PPT模板下载：www.1ppt.com/moban/隆德概念在ICU的应用重症医学科科 Critical care medicineCritical care medicine二二 概述概述一一背景背景三三 理论基础理论基础四四 具体内容具体内容*湘雅二医院重症医学科产生背景两类经典理论：l控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗l维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBFtargeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。*湘雅二医院重症医学科产生背景1978年年Langfitt对重型重型颅脑创伤的的总结报告告“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）5*湘雅二医院重症医学科概述瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量（兼顾颅内压及脑灌注）为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。*湘雅二医院重症医学科LUND概念的成就多项研究发现隆德概念可降低重度颅脑外伤的病死率*湘雅二医院重症医学科LUND概念的特点以生理学为导向基本特点：降低毛细血管静水压维持胶体渗透压和控制液体平衡减少应激反应和脑能量代谢对象：GCS评分8分控制灌注压控制灌注压维持白蛋白及维持白蛋白及Hb水平水平 镇静、阻断儿茶酚胺释放*湘雅二医院重症医学科理论基础（1）为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP）会加重创伤性的脑水肿？*湘雅二医院重症医学科理论基础（1）“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？*湘雅二医院重症医学科脑容量的生理调节主要依赖BBB特点：低液压传导、低通透性、溶质的高渗透压，脑灌注压影响极小脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节：脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。*湘雅二医院重症医学科病理特点血脑屏障的完整性在重度颅脑外伤时被破坏！*湘雅二医院重症医学科脑血容量的调节*湘雅二医院重症医学科脑血容量的调节体循环压力脑血流量脑毛细血管管静水压毛细血管渗出液体*湘雅二医院重症医学科脑血容量的调节脑组织压力脑血流量脑毛细血管管静水压毛细血管渗出液体*湘雅二医院重症医学科脑容量的调节MAP血肿清除、去骨瓣减压PcPtissue（PcPtissue）毛细血管渗出增多，脑水肿加重控制灌注压外科治疗应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗*湘雅二医院重症医学科理论基础（2）已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？*湘雅二医院重症医学科疼痛l疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。l疼痛的主观感受建立在意识存在的基础上l疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。l意识消失后，则无主观感受的疼痛感觉，只有生物学反应。*湘雅二医院重症医学科镇痛治疗减轻应激反应35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.*湘雅二医院重症医学科镇静药物降低脑代谢丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用丙泊酚不影响脑血管的自动调节功能*湘雅二医院重症医学科理论基础（3）已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，-阻滞剂药物除了降低脑灌注压之外还有什么作用？1例蛛网膜下腔出血的病案报道*湘雅二医院重症医学科52岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,ST,avL,V4-61mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.200922*湘雅二医院重症医学科SAH导致心功能损害*湘雅二医院重症医学科颅脑外伤存在高应激反应动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。*湘雅二医院重症医学科SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。*湘雅二医院重症医学科1受体阻断受体阻断剂现场救治严重颅脑创伤时给予1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.*湘雅二医院重症医学科中枢性的中枢性的 2激激动剂可可乐定定降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。*湘雅二医院重症医学科隆德概念的具体内容l控制脑容量l增加毛细血管水的重吸收l降低脑代谢及应激*湘雅二医院重症医学科隆德概念的具体内容1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压（美托洛尔50-100mgpobid+可乐定0.3-1.0ug/kg4-6次，iv）成人维持脑的灌注压在60-70mmHg儿童40-55mmHgNORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.*湘雅二医院重症医学科隆德概念的具体内容1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam（持续到颅内压正常并脱离呼吸机）+Fentanyl+Thiopental+（metoprolol+clonidine）*湘雅二医院重症医学科隆德概念的具体内容1c.维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：Thiopental+Dihydroergotamine（双氢麦角胺）（副作用大）*湘雅二医院重症医学科隆德概念的具体内容2.增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3mg/hrb.维持胶体渗透压血浆白蛋白35-40g/LHb110g/L*湘雅二医院重症医学科隆德概念的具体内容3.以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：（Antistress+Low-dosethiopental）Low-calorieenteralnutrition（15-20kcal/kg/day）20152015年在湘西泸溪县开展远程应急拉练年在湘西泸溪县开展远程应急拉练*湘雅二医院重症医学科隆德概念的其他治疗l处理血肿等外科情况l避免高体温：维持在38C以下的正常体温，对乙酰氨基酚及甲基强的松龙l机械通气维持PaCO235-39mmHg，PO290-105mmHgl低能量营养（15-20kcal/kg）l在灌注压达标时，适度抬高头部（最大20）降颅内压l血糖5-10mmol/L，血钠135-145mmol/L如果上述治疗后，高颅压依然威胁生命（ICP20mmHg），行脑室引流甚至颅骨切开减压*湘雅二医院重症医学科隆德概念的捆绑治疗Midazolam5-20mg/h+Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1+Fentanyl2-5gkg-1h-1+1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv.+2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.感谢参与！