并糖尿病者在糖尿病已控制时。l老年人和老年人和(或或)有心肺功能障碍者。有心肺功能障碍者。 29 30二、胆管结石l概述概述l分类：分类：v成分：成分：原发性胆管结石：胆色素结石或原发性胆管结石：胆色素结石或 混合混合性结石性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石v部位：部位：肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石 31l肝外胆管结石肝外胆管结石l病理：病理：l胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚l继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血l梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化l胆石嵌顿：胆源性胰腺炎胆石嵌顿：胆源性胰腺炎 32临床表现临床表现l典型的症状为典型的症状为Charot三联症三联症l腹痛：腹痛：l阵发性绞痛阵发性绞痛l持续性疼痛阵发性加剧持续性疼痛阵发性加剧l右肩放射痛右肩放射痛l恶心、呕吐恶心、呕吐l寒战高热：弛张热寒战高热：弛张热l黄疸：黄疸：l间歇性、波动性间歇性、波动性l梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒 33l诊断诊断Charcot三联征三联征体检：体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：实验室检查：WBC尿胆红素尿胆红素粪尿胆原粪尿胆原影象学检查：影象学检查：lB超超lMRCP、 ERCPlPTClCT 34l鉴别诊断鉴别诊断壶腹周围癌壶腹周围癌腹痛轻、隐痛腹痛轻、隐痛无高热、寒战无高热、寒战黄疸进行性加重黄疸进行性加重影像学检查影像学检查肾绞痛肾绞痛肠梗阻肠梗阻 35治疗治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗主。肝外胆管结石现仍以手术治疗主。l原则原则：l术中尽可能取净结石。术中尽可能取净结石。l解除胆道狭窄和梗阻。解除胆道狭窄和梗阻。l术后保持胆汁引流通畅。术后保持胆汁引流通畅。 36l常用手术方法：常用手术方法：l胆总管切开取石加胆总管切开取石加T管引流管引流术。术。l胆肠吻合术胆肠吻合术lOddi括约肌成形术括约肌成形术l经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术l 5 . 腹腔镜腹腔镜 37 38 39肝内胆管结石肝内胆管结石l病因病理病因病理l肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄l胆管炎：胆管炎：l慢性增生性慢性增生性l肉芽肿性胆管炎肉芽肿性胆管炎l急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎l胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿l胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化l 肝胆管癌肝胆管癌 40l诊断诊断l治疗：治疗：l原则：原则：以手术方法为主的综合治疗以手术方法为主的综合治疗l手术治疗手术治疗l(1)高位胆管切开及取石高位胆管切开及取石l(2)胆肠内引流胆肠内引流l(3)去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶(段段)l中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药l残石处理：胆道镜残石处理：胆道镜 41第五节胆道感染第五节胆道感染l分类分类发病部位发病部位l胆囊炎胆囊炎l胆管炎胆管炎发病急缓：发病急缓：急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性l胆道感染与胆石病互为因果关系胆道感染与胆石病互为因果关系 42l一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎l急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）l急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%） 43病因病因l急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎l急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎l坏疽性、穿孔性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎l慢性萎缩性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎l急性胆管炎急性胆管炎l急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎病理病理l胆囊管梗阻胆囊管梗阻l细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌l其它因素其它因素 44临床表现临床表现l查体查体右上腹可有不同程度、不同范围的压右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性征阳性胀大的胆囊胀大的胆囊l实验室检查实验室检查l影像学检查：影像学检查：B超检查超检查 45治疗治疗v非手术疗法非手术疗法v手术治疗手术治疗l(1)手术时机的选择：手术时机的选择：l急诊手术适用于：急诊手术适用于：l发病在发病在4872小时以内小时以内l经非手术治疗无效且病情恶化者经非手术治疗无效且病情恶化者l有胆囊穿孔有胆囊穿孔l年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术l(2)手术方法的选择手术方法的选择l胆囊切除术和胆囊造口术胆囊切除术和胆囊造口术 46急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎l病因病因创伤、手术、危重病人创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫肠道梗阻、压迫长期长期TPN粘稠的胆汁、胆泥粘稠的胆汁、胆泥l临床表现和诊断临床表现和诊断l治疗：治疗：本病一经诊断，应及早手术本病一经诊断，应及早手术治疗。治疗。 47二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎l慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约作的结果，约7095%的病人合的病人合并胆囊结石。并胆囊结石。l临床表现：临床表现：常不典型常不典型 48l诊断：诊断：B超检查可显示胆囊缩小。超检查可显示胆囊缩小。l双剂量法胆囊造影仍不显影，则双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。可明确诊断。l治疗：治疗：对伴有结石者均应行胆囊对伴有结石者均应行胆囊切除术。切除术。 49三、急性梗阻性化脓性胆管炎三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（）（ACST）l病因：病因：l胆管结石（最常见的原因）胆管结石（最常见的原因）l胆道蛔虫胆道蛔虫l胆管狭窄胆管狭窄l胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤l原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎l医源性：胆肠吻合术后、医源性：胆肠吻合术后、ERCP等等l病理：病理：l胆管压力大于胆管压力大于1.96kPa，发生胆血返流。，发生胆血返流。 50临床表现临床表现lCharot三联症三联症lReynolds五联症五联症。诊断诊断l五联症表现五联症表现l实验室检查：实验室检查：WBCPLTPT l影像学检查：影像学检查：B超超l不具备五联症表现：不具备五联症表现：l T、P、WBC 、PLT 51治疗治疗原则：原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力效降低胆管内压力l非手术治疗非手术治疗l广谱抗生素广谱抗生素l纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱l恢复血容量恢复血容量l对症治疗对症治疗l手术治疗手术治疗l胆总管切开减压、胆总管切开减压、T管引流管引流 52第六节、原发性硬化性胆管第六节、原发性硬化性胆管炎l是一种特发性淤胆性疾病。是一种特发性淤胆性疾病。l临床表现及诊断临床表现及诊断l治疗：目前无特殊有效的治疗方治疗：目前无特殊有效的治疗方法。法。l非手术治疗非手术治疗l手术治疗手术治疗 53第七节胆道蛔虫病第七节胆道蛔虫病l病因病因卫生条件不佳卫生条件不佳l病理病理钻孔性钻孔性胆绞痛胆绞痛急性胰腺炎急性胰腺炎胆道感染胆道感染残体、虫卵为结石核心残体、虫卵为结石核心 54l临床表现临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛l诊断诊断B超超l本病的特点和诊断要点本病的特点和诊断要点剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微的腹剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微的腹部体征部体征治疗治疗 非手术：解痉止痛、利胆驱蛔非手术：解痉止痛、利胆驱蛔 手术：手术： 55第八节胆道疾病及胆道手术第八节胆道疾病及胆道手术并发症并发症l胆囊穿孔胆囊穿孔l胆道出血胆道出血l胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄l胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿l胆管损伤胆管损伤 56第九节胆道肿瘤第九节胆道肿瘤l一、胆囊息肉和良性肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤l（一）、胆囊息肉（一）、胆囊息肉l、肿瘤性息肉、肿瘤性息肉l、非肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉l（二）、胆囊腺瘤（二）、胆囊腺瘤 57l诊治参考良性恶性大小，增长速度1cm,短期迅速增大数目多发单发，腺瘤也为单发形状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有 58二、胆囊癌二、胆囊癌l病因病因l70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石的胆囊癌并存有胆囊结石l临床表现临床表现l实验室检查实验室检查lCEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿等在胆囊癌肿均可呈阳性均可呈阳性 59治疗治疗l、单纯胆囊切除术、单纯胆囊切除术l、胆囊癌根治切除术、胆囊癌根治切除术l、姑息性手术、姑息性手术预防预防l胆囊癌预后差，手术后仅极少数病胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存个月以上人可生存个月以上。 60三、胆管癌三、胆管癌