重症超声与休克重症超声与休克1 基本内容重症超声与重症超声基础及操作重症心脏超声基础肺部超声基础重症超声在血流动力学治疗中的应用重症超声导向的ARDS诊治重症超声的流程化管理2 北京协和医院引领重症医学超声的发展1王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的应用.中华内科杂志,2011,50(07):539-540.2王小亭,刘大为.重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中的新手段.中华内科杂志,2012,51(12):929-931.3王小亭,刘大为,张宏民等.改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值，中华内科杂志, 2012,51(12):948-951.4王小亭,刘大为.重症超声是整合重症医学的有力武器.中华内科杂志,2013,52(08):631-633.5王小亭,赵华,刘大为等.重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用.中华内科杂志,2014,53(10):793-798.3 重症超声简介FAST腹腔出血创伤评估FATE-目标导向的经胸心脏超声评估FEEL-心肺复苏时目标导向的心脏超声评估BLUE-呼吸困难的床旁肺部超声评估FALLS-肺部超声指导的液体管理方案BEAT-创伤评估的床旁心脏超声评估GDE-休克诊治的目标导向的超声评估RUSH-休克循环评估的快速超声休克评估ICU-SOUND-ICU系统性全身超声流程4 5 休克分类心源性休克（心源性休克（ 17% ）低血容量性休克（低血容量性休克（ 16% ）分布性休克（分布性休克（ 66% ）：）：感染性休克（感染性休克（62%） ，神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克，（严重过敏性反应造成）（严重过敏性反应造成）梗阻性休克（梗阻性休克（ 2% ）：）：心包填塞、张力性气胸或心包填塞、张力性气胸或大块肺栓塞大块肺栓塞6 危重休克患者超声快速评估危重休克患者超声快速评估RUSH急诊向来是争分夺秒，对于休克病人来说更是如此，如何快速诊断休克病源，及时采取相应措施？让RUSH来帮你！7 胸骨旁长轴、短轴胸骨旁长轴、短轴心尖四腔心尖四腔剑下四腔、剑下四腔、IVC8 胸骨旁长轴9 10 胸骨旁短轴11 心尖四腔12 13 剑下四腔14 下腔静脉15 16 肺部超声 (1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处； (2)下蓝点：右手掌中心； (3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点(4)PLAPS点(posterolateral alveolar andor pleural syndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点； (5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。17 肺部超声18 胸腔积液，气-液比是0肺实变，气-液比很低，大约0.1（如有少量气体的支气管充气征）间质综合征，气-液比很高，大约0.95（气体充填在水肿的微小间质内）失代偿的COPD或哮喘，气体是主要的成分，因此比例更高，大约0.98正常的肺组织逻辑上，与上述相同，大约0.98。而气胸，气-液比是1。19 20 急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速诊断；及根据肺超进行液体治疗的流程（FALLS流程），用于指导急性循环衰竭的处理。这些流程的应用需要掌握肺部超声的10个基本征象，如正常肺脏的征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线），胸腔积液的征象（四边形征，正弦征），肺实变的征象（碎片征，组织样征），间质综合症的征象（肺火箭征），及气胸的征象（平流层征，肺点）。上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为90-100%，因此，可以考虑将肺超作为一种床旁诊断的金标准。21 由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗变化，导致伪像的产生。气体可以完全阻止超声波（声障），而液体是超声波传导的良好介质。疾病不同则气-液比完全不同。我们通常从完全的液化到完全的气体进行描述，例如，胸腔积液（完全液化），肺实变，从肺不张（大部分液化），以及气胸（完全气化）(Fig. 3 )22 RUSH分成三部分：即对血泵、血池、血管的评估。血泵的评估血泵的评估-通过通过4个切面评估心脏的个切面评估心脏的3种病征种病征。第一步：评估是否有心包积液脏层与壁层心包之间出现明显的无回声暗区，积液量大时右心室/右心房可出现舒张期/收缩期塌陷，提示休克原因可能是心脏压塞。第二步：评估左心室收缩功能-超声测量左心室收缩功能指标.若结果低于正常值，提示心源性休克。若是高动力型休克，心脏搏动显著增强，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰，提示低血容量状态，通常由感染性休克引起。第三步：评估是否有右心室劳损-表现为右心室增大，达到或超过左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。23 血池的评估血池的评估-评估血容量和血管通路评估血容量和血管通路的完整性的完整性。24 IVC内径内径1.7cm1.7 cm-1.7 cmIVC内径过内径过小（通常小（通常1.2cm），），IVC难以探难以探查查吸气塌陷50，正常吸气塌陷50时50无自发性塌陷-RA压力正常（05 mmHg）轻度升高（610 mmHg）中度升高（1015 mmHg）显著升高，超过15 mmHg血管内容量不足-第一步：通过观察和测量IVC的直径和呼吸变异度来判断“血池”的充盈度即血容量。25 若IVC难以探查，可改用高频线阵探头评估颈内静脉（此时应将患者头部抬高30度，在从颈根处向上至下颌角的区域内扫查颈内静脉）。颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小，提示RA升高；颈内静脉变窄、吸气时塌陷（颈根部），提示RA降低。26 血池的评估血池的评估-评估血容量和血管通路评估血容量和血管通路的完整性的完整性。第二步：观察“血池”是否有渗漏，即血管通路的完整性-通过E-FAST（扩大创伤重点超声评估法）观察胸腔、腹腔和盆腔是否有游离液体存在。E-FAST结果阳性表现为腹腔、胸腔积液，提示可能有心、肾或肝功能衰竭存在。发热病人如有上述表现则提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，导致其休克的原因为脓毒血症。RUSH评估并不完全适用于创伤病人，创伤为隐匿性或迟发性的病人，若E-FAST结果阳性，则提示创伤性病因（如腹腔积血、血胸）。评估肺部以确定是否有肺水肿，若超声图像显示胸腔两侧出现多条B线，则可支持由于容量负荷过度而导致中心静脉压升高和“血池”渗漏的诊断。第三步-评估是否有血池受累-张力性气胸可累及腔静脉，引起血流不稳定。超声评估胸膜，正常情况下可见肺滑动征和慧星尾征，若消失则提示气胸。 27 28 29 血管的评估血管的评估-评估主动脉与深静脉系评估主动脉与深静脉系统。统。腹主动脉-主要评估主动脉瘤，如出现内膜搏动，则提示胸主动脉夹层向下发展至腹主动脉。疑似肺栓塞、经心脏超声评估证实右心室扩大者，需要评估下肢是否有DVT。可通过观察股静脉和腘静脉能否被压扁来确定是否有血栓，这种方法快速、敏感，但有一定局限性。30 31 使用RUSH可以帮助医护人员诊断休克患者的病源及快速采取相应救护措施32 33