额眶颧入路的临床应用额眶颧入路的临床应用额眶颧入路的历史额眶颧入路的历史Yasargil 经典的额颞开颅经典的额颞开颅 - 翼点入路翼点入路Jane（1982）打开部分眶顶打开部分眶顶Al-Mefty（1983）打开眶上壁和外侧壁打开眶上壁和外侧壁额眶颧开颅：额眶颧开颅：Pellerin（1984）颅眶沟通肿瘤颅眶沟通肿瘤Hakuba（1986）鞍旁海绵窦肿瘤及基底动脉瘤鞍旁海绵窦肿瘤及基底动脉瘤Spetzler（1992）前、中颅底及斜坡上前、中颅底及斜坡上1/3的的 肿瘤、动脉瘤及海绵状血管瘤肿瘤、动脉瘤及海绵状血管瘤颅底手术概念的演变颅底手术概念的演变强调通过打开骨性结构，减少脑组织的牵强调通过打开骨性结构，减少脑组织的牵拉，以取得满意的显露拉，以取得满意的显露眶颧入路眶颧入路 去除眶上壁和外侧壁以及颧去除眶上壁和外侧壁以及颧弓，显露海绵窦及上斜坡弓，显露海绵窦及上斜坡增加骨质的去除增加骨质的去除 增加手术并发症发生率，增加手术并发症发生率，延长手术时间延长手术时间如何平衡？如何平衡？是否真的扩大了显露是否真的扩大了显露医生的经验，个人手术风格医生的经验，个人手术风格操作角度操作角度对额眶颧入路的基本评价对额眶颧入路的基本评价额眶颧入路及其改良额眶颧入路及其改良在在常规翼点入路基础上常规翼点入路基础上Pterional approach去除眶缘，眶顶，眶外侧壁及颧弓去除眶缘，眶顶，眶外侧壁及颧弓Rim, roof and lateral wall of the orbit, as well as the zygomatic arch美容美容CosmeticSafe面神经额支的保护面神经额支的保护避免颞肌萎缩避免颞肌萎缩充分显露，避免咬除骨组织充分显露，避免咬除骨组织缩短工作距离缩短工作距离扩大术野及扩大术野及视角视角，改善照明和仪器使用，改善照明和仪器使用Narrow space wide portal额眶颧入路的优点额眶颧入路的优点Supine30-60 to the side opposite to the surgical incisionMalar eminence most superior pointHead fixation额眶颧入路额眶颧入路 体位和切口体位和切口 切口设计切口设计耳屏耳屏前方前方Tragus耳屏前耳屏前1cm，颧弓下缘颧弓下缘弧形切口弧形切口curvilinear manner对侧瞳孔中点延长线与发际相交处对侧瞳孔中点延长线与发际相交处注意：必须保留颞浅动脉后支注意：必须保留颞浅动脉后支切口向下延长不要超过下颌关节平面，避免损伤面切口向下延长不要超过下颌关节平面，避免损伤面神经神经帽状腱膜下脂肪垫帽状腱膜下脂肪垫subgaleal fat pad注意面神经额支的走行及保护注意面神经额支的走行及保护骨膜下分离颞肌骨膜下分离颞肌subperiosteal technique慎用单极，避免颞肌萎缩慎用单极，避免颞肌萎缩硬膜悬吊硬膜悬吊dural tacking sutures摆动锯摆动锯reciprocating saw眶上神经的保护眶上神经的保护 眶上神经孔眶上神经孔标准翼点骨瓣标准翼点骨瓣六步法六步法 眶颧眶颧Removal颧突根部，切断颧弓颧突根部，切断颧弓颧突平面上横断颧骨，直达眶下裂颧突平面上横断颧骨，直达眶下裂眶上缘和眶顶（眶上神经孔外侧眶上缘和眶顶（眶上神经孔外侧1-2mm眶上裂和眶下裂之间眶上裂和眶下裂之间软组织的游离软组织的游离硬膜切口硬膜切口针对一些特殊病变的改良，如磨除前床突针对一些特殊病变的改良，如磨除前床突额眶颧入路额眶颧入路 骨性部分骨性部分术野显露过程术野显露过程硬膜翻转硬膜翻转锐性分离视神经和颈内动脉周围的蛛网膜锐性分离视神经和颈内动脉周围的蛛网膜脑脊液引流脑脊液引流 脑室穿刺脑室穿刺Ventriculostomy、腰穿腰穿Lumbar drain、终板造瘘终板造瘘Lamina terminales exposeBony approach + Brain relaxation病例 1 基底动脉瘤病例 1 基底动脉瘤病例 1 基底动脉瘤病例 1 基底动脉瘤入路选择要素入路选择要素对对出血的有效控制出血的有效控制Vascular control保留穿通动脉保留穿通动脉Perservation of perforating artery牺牲骨性结构牺牲骨性结构maximize bone removal减少脑组织牵拉（减少脑组织牵拉（ Less brain retraction）扩大显露范围扩大显露范围improve sxposure对出血的控制对出血的控制切除部分直回切除部分直回Gyrus rectus打开纵裂打开纵裂Recurrent arteries of Heubner 下丘下丘脑脑Temporary clipRemoval of hematomasSelf-retaining retractor blades ?手术的目的手术的目的动脉瘤动脉瘤 exclude it from the circulationTCD monitoringAneurysm trapping with or without distal revascularizationSide-to-side A2-to-A2 anastomoses辅助手段辅助手段术中脑血管造影术中脑血管造影Intraoperative Angiography术中脑血流监测术中脑血流监测 Intraoperative Monitoring巴比妥麻醉巴比妥麻醉Barbiturate Administration术中轻低温术中轻低温Mild hypothermia 33-35 C锐性分离锐性分离Sharp dissection避免术中低血压避免术中低血压No Hypotension其他选择其他选择标准翼点入路标准翼点入路 + 良好的牵开器良好的牵开器血管变异血管变异 Vascular anomaliesCT angiography严密缝合硬膜严密缝合硬膜骨瓣复位骨瓣复位无需额外的颅骨重建无需额外的颅骨重建注意解剖复位，层次对合注意解剖复位，层次对合额眶颧入路额眶颧入路 关颅关颅并发症并发症眶周瘀肿眶周瘀肿Periorbital bruising and swelling Tarsorrhaphy眼睑缝合术眼睑缝合术搏动性突眼搏动性突眼Pulsatile exophthalmus额额神经损伤神经损伤Frontalis nerve injuryEnophthalmos 眼球内陷眼球内陷Orbital entrapment复视复视Diplopia失明失明BlindnessZygomatic separationBone reabsorption Cerebrospinal fluid fistulasInfection病例 2 基底动脉瘤病例 2 基底动脉瘤病例 2 基底动脉瘤病例 2 基底动脉瘤病例 3 眼动脉段动脉瘤病例 3 眼动脉段动脉瘤参考文献参考文献Joseph M. Zabramski, Talat Kiris, Suresh K. Sankhla, et al. Orbitozygomatic craniotomy. Journal of Neurosurgery, Vol. 89, August, 1998: 336-341L. Fernando Gonzalez, Neil R. Crawford, Michael A. Horgan, et al. Working area and angle of attack in three cranial base approaches: pterional, orbitozygomatic, and maxillary extension of the orbitozygomatic approach. Neurosurgery, Vol. 50, No. 3, March 2002: 550-557Howard A. Riina, G. Michael Lemole Jr., Robert F. Spetzler. Anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery, Vol. 51, No. 4, October 2002: 993-996谢谢 谢谢 ！谢谢 谢谢 ！