下肢静脉血栓的预防与康复指导下肢静脉血栓的预防与康复指导王晓娟概述l下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。l如果不及时治疗，将会导致程度不一的慢性深静脉功能不全，影响工作和生活，甚至致残，有时甚至威胁病人的生命。下肢深静脉血栓常见部位l近端深静脉血栓l膕经脉（含膕经脉）以上。发病率较低l远端深静脉血栓l膕经脉（含膕经脉）以下。发病率较高发病机制l一。静脉壁损伤l静脉内膜损伤l静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高深营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。l直接的机械损伤l反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中，是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。l二。静脉血流的异常l大多数静脉血栓均原发于血流缓慢的部位。l静脉血流速度较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。l在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。l静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。l解剖学因素l左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫，造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂股静脉血栓形成的发生率远高于右侧的原因。l三。血液高凝状态l长期卧床、术中、术后及肢体固定等制动状态使静脉血流滞缓，以及烧伤、创伤及手术后引起的血液高凝状态。护理措施l血流缓慢、血液淤滞l体位l手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下床活动l暂时不能下床者，要平卧位，需变更体位时，要尽量缩短左侧卧位时间。l术后早期要避免长时间的坐位。l运动（双下肢主动、被动运动）l踝关节主、被动运动l被动挤压小腿肌群l膝关节伸屈运动l下肢抬举运动l有条件可穿压脉带或动力波适应症l被动运动l麻醉未完全清醒、心梗急性期、脑梗死早期、活动无耐力、下肢功能障碍l主动运动l下肢手术制动、手术麻醉清醒后、心梗恢复期、脑梗死恢复期、各类中小术后、长期卧床血液粘稠l原因l术前肠道准备频繁腹泻l高热出汗l禁食的病人补液量不足l术中失液过多l措施l及时补充血容量静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤l原因l下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液l静脉使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性大的药物。l措施l避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液l避免外周血管使用化疗药、高渗药等血管壁刺激性大的药物。症状l下肢肿胀l疼痛l浅静脉扩张l患肢皮温增高预防l1.基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、做深呼吸运动。l2.物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。l3.药物预防措施：注射抗凝药物。基本预防措施l1.卧床期间要定时更换体位，每12h/次，避免膝下垫枕过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。ll2.卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。ll3.尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。ll4.需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎.ll5.重视病人主诉，若病人站立后有下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。l6.注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，如有及时通知医生。l7.低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻之品；肥胖者积极参加体育锻炼，减轻体重。ll8.戒烟烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。ll9.高危病人（血液呈高凝状态）应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。ll10.保持大便通畅，多食纤维素丰富食物，如芹菜、韭菜、蜂蜜、香蕉，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。l11.勿使用过紧衣物：如腰带、紧张内衣，避免血液瘀滞。ll12.各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩；或尽早下床活动，以利静脉血回流。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。物理预防措施l分级加压弹性长袜（压脉带）l优点l1.明确的压力梯度，膝关节活动自如，透气性强l2.增加血流速度138%，防止血管过度扩张导致血管壁的损坏。l3.长筒效果更好，短统适应性强。l缺点l2.长筒要求更高，不能完全符合压力梯度l3.使用不当可能引起并发症，如水肿、浅表性血栓性静脉炎。禁忌症腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍溃疡、近期皮肤移植间歇充气压力泵（动力波）l优点l1.踝部、小腿、大腿梯度连续圆周压力，准确测量静脉再充盈时间。l2.增加血流速度240%，促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用。降低血液粘稠度，避免血管过度扩张，减少血管壁的损坏。l缺点l机器昂贵且较为笨重l使用不当时容易造成动脉缺血l禁忌症l任何可能受到不良影响的腿部情况，例如：皮炎、静脉结扎、坏疽最近接受过皮肤移植严重的动脉硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿下肢严重畸形怀疑有深部血管血栓形成药物预防l应以抗凝血酶的药物为主l低剂量肝素2500uH,2次/d。l低分子肝素其作用起效快，作用维持时间长，皮下注射后23h，抗凝作用达高峰，作用时间长达20h，只需皮下注射1次/d。国际预防静脉血栓栓塞研究会推荐不同的预防方法l低危人群，使用压脉带预防，同时鼓励患者尽早下床活动，l中危人群，使用小剂量肝素，低分子肝素、右旋糖昔和阿司匹林预防，亦推荐持续使用动力波直至患者能下地行走后。穿压脉带预防。l高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法，即选用低分子肝素，同时使用动力波比较有效。l对于创伤病人有高危因素，同时禁忌抗凝治疗，又无法使用物理方法预防时，应尽早植入下腔静脉滤器，最好在48h内，能有效预防肺静脉血栓。l对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低深静脉血栓的发生率。