肾细胞癌的CT诊断 尤溪县医院影像科 陈登卫 2015-09-24病例一邱振金 男 38岁发现左肾肿物1周30HU273HU170HU75HU病例二兰爱凤 女 29岁 发热1周 病例三陈明宗 男 47岁 体检发现双肾囊肿3年，右腰酸胀痛1月病例四陈金成 男 49 反复左腰部不适1月余，1周前因剧烈运动后出现排肉眼血尿一次。6-28Hu17-67Hu26-48Hu72-96Hu71-101Hu病例五张桂英 女 63 岁右腰痛1天29Hu39Hu49Hu病例六曹水兴 男 49岁 体检发现右肾占位1天病例七吴国辉 男 26反复排全程肉眼血尿20余天18-70HU30-182HU32-172HU病例八陈金科 男 68岁发现左肾肿物1个月42HU54HU61HU60HU病例九林月峰 女 55岁 胃镜发现胃占位1天，术前检查发现右肾占位 CA19-9 824U/ml病例十林丽平 女 41岁 发现左肾囊肿2周 肾细胞癌的肾细胞癌的CT诊断诊断 肾脏肿瘤较为常见，其中以恶性居多，常见类型由高到低依次为肾细胞癌、肾盂癌和肾母细胞瘤，少见者为淋巴瘤和转移瘤。2004 年WHO肾细胞癌的病理分类透明细胞癌：约占肾癌的70%, 5 年生存率约为55%60%。乳头状癌： 约占肾癌的15%20%, 其5 年生存率约为80%90%。嫌色细胞癌：约占肾癌的6%11%, 5 年生存率接近90%。集合管癌和未归类癌，其中集合管癌约占肾癌的1%，未归类癌罕见。临床特征肾细胞癌约占全部肾恶性肿瘤的85%。多为40岁以后，男女比例为3：1。肿瘤多为散发。部分肿瘤可为遗传性，其发病年龄较轻，男女比例类似，且肿瘤常为多发。临床症状早期无特殊表现，常因体检或其他原因检查时发现。以往根据三联征（血尿、腰痛和腹部肿块）诊断肾癌，此为晚期肾癌的表现，预后不良。约1/3患者有肾癌的肾外表现，如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索静脉曲张等。肾细胞癌各亚型的CT诊断一、肾透明细胞癌多位于肾皮质，坏死、出血、囊变常见。动态增强皮髓交界期显著强化，与肾皮质强化类似，实质期强化显著消退，强化方式多为“快进快出”。强化程度是鉴别肾细胞癌各亚型的最有用参数，发现在皮髓期CT值84HU判断透明细胞癌的敏感度为74，而排泄期CT值44HU敏感度为84。（左肾肿瘤）透明细胞型肾细胞癌（Fuhrman级）33HU174HU121HU肾透明细胞癌（Furhman级）二、乳头状肾细胞癌多位于肾皮质，易出血、坏死、囊变，部分乳头状肾细胞癌边缘可见结节或小乳头样改变。以轻度不均匀强化常见。在皮质期，实性部分强化明显低于肾皮质，其后各期强化程度有增高趋势，呈“缓慢升高”型。强化程度低于肾嫌色细胞癌。动态增强肿瘤中心一般无星芒状或轮辐状改变。29HU39HU49HU（右肾）乳头状肾细胞癌（型）伴坏死，侵及周围肾组织，肾被膜。三、肾嫌色细胞癌肿瘤中心多位于肾髓质，呈膨胀性生长，表现为形态规则的球形实质性肿瘤。少血供肿瘤，皮髓交界期多为轻中度强化，实质期肿瘤强化多样，多数强化较皮髓交界期强化明显，大多数肿瘤强化相对均匀，近30肿瘤中心可见星芒状或轮辐状改变。肿瘤较小时，其密度均匀，很少出现坏死、出血和囊性变，超过38肿瘤可出现钙化，钙化呈片状，境界可清楚或模糊。肾脏肿瘤若大于7cm，均匀一致的轻度强化且伴钙化，则强烈提示为嫌色细胞癌。26-48HU72-96HU72-101HU病理：嫌色性肾细胞癌伴出血、坏死、钙化。病理：嫌色细胞癌伴大片状坏死四、肾集合管癌起源于肾髓质。属于少血供肿瘤，以轻中度强化常见，但强化较乳头状肾细胞癌显著。肾集合管癌恶性征象显著，肿瘤形态多不规则，境界模糊不清 ,易累及肾盂，淋巴结和远处转移。病理：集合管癌伴大片状坏死，腹膜后淋巴结转移32-45HU35-74HU39-75HU鉴别诊断肾血管平滑肌脂肪瘤肾盂癌复杂性肾囊肿黄色肉芽肿性肾盂肾炎肾嗜酸细胞瘤肾淋巴瘤肾转移瘤一、肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤，生长缓慢，呈密度不均的肿块，内含血管、平滑肌与脂肪，其中脂肪为特殊成分，CT为负值，多为-90-40Hu。CT增强扫描见肿瘤内血管成分明显强化，达到血管密度，平滑肌成分也显示增强，而脂肪成分几乎不增强，保持原来负值。肾癌很少有脂肪成分，此点极有诊断鉴别意义。血管平滑肌脂肪瘤几个提示肾血管平滑肌脂肪瘤的几个提示肾血管平滑肌脂肪瘤的CT征象征象皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外膨胀生长生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。肾细最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。肾细胞癌呈侵袭性生长，该征象少见胞癌呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期肿瘤因生即使早期肿瘤因生长迅速掀起皮质长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性生长但随着肿瘤的侵袭性生长, 掀起的皮掀起的皮质逐渐被破坏。质逐渐被破坏。肿瘤内血管影：肾血管平滑肌脂肪瘤的畸形血管粗大，肿瘤内血管影：肾血管平滑肌脂肪瘤的畸形血管粗大，CT表现为粗圆点状或条状高密度影。肾细胞癌内的肿表现为粗圆点状或条状高密度影。肾细胞癌内的肿瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。瘤血管管径较细，表现为细点状影或线状影。钙化：肾细胞癌内出现的几率为钙化：肾细胞癌内出现的几率为10%，是其特征性征，是其特征性征象象, 肾血管平滑肌脂肪瘤钙化罕见。肾血管平滑肌脂肪瘤钙化罕见。上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴出血二、肾盂癌占肾恶性肿瘤的占肾恶性肿瘤的占肾恶性肿瘤的占肾恶性肿瘤的8-12%8-12%，好发于，好发于，好发于，好发于4040岁以上男性。岁以上男性。岁以上男性。岁以上男性。病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占病理上属于尿路上皮细胞肿瘤，其中移行细胞癌占80-90%80-90%，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。，包括乳头状和非乳头状移行细胞癌。CTCT表现为肾盂内软组织肿块，密度高于尿液而低于表现为肾盂内软组织肿块，密度高于尿液而低于表现为肾盂内软组织肿块，密度高于尿液而低于表现为肾盂内软组织肿块，密度高于尿液而低于肾实质，侵犯肾窦及肾实质，肾盂或肾盏梗阻时，肾实质，侵犯肾窦及肾实质，肾盂或肾盏梗阻时，肾实质，侵犯肾窦及肾实质，肾盂或肾盏梗阻时，肾实质，侵犯肾窦及肾实质，肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水。出现肾积水。出现肾积水。出现肾积水。不引起肾脏外形改变，为特点之一。不引起肾脏外形改变，为特点之一。不引起肾脏外形改变，为特点之一。不引起肾脏外形改变，为特点之一。肿瘤轻中度强化。肿瘤轻中度强化。肿瘤轻中度强化。肿瘤轻中度强化。延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺延时增强扫描造影剂充填肾盂肾盏时，可见充盈缺损。损。损。损。病理：高级别尿路上皮样癌伴肉瘤样变三、复杂性肾囊肿肾囊肿内含有血液、脓液、间隔、钙化等,分为出血性囊肿、感染性囊肿、钙化性囊肿、分隔（不完全）囊肿。复杂性肾囊肿的CT表现根据囊内容物的不同,表现各异，如分隔性囊肿扫描见其壁和分隔薄而均一,无确切强化的壁结节或明显的实性部分，出血性囊肿增强扫描未见强化等。复杂性肾囊肿四、黄色肉芽肿性肾盂肾炎临床与病理本病又称为泡沫细胞肉芽肿、肾盂肾炎黄色瘤、肾性黄色瘤病及肿瘤样黄色肉芽肿肾盂肾炎等。本病少见，病因不明，可能与尿路梗阻、感染和代谢异常有关，常合并肾结石，以女性多见。病理上，本病以肾组织进行性破坏、脓肿和肉芽形成、含有大量富有脂质的黄色瘤细胞为主要特征。病变始于肾盂及肾实质，进而累及肾周间隙及其他腹膜后间隙，后期发生纤维化。黄色肉芽肿性肾盂肾炎影像学表现：CT平扫常可见肾盂内软组织肿块影，边缘多不清楚。若累及肾实质表现为肾脏普遍增大，内有大小不一、不规则低密度影。增强扫描病变周围组织呈环形强化，囊变区不强化。病变常延伸至肾周，少数可引起腰大肌脓肿；常可见肾盂内并发鹿角形结石。血管造影是鉴别诊断肾脏占位性病变的重要方法，有助于炎性病变与肿瘤的鉴别。炎性病变相对特征性血管造影表现为： 病变为少血管区，边缘较模糊。 肾动脉主干一般不增粗，血管分支拉长、变细，向周围 推挤，呈弧形压迹；肾内血管无粗细不均，无紊乱。 无新生肿瘤血管，无肿瘤染色，无“血池征”，无动静脉瘘。右肾黄色瘤病 五、肾嗜酸细胞瘤肾嗜酸细胞瘤为肾腺瘤的一种，临床上较为少见，约占肾实质肿瘤的4.3%。肿瘤境界清楚，包膜通常完整， 肿瘤为实性， 富血供肿瘤，囊变坏死少。33的肿瘤中心可见纤维瘢痕，纤维瘢痕的出现与肿瘤大小无明显关系，常有渐进性强化。CT平扫密度相对较高, 增强扫描峰值出现在皮质期。(左肾肿瘤)嗜酸细胞瘤肾淋巴瘤平扫结节较正常肾实质略低，或等密度，值1030，增强扫描更易显示，轻度斑片及非均匀强化,值3050。提示双侧肾周间隙内紧密包绕肾脏的肿块应高度怀疑淋巴瘤。肾脏排泄功能减退,呈现为持续皮髓质分界和肾皮质的渐退性增强。 肾淋巴瘤发生癌栓并蔓延至肾静脉及下腔静脉较少。化疗后复查, 明显好转, 消失, 缩小。42HU54HU61HU60HU肾淋巴瘤肾转移瘤肾脏转移瘤常可发现原发灶和其他部位转移灶。肾转移瘤多呈浸润生长，无边界，少外凸。增强后常无明显强化。肾盂常受侵。多灶性。左上颌腺样囊腺癌术后三年肾转移小 结肾细胞癌的CT表现与其组织学亚型有关。肾透明细胞癌强化方式为“快进快出”。乳头状和嫌色细胞癌强化方式为“缓慢升高”。肾血管平滑肌脂肪瘤钙化罕见，是与肾细胞癌的鉴别点之一。肾嗜酸细胞瘤内星芒状纤维瘢痕常有渐进性强化，是与嫌色细胞癌的鉴别点之一。