急性心肌梗死不典型心电图解读临床诊断心肌梗死依靠症状、心电图改变和酶学变化三项指标，急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往只有心电图改变。心电图对急性心肌梗死、新近期心肌梗死和陈旧性心肌梗死都有较大的诊断价值。 一、急性心肌梗死定义的变迁（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌梗死透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在1985年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃。一、急性心肌梗死定义的变迁一、急性心肌梗死定义的变迁（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）： 正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。 一、急性心肌梗死定义的变迁（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗和预后有明显差别。 （三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高者是血栓闭塞动脉的结果，而ST段不抬高往往是非闭塞性，以血小板为主的血栓形成的结果。 一、急性心肌梗死定义的变迁急性冠脉综合征 持续ST抬高 ST段不抬高 CK-MB正常上限的2倍 CK-MB正常上限的2倍 QwMI NQMI UAP 二、AMI不典型心电图表现 三、三、AMIAMI心电图诊断的新概念心电图诊断的新概念 （一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制 长期以来，人们认为病理性Q波（宽度0.04s，深度R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异。 1 1、Q Q波形成的条件波形成的条件 (1) 梗死的范围：一般认为梗死的直径梗死的范围：一般认为梗死的直径2530mm，才会，才会出现病理性出现病理性Q波。波。(2) 梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既，既往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度往有的学者认为心内膜下工为电静止区，故梗死的厚度左室厚度的左室厚度的50%才会出现病理性才会出现病理性Q波。波。 1 1、Q Q波形成的条件波形成的条件 (3) 梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。 2 2、心肌梗死不出现、心肌梗死不出现Q Q波的机制波的机制 （1）梗死的面积过小，25mm，累及左室面积10%，一般不出现病理性Q波，但可出现小q波或等位性Q波。 （2）梗死的深度左室厚度的50%，一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波形的改变，如R波振幅降低、出现顿挫或切迹等。 2 2、心肌梗死不出现、心肌梗死不出现Q Q波的机制波的机制（3）某些部位的心肌梗死：左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始4050ms之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波。 2 2、心肌梗死不出现、心肌梗死不出现Q Q波的机制波的机制（4）其他因素：多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波，但可引起QRS电压降低和时间增宽；多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波，可能引起QRS电压降低；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常可影响病理性Q波的形成。 （二）不典型心肌梗死的表现 由于梗死的部位、面积等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大的困难。近年来，国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当性Q波），对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波） 梗死部位位于梗死部位位于QRSQRS起始起始40ms40ms除极部位，因梗死面积过除极部位，因梗死面积过小，故产生的小，故产生的Q Q波达不到诊断病理性波达不到诊断病理性Q Q波的标准，但波的标准，但与病理性与病理性Q Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：几种： (1)Q(1)Q波深度不及波深度不及R R波的波的1/41/4，但宽度，但宽度0.04s0.04s且且Q Q波内出波内出现粗钝与切迹。现粗钝与切迹。 （二）不典型心肌梗死的表现 （二）不典型心肌梗死的表现 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波） (2) V1、V2导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，而于第五肋间相应部位描记，q波消失。 （二）不典型心肌梗死的表现 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）（3）V3V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波，如QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6。（二）不典型心肌梗死的表现 1.1.小小Q Q波（波（q q波）波）（4 4）陈陈旧旧性性下下壁壁心心肌肌梗梗死死者者、aVFaVF导导联联的的Q Q波波很很难难都都达达到到病病理理性性Q Q波波的的诊诊断断标标准准。按按照照SchamrothSchamroth的的意意见见，导导联联的的Q Q波波达达到到病病理理性性Q Q波波的的诊诊断断标标准准，aVFaVF导导联联的的Q Q波波宽宽度度0.02s0.02s，导导联联能能看看到到小小Q Q波波即即可可肯肯定定下下壁壁心心肌肌梗梗死死的的诊诊断断。另另外外，aVRaVR导导联联若若出出现现起起始始的的r r波波（反反映映QRSQRS起起始始向向量量向向上上，背背离离下下壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值壁）对下壁心肌梗死也很有诊断价值。 （二）不典型心肌梗死的表现2.R2.R波振幅变化波振幅变化 此种情况也此种情况也见于面于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常常见情况有：情况有： （二）不典型心肌梗死的表现2.R2.R波振幅变化波振幅变化 （1 1）R R波振幅波振幅进行性降低：在行性降低：在观察察过程中程中R R波振幅波振幅进行性降低，行性降低，对心心肌梗死有一定肌梗死有一定诊断价断价值，但，但应注意胸前注意胸前导联电极安放的位置必极安放的位置必须固定，如同固定，如同时伴有伴有ST-TST-T变化，化，诊断价断价值更大。更大。 （二）不典型心肌梗死的表现2.R2.R波振幅变化波振幅变化 （2 2）胸前）胸前导联R R波逆向波逆向递增：正常情况下，增：正常情况下，V V1 1V V5 5导联R R波波应该逐逐导递增，若出增，若出现逆向逆向递增，如增，如RVRV1 1RVRV2 2、RVRV3 3RVRV4 4或或RVRV4 4RVRV5 5，提示，提示心肌梗死的存在，若同心肌梗死的存在，若同时伴有伴有ST-TST-T改改变，则可确可确诊。 （二）不典型心肌梗死的表现2.R2.R波振幅变化波振幅变化 （3 3）V V1 1、V V2 2导联R R波振幅增大：正后壁心肌梗死波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前胸前导联可出可出现心肌梗死的心肌梗死的镜像改像改变，由于后壁，由于后壁产生的生的向向量消失，向前的向量增量消失，向前的向量增大，大，V V1 1、或、或V V2 2导联R R波振幅增大，同波振幅增大，同时伴有伴有STST段段压低和低和T T波高波高耸。 （二）不典型心肌梗死的表现3.3.进展性进展性Q Q波波 观察过程中，观察过程中，Q Q波出现动态变化，如波出现动态变化，如Q Q波加深和波加深和加宽，原无加宽，原无Q Q波的导联出现小波的导联出现小q q波等，称为进展波等，称为进展性性Q Q波。要诊断进展性波。要诊断进展性Q Q波，必须注意胸前导联波，必须注意胸前导联安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性安放的位置必须固定，此外，还应排除间歇性束支传导阻滞和预激综合征。束支传导阻滞和预激综合征。 （二）不典型心肌梗死的表现4.QRS波起始部位出现顿挫和切迹。 Sele-Vester等提出，V4V6导联R波起始部位出现0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗死的存在。 （二）不典型心肌梗死的表现5.病理性Q波区如果某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间，下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死的有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞，在V1、V2导联出现的q波，肺气肿患者在胸前导联出现的QS型，降低一个肋间描记，q波可能消失，QS型可能转变为rS型。（二）不典型心肌梗死的表现 6.心电图一过性伪正常化 新近Sclarovsky报道了急性后侧壁心肌梗死发病1224h可能出现心电图一过性伪正常化。 （三）束支阻滞合并心肌梗死的（三）束支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断心电图诊断 右束支阻滞（RBBB）不影响QRS起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不难诊断。左束支阻滞（LBBB）可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也能抵消AMI出现的原发性ST-T改变。因此，LBBB合并心肌梗死是一个诊断难题。 1.1.原发性原发性ST-TST-T改变伴有动态变化改变伴有动态变化 LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值1；ST段呈动态变化。2、aVL、V5、V6导联出现Q波 无合并症的无合并症的LBBBLBBB，aVLaVL导联可能出现微小的导联可能出现微小的q q波，波，、V V5 5、V V6 6导联决不会出现导联决不会出现Q Q波，如上波，如上述的两个以上导联出现述的两个以上导联出现Q Q波，不论其如何微波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗死。小，均提示合并心肌梗死。 3 3V V6 6导联出现导联出现RSRS型型 胸前导联胸前导联R R波递增不良伴有波递增不良伴有V V6 6导联呈导联呈RSRS型，型，反映合并左室游离壁梗死，应指出，单反映合并左室游离壁梗死，应指出，单独独V V5 5导联出现导联出现RSRS型并不反映左室游离壁型并不反映左室游离壁梗死。梗死。 4Cabrera征和征和Chapman征征 V V2 2V V4 4导联的导联的S S波（呈波（呈rSrS或或QSQS型）升支出型）升支出现切迹，持续时限现切迹，持续时限0.05s0.05s，称为，称为CabreraCabrera征。征。、aVLaVL、V V6 6导联的导联的R R波升支出现切波升支出现切迹称为迹称为ChapmanChapman征。这两种征象均提示合征。这两种征象均提示合并前壁心肌梗死。并前壁心肌梗死。 4Cabrera征和征和Chapman征征 新近新近SgarbossaSgarbossa提出了以下的诊断指标：提出了以下的诊断指标：QRSQRS主波向下的导联主波向下的导联STST段抬高段抬高5mm5mm；QRSQRS主波向上的导联主波向上的导联STST段抬高段抬高1mm1mm；VV1 1V V3 3导导联联STST段压低段压低1mm1mm。 （四）ST-T改变诊断心肌梗死的价值 1.1.无无Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 非非Q Q波波AMIAMI的心电图改变主要为的心电图改变主要为ST-TST-T改变，可改变，可分为三个类型：分为三个类型：STST段抬高型：占段抬高型：占40%40%50%50%；STST段压低型：占段压低型：占30%30%40%40%；非特异性非特异性心电图改变或无改变：约占心电图改变或无改变：约占20%20%左右。左右。 1.1.无无Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 STST段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的阻段抬高反映了一支较大的冠脉发生明显的阻塞。临床遇到疑为塞。临床遇到疑为AMIAMI患者，首要的问题是区患者，首要的问题是区别其为别其为STST段抬高型或非段抬高型或非STST段抬高型，因为两段抬高型，因为两者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导联者的治疗原则不同。心电图上相邻两个导联出现出现STST段抬高为介入和溶栓治疗的指征，而段抬高为介入和溶栓治疗的指征，而STST段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。段压低或其他改变则不适合溶栓治疗。 2.远离梗死区导联的ST段变化1. 对应性变化（镜像改变）：有些导联之间呈对应性变化（镜像改变）：有些导联之间呈对应关系，如对应关系，如、aVLaVL与下壁导联。急性下与下壁导联。急性下壁心肌梗死时胸前导联出现壁心肌梗死时胸前导联出现STST段压低，有时段压低，有时也可能为对应性变化。也可能为对应性变化。 2.远离梗死区导联的ST段变化(2) 远距离缺血或梗死延展：急性下壁心肌梗死患者胸前导联出现ST段压低，可能反映前壁缺血（伴左前降支病变），也可能反映梗死延展至后壁（优势型右冠状动脉）。急性前壁心肌梗死患者下壁导联出现ST段压低，一般反映下壁缺血。 2.远离梗死区导联的ST段变化(3) (3) 心室起搏器患者，心室起搏器患者，QRSQRS波群负向的导联上，波群负向的导联上，STST段抬高段抬高0.5mm0.5mm，诊断，诊断AMIAMI特异性特异性88%88%。 四、Q 波 鉴 别 图： 五、AMI心电图的新指标 （一）欧洲心脏病学会/美国心脏病学会2000年诊断AMI的新指标 1. 进展性AMI：ST段抬高0.2mv（V2、V3导联），ST段抬高0.1mv（aVR导联以外的其他导联）；上述改变出现2个或2个以上导联。 （一）欧洲心脏病学会/美国心脏病学会2000年诊断AMI的新指标2. 确立的AMI：Q波时间30ms，Q波深度0.1mv；上述改变出现出现2个或2个以上导联。 (二）诊断后壁AMI的新指标 V7V9导联J点之后60ms处测量ST段抬高0.51mm1导联，诊断后壁AMI敏感性达94%。 （三）判断溶栓后梗死相关动脉再通的新指标 1.采用不同时间采用不同的观察指标；溶栓后90分钟胸痛消失，ST段回降。 2.CK峰值提前。 3.24小时内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置（深度1mm）。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值 1.前壁AMI伴aVR导联ST段抬高，提示左前降支闭塞部位在第一间隔支近侧。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值2.下壁AMI伴aVR导联ST段降低，不论V1导联ST段是否降低，属高危亚型，梗死面积大，预后不良。 （四）aVR导联对AMI的诊断价值3.前壁AMI伴aVR导联ST段降低，梗死面积大，心衰发生率高。 ST段抬高的程度，导联数目和弓背向上型与梗死面积大小，心功能状态和预后密切相关。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 1 1左主干病变：左主干病变：STSTaVRaVR抬高抬高STSTV1V1和和、V V4 4至至V V6 6的的STST段的下降，段的下降，STST段改变总段改变总量量18mm18mm。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 2. 2. 前壁、前前壁、前间壁或前壁或前侧壁梗死（左前降壁梗死（左前降支病支病变）：）：STSTV2V2、V3V3抬高抬高1mm1mm，STST抬高抬高程度依次程度依次为V V4 4、V V5 5、aVLaVL、V V1 1和和V V6 6导联，提示近端阻塞。提示近端阻塞。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 左前降支左前降支远端端闭塞塞时，STSTV2V2抬高抬高3.2mm3.2mm，V3V3导联STST段段轻至中度抬高，至中度抬高，V V4 4V V6 6新出新出现Q Q波，波，V V2 2的的R R波增高。波增高。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 前降支的前降支的间隔支隔支闭塞：塞：STSTaVRaVR抬高，抬高，STSTV5V5下移，下移，侧壁壁导联原原Q Q波消失，右束支波消失，右束支传导阻滞。阻滞。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 3. 3. 第一第一对角支角支闭塞：塞：STST、aVLaVL、V2V2抬高，抬高，STST、aVFaVF和和STSTV4V4下移。下移。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 4. 4. 下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死死80%80%90%90%由右冠状动脉（由右冠状动脉（RCARCA）病变）病变引起，引起，10%10%20%20%为左回旋支（为左回旋支（LCXLCX）病）病变。变。六、ST段抬高与冠状动脉病变 右冠闭塞：右冠闭塞：STST、aVFaVF抬高，如抬高，如2mm2mm提示大面积梗死，提示大面积梗死，STSTaVLaVL下移，合并心下移，合并心动过缓和低血压。动过缓和低血压。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 回旋支近端闭塞：回旋支近端闭塞：STST、aVFaVF抬高，抬高，STSTV5V5、V6V6抬高，抬高，aVLaVL导联导联STST段不下移。段不下移。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 5 5右心室梗死：一般为右冠状动脉主干右心室梗死：一般为右冠状动脉主干闭塞，闭塞，STST抬高抬高STST，V V1 15 5导联导联STST段段抬高的幅度呈递减性，抬高的幅度呈递减性，STSTV2V2下移下移/ST/STaVFaVF抬高抬高50%50%，V V3R3RV V8R8R导联导联STST段抬高，段抬高，V V3R3RV V4R4R导联呈导联呈QSQS或或qrSqrS波。波。 六、ST段抬高与冠状动脉病变 合并房性心律失常：下壁梗死合并合并房性心律失常：下壁梗死合并电轴右偏，右偏，、aVLaVL、V V5 5和和V V6 6导联Q Q波消失波消失，也是，也是预测右冠近端右冠近端闭塞的指塞的指标。 谢谢大家！结结 语语