急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress Syndrome李蒙 ARDS系多种原发疾病过程中的急性进行性缺氧性的呼吸衰竭，其病理生理改变为弥漫性肺损伤，肺毛细血管通透性增加和肺泡群萎缩，导致肺内分流增加，通气血流比值失调。临床表现为不易纠正的低氧血症，呼吸频数和呼吸窘迫。 ALI为ARDS的早期阶段，ARDS是ALI是终末阶段。定义（定义（Definition）ALI is equivalent to ARDS except that PaO2/FIO2 criteria is 2.4Kpa，若过分强调，可漏诊。执行上述诊断标准时存在问题：执行上述诊断标准时存在问题：鉴别诊断(Differential diagnosis)心源性肺水肿急性肺栓塞急性心肌梗塞张力性气胸急性间质性肺炎 治疗（treatment）抗感染治疗尸检发现：约95%患者合并感染，发病72小时死亡者，36%死于感染。ARDS患者治疗3-5天后，需用广谱抗生素治疗，胸腹腔为常见的并发感染部位。感染部位不明确，血培养阳性者，预后险恶，无一例存活；感染部位不明确，血培养多次阴性者，呈临床败血症征象，预后多不良；感染部位明确，血培养阳性者，预后良好，存活61%；感染灶明确，血培养阴性者，存活30%，与临床败血症预后相仿。治疗-抗感染血管活性药物： 减少血管内压肺水肿，血管渗出，但增加肺血管低氧性收缩的外周血管阻力，增加分流，降低氧合。以下药物可能例外：山莨菪碱吸入一氧化氮PGE1治疗（treatment）Cont表面活性物质替代治疗：Ashbaugh早曾认为ARDS有PS缺乏，现认为ALI和ARDS并无PS缺乏，只是功能紊乱。治疗（treatment） Cont氧疗：ARDS氧供减少，氧债增加；氧供原则：尽量使吸氧浓度在60%以下，通过调节吸气时间、PEEP等参数维持有效氧合。Corticosteroids in ARDSPharmacotherapy of ARDS维持体液平衡：水平衡的管理在ARDS非常困难。营养支持：每日2000-2200千卡 35-40千卡/公斤。治疗（treatment）Cont PEEP用于治疗ARDS是其治疗上的里程碑。可改善氧合，机制不明。可能是； 1、 PEEP可增加肺功能残气，防止和逆转肺泡萎缩。 2、 PEEP可减少肺水，防止压迫性肺不张 3、 PEEP在15-20cmH2O肺复张最好，故没有必要使用过高的PEEP 4、 PEEP对ALI和ARDS有保护作用。 机械通气机械通气(Mechanical Ventilation)P-V curvepressurevolumeDIPUIPBest PEEPARDS TREATMENTSMechanical ventilation -PEEP, PCV, IRV, APRVProne positioningInhaled nitric oxidePartial liquid ventilationPharmacotherapy - numerous techniques are on the horizonEarlyPEEPProne positioningFluid requirements as needed to maintain O2 deliveryVentilation between the inflection pointsLimit plateau pressure accept PaCO2LateReduce PEEPProne not effectiveFluid restrictionIncrease FIO2Limit plateau and accept high PaCO2High dose corticosteroidsEarly vs Late ARDS俯卧位通气Prone positionventilation俯卧位通气的不良反应和并发症对血液动力学的影响胸廓的顺应性下降增加病变的发展颜面部水肿、破损不易观察病情的变化反比呼吸(inverse ratio ventilation IRV) 正常情况下 I:E为1:2，若使I:E1:1，甚至高达4:1，这种通气模式称为反比通气 吸气时间延长，增加平均气道压，具有使萎陷肺泡开放和重新分布肺水的作用，因此可改善氧合。不象应用PEEP，平均气道压的这种增加没有以较高的气道峰压为代价。此外，持续的吸气压力可使充气不良或不张的肺单位扩张，有利于气体交换。免疫治疗(Immunotherapy)抗炎性介质抗TNF-单克隆抗体白介素-1受体阻断剂中和致病因子LPS抗体杀菌性渗透增加蛋白：阻止LPS与补体的结合，减少TNF释放。抑制炎症细胞黏附分子CD11/CD18复合物单克隆抗体在体外可明显抑制激活的PMN与内皮细胞的粘附。 绝大多数死于脓毒败血症或多器官功能衰竭(肺外)，而非呼吸衰竭。有人认为第一周内低氧难以纠正，死亡率高。有三个条件可预示死亡率：1）在入监护病房前即出现肺外器官衰竭。2）合并慢性肝病。3）脓毒综合症。预预 后后(Prognosis)ARDS严重程度评 分ARDS早期预警指标LPS和TNF检测终末补体复合物：C5a肺泡-毛细血管膜通透性测定呼出气：乙烷、丙二醛反映凝血-纤溶亢进的指标动态监测末梢血PMN计数，PMN减少。Thank you!