瘢痕的临床法医学鉴定瘢痕的临床法医学鉴定 赵赵 敏敏1.瘢痕的类型瘢痕的类型根据瘢痕的形态及形成过程的不同，可将根据瘢痕的形态及形成过程的不同，可将瘢痕分为：瘢痕分为：1.浅表性瘢痕：浅表性瘢痕：也称为扁平瘢痕也称为扁平瘢痕，局部平，局部平 坦，质地一般较为柔软坦，质地一般较为柔软,与与 深部组织无紧密粘连，通深部组织无紧密粘连，通 常不引起周围器官功能障常不引起周围器官功能障 碍。碍。2.2.增殖性瘢痕增殖性瘢痕：也称为增生性瘢痕也称为增生性瘢痕，瘢痕局，瘢痕局 部增殖，高出周围皮面，质部增殖，高出周围皮面，质 地较硬。外观呈肉红色或紫地较硬。外观呈肉红色或紫 红色，与皮下组织粘连不紧。红色，与皮下组织粘连不紧。3.3.3.瘢痕疙瘩：瘢痕增殖，明显高出周围皮瘢痕疙瘩：瘢痕增殖，明显高出周围皮 面，并向周围组织扩展，边面，并向周围组织扩展，边 缘明显隆起，质地通常较硬缘明显隆起，质地通常较硬 或坚硬。外观与增殖性瘢痕或坚硬。外观与增殖性瘢痕 相似，相似，但增殖性瘢痕不向邻但增殖性瘢痕不向邻 近健康组织生长。近健康组织生长。4.4.萎缩性瘢痕：组织很薄，表面平坦、局萎缩性瘢痕：组织很薄，表面平坦、局 部供血差，与深部组织黏部供血差，与深部组织黏 连紧密，质硬而不活动。连紧密，质硬而不活动。5.凹陷性瘢痕：低于正常皮肤表面，瘢痕凹陷性瘢痕：低于正常皮肤表面，瘢痕 基底部常与肌肉、神经、基底部常与肌肉、神经、 骨膜黏连。骨膜黏连。5.6.7.瘢痕肉眼观察随时间变化的关系瘢痕肉眼观察随时间变化的关系 8.瘢痕瘢痕的法医学检查的法医学检查 在观察瘢痕时，应当着重检查瘢痕的位在观察瘢痕时，应当着重检查瘢痕的位置、性质、质地、形状、边缘、颜色改置、性质、质地、形状、边缘、颜色改变、走向、瘢痕周围的划痕及其周围组变、走向、瘢痕周围的划痕及其周围组织的改变等。织的改变等。9. 瘢痕的质地包括瘢痕的质地包括:柔软、较硬、坚硬等。柔软、较硬、坚硬等。瘢痕的形状包括瘢痕的形状包括:规则的、不规则的、线规则的、不规则的、线条状、块状等。条状、块状等。 瘢痕的边缘包括瘢痕的边缘包括:整齐的、不整齐的等。整齐的、不整齐的等。瘢痕的颜色改变包括瘢痕的颜色改变包括:色素沉着的、色素色素沉着的、色素减退的、颜色改变不明显的等。减退的、颜色改变不明显的等。10. 线条状瘢痕的走向除描述其与体表解剖线条状瘢痕的走向除描述其与体表解剖位置的关系以外，还应当观察其与皮纹位置的关系以外，还应当观察其与皮纹的关系。可能影响邻近器官功能的瘢痕的关系。可能影响邻近器官功能的瘢痕,也应当予以必要的检查。也应当予以必要的检查。11. 对上述检查结果中的阳性内容和重要的对上述检查结果中的阳性内容和重要的阴性内容都应当准确地记录。对于不规阴性内容都应当准确地记录。对于不规则的线条状瘢痕，不宜采用分段测量再则的线条状瘢痕，不宜采用分段测量再行相加的方法。该方法可能因测量次数行相加的方法。该方法可能因测量次数的增加而增加误差的机会。的增加而增加误差的机会。12.法医学实践中遇到的问题法医学实践中遇到的问题 1.瘢痕长度及面积测量方法的规范瘢痕长度及面积测量方法的规范瘢痕长度的测量方法很多，其中分规测瘢痕长度的测量方法很多，其中分规测量法、比例照相固定法是较好的方法。量法、比例照相固定法是较好的方法。同比曲线测量法常适用于不规则创口的同比曲线测量法常适用于不规则创口的测量，用粗细硬度合适的金属软线，同测量，用粗细硬度合适的金属软线，同比弯曲成与创口一致的形状，并使金属比弯曲成与创口一致的形状，并使金属丝的曲率与创缘的曲率完全吻合，然后丝的曲率与创缘的曲率完全吻合，然后将其拉直测量。将其拉直测量。13.14.比例照相测量法，在创口旁放上比比例照相测量法，在创口旁放上比例尺，垂直位照相，照片能真实反例尺，垂直位照相，照片能真实反映创口的长度，是不可缺少的测量映创口的长度，是不可缺少的测量手段。手段。15. 2.瘢痕长度与面积的折算瘢痕长度与面积的折算 人体轻伤鉴定标准(试行)中，仅具体规定了面部瘢痕长度和面积大小的绝对值，但是，对躯干和肢体损伤和瘢痕面积只有占体表总面积百分比的相对面积值，而无具体的绝对面积值条款。16. 另外，在另外，在道路交通事故受伤人员伤残道路交通事故受伤人员伤残评定评定标准中，也存在单一规定损伤瘢标准中，也存在单一规定损伤瘢痕面积或长度的漏洞痕面积或长度的漏洞, 有的仅规定了瘢有的仅规定了瘢痕绝对面积值，有的虽既规定了瘢痕面痕绝对面积值，有的虽既规定了瘢痕面积值又规定了瘢痕长度值，但仍缺乏片积值又规定了瘢痕长度值，但仍缺乏片状与条形瘢痕之间的折算关系。状与条形瘢痕之间的折算关系。 致使在同时存在达不到标准的损伤面积致使在同时存在达不到标准的损伤面积与长度的情况下，却不能进行面积与长与长度的情况下，却不能进行面积与长度累加。度累加。 17. 如如1例交通事故伤致面部片状瘢痕例交通事故伤致面部片状瘢痕4 cm2和条形瘢痕和条形瘢痕8cm，根据，根据4.10.2.o条条 “面部面部瘢痕形成，面积瘢痕形成，面积6cm2以上，或面部线条以上，或面部线条状瘢痕状瘢痕10cm以上以上”，两类瘢痕均不构成，两类瘢痕均不构成伤残。伤残。 文献介绍的方法：瘢痕面积文献介绍的方法：瘢痕面积/0.5=瘢痕长瘢痕长度；瘢痕长度度；瘢痕长度0.5=瘢痕面积瘢痕面积 上述案例中，瘢痕累计长度为上述案例中，瘢痕累计长度为16cm，瘢，瘢痕面积累计为痕面积累计为8cm2，均达到十级伤残。，均达到十级伤残。18. 3.瘢痕鉴定时限的掌握瘢痕鉴定时限的掌握 一个瘢痕要达到完全机化，即稳定下来，一个瘢痕要达到完全机化，即稳定下来，短则数月，长达数年。由于法医鉴定实短则数月，长达数年。由于法医鉴定实践属于司法活动范围，按照践属于司法活动范围，按照刑法刑法和和刑事诉讼法刑事诉讼法等法律规定，要受到诉等法律规定，要受到诉讼时间限定的制约，不可能无限地或长讼时间限定的制约，不可能无限地或长时间地等瘢痕完全机化后进行鉴定。在时间地等瘢痕完全机化后进行鉴定。在何时进行鉴定既不违反司法程序，瘢痕何时进行鉴定既不违反司法程序，瘢痕又相对稳定呢？又相对稳定呢？19. 在损伤后最初一个月内，疤痕收缩幅度在损伤后最初一个月内，疤痕收缩幅度较大，基本上每较大，基本上每7天要收缩天要收缩1%-2%，这与，这与该时间段处于炎症期愈合阶段，损伤软该时间段处于炎症期愈合阶段，损伤软组织的肿胀程度消退很快有关，组织的肿胀程度消退很快有关，30天以天以后至后至90天，收缩幅度逐渐变慢，在天，收缩幅度逐渐变慢，在60天天左右的时间里，缩短长度仅在左右的时间里，缩短长度仅在1%左右，左右，相对比较稳定，伤疤痕处于修复期，超相对比较稳定，伤疤痕处于修复期，超过过90天以后，特别是在天以后，特别是在180天至天至270天之天之间，就更加稳定，这时伤疤痕基本塑形间，就更加稳定，这时伤疤痕基本塑形成熟。成熟。20. 在法医临床学鉴定实践中，如果在损伤在法医临床学鉴定实践中，如果在损伤后后30天内对伤疤痕进行鉴定，误差很大，天内对伤疤痕进行鉴定，误差很大，也不符合我国损伤程度鉴定的总则精神，也不符合我国损伤程度鉴定的总则精神，在伤后在伤后180天以内进行鉴定也有较大的误天以内进行鉴定也有较大的误差，差，鉴定的最佳时期应为伤后鉴定的最佳时期应为伤后180天至天至270天之间，这样既考虑到临床的科学性，天之间，这样既考虑到临床的科学性，也符合司法的规定。也符合司法的规定。21.4.根据瘢痕长度推算创口长度，当推算根据瘢痕长度推算创口长度，当推算值处于临界值时，易引起争议。值处于临界值时，易引起争议。根据现实观察及统计研究，新鲜伤口根据现实观察及统计研究，新鲜伤口与瘢痕长度差距的客观事实是明显与瘢痕长度差距的客观事实是明显的。的。22.文献报道，锐器创瘢长度的收缩率约为文献报道，锐器创瘢长度的收缩率约为12.4%，钝器创瘢长度的收缩率约为，钝器创瘢长度的收缩率约为15.9%。3个月后面部瘢痕收缩率最大个月后面部瘢痕收缩率最大,可达可达15.4%;头皮瘢痕收缩率最小，为头皮瘢痕收缩率最小，为10.1%;躯干和四肢瘢痕收缩率介于两者之间，躯干和四肢瘢痕收缩率介于两者之间，为为13.6%；规则锐器创瘢痕收缩率最大，；规则锐器创瘢痕收缩率最大，达达16.1%。23.在实际检案中，应该尽量避免使用在实际检案中，应该尽量避免使用学术上尚有争议的研究成果。如学术上尚有争议的研究成果。如果不可避免，则应尽量参考比较果不可避免，则应尽量参考比较权威的著作的意见。权威的著作的意见。24.5.对于首诊记录，我们应该重视而不是迷对于首诊记录，我们应该重视而不是迷信。信。 临床医生对于外伤病人的观察和处理，临床医生对于外伤病人的观察和处理，与法医鉴定侧重的焦点不同。医生对伤与法医鉴定侧重的焦点不同。医生对伤口大小通常是大概估计而极少用标尺测口大小通常是大概估计而极少用标尺测量，更无拍照，所以与实际有误差，法量，更无拍照，所以与实际有误差，法医学鉴定不能仅依靠手术记录草率作出医学鉴定不能仅依靠手术记录草率作出判定。判定。25.谢谢各位！谢谢各位！26.