循证医学进展循证医学进展预防对比剂肾病最新指南和专家预防对比剂肾病最新指南和专家共识共识周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院CIN-The 3rd tough PCI problem in high risk patients More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCICIN became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosisUtilization of CM reasonable to prevent CINCINCIN的发生率取决于其定义的发生率取决于其定义1 1CINCIN常用定义为常用定义为 血清肌酐值血清肌酐值SCrSCr升高升高升高升高 44.2mol/l(0.5mg/dl)44.2mol/l(0.5mg/dl)和和/ /或或48-7248-72小时小时小时小时内升高内升高 25%25%2 2与未发生与未发生CINCIN的患者相比，的患者相比，CINCIN与下列后果有关与下列后果有关住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长3 3死亡率升高死亡率升高死亡率升高死亡率升高4 4 对比剂肾病对比剂肾病 (CIN)1.McCulloughPAet al.AmJMed1997;103:368-375.2.MorcosSKet al.EurRadiol1999;9:1602-1613.3.GrubergLet al.JAmCollCardiol2000;36:1542-1548.4.LevyEMet al.JAMA1996;275:1489-1494.Incidence of CIN3rd3rdmostcommoncauseofmostcommoncauseofhospital-acquired hospital-acquired renal failurerenal failure1 1ImportantcauseofImportantcauseofARFARFinpatientswithPCIinpatientswithPCI2 2CINincidenceuptoCINincidenceupto50%50%inhighriskpts(inhighriskpts(with RI with RI & DM)& DM)3 31. Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.2. McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.3. Manske CL et al. Am J Med. 1990; 89: 615-620.CIN prevention strategy in related international CIN prevention strategy in related international organization & clinical guidelineorganization & clinical guidelineACC/SCA&IACC/SCA&I2001 Clinical Expert Consensus Document on Cardiac 2001 Clinical Expert Consensus Document on Cardiac Catheterization Laboratory StandardsCatheterization Laboratory StandardsACR ACR 2002 ACR Practice Guideline for the Use of Intravascular 2002 ACR Practice Guideline for the Use of Intravascular Contrast Media Contrast Media 2003 Practice Guideline for the Performance of Diagnostic 2003 Practice Guideline for the Performance of Diagnostic ArteriographyArteriography in Adults in AdultsFrench Society of French Society of RadiologyRadiology2004 2004 PrventionPrvention de de linsuffisancelinsuffisance rnalernale induiteinduite par les par les produitsproduits de de contrastecontraste iodsiods2005 2005 ProduitsProduits de de contrastecontraste iodsiods et et diabtediabteACC/AHA/SCA&IACC/AHA/SCA&I2005 Guideline Update for 2005 Guideline Update for PercutaneousPercutaneous Coronary Coronary InterventionInterventionACC/AHA ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients with 2005 Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial DiseasePeripheral Arterial DiseaseESURESUR2005 Guidelines on Contrast Media2005 Guidelines on Contrast MediaGerman Cardiac German Cardiac SocietySociety2005 2005 ArbeitsanweisungArbeitsanweisung imim HKL HKLNKFNKF2005 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular 2005 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis PatientsDisease in Dialysis PatientsACCACC2006 contrast-induced 2006 contrast-induced nephropahtynephropahty consensus working panel: consensus working panel: Executive SummaryExecutive Summary中国专家对比剂肾病共识工作组的目的中国专家对比剂肾病共识工作组的目的综述分析综述分析已发表的有关CIN的原始资料编写基于循证医学证据循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略明确策略共识一共识一在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症常见、严重的并发症。共识二共识二在在慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)的患者中（尤其的患者中（尤其合并糖尿合并糖尿病时病时），），CINCIN的危险性的危险性明显增加明显增加明显增加明显增加。共识三共识三应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用建议采用估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（eGFReGFR）。分层分层: :基础肾功能评估基础肾功能评估美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能值作为评估肾功能的指标的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。K/DOQI推荐使用简化简化MDRD公式公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。 简化简化MDRD公式的原始形式：公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性)(1.21黑人)适合中国人的改良形式适合中国人的改良形式51：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄年龄-0.203(0.79女性女性)Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944. 通用通用MDRD公式测公式测eGFR年龄年龄肌酐肌酐MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLeveyASetal.Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI 指南慢性肾脏疾病国人国人MDRD公式测公式测eGFR年年 龄龄肌酐值肌酐值MDRDmL/min/1.73m2MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLeveyASetal.Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000;Sep(11):A0828.NKFK/DOQI 指南慢性肾脏疾病ACSACS行行PCIPCI患者肾功能状态多中患者肾功能状态多中心注册研究心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司赞助单位：辉瑞制药有限公司ACSACS行行PCIPCI患者肾功能状态患者肾功能状态 多中心注册研究多中心注册研究牵头单位：中国介入心脏病学杂志牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司赞助单位：辉瑞制药有限公司在在ACSACS病人中，病人中，63.6%63.6% 的病人存在不同程度的肾功的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中能不全，但临床中自我报告率只有自我报告率只有2.51%2.51%高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关共识四共识四急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术过等待，则手术可在未知血清肌酐或可在未知血清肌酐或eGFReGFR结果结果的的情况下进行。情况下进行。共识五共识五同一患者同一患者如果有多种如果有多种如果有多种如果有多种CINCIN的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素，或高危的临，或高危的临床情况，在应用对比剂后，床情况，在应用对比剂后，CINCIN的危险性极度升高的危险性极度升高的危险性极度升高的危险性极度升高( (约约约约50%50%) )，部分患者甚至，部分患者甚至需要透析治疗需要透析治疗需要透析治疗需要透析治疗（约约约约15%15%）。）。CIN风险评分定义图解风险评分定义图解MehranRetal.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.计算计算危险因素危险因素整数评分整数评分低血压年龄75岁贫血糖尿病对比剂量每100cc3为1血清肌酐1.5mg/ml风险风险 CIN 血透血透评分评分 的风险的风险 的风险的风险共识六共识六在在CINCIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致高渗对比剂导致CINCIN的危险性要比低渗对比剂高。的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并慢性肾脏疾病，尤其是合并慢性肾脏疾病，尤其是合并慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗对比剂导动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致致CINCIN的危险性最低。的危险性最低。等渗对比剂应用争鸣等渗对比剂应用争鸣n n2007 Circulation jounal CARE研究对比碘比乐、碘克沙醇RF应用得到中性结果中性结果n n2008 ACC CONTRAST 研究等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘美普尔）在肾功不全患者中中性结果中性结果n n等渗不再重要？等渗不再重要？2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guidelinen n6.5 慢性肾病患者1. 1.所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据)2. 2.造影时首选等渗对比剂等渗对比剂 (威视派克威视派克) (Ia类证据)2007-12-13 ACC/AHA/SCAI renewed 2005 guidelineP=0.011Incidence of CINIncrease of SCrThe change of Scr in 3 daysCardiovascular Advese eventsDiagnostic image quality对比剂（CM）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇 (碘比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）碘佛醇（安射力）离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1980s1980s1990s备注备注高渗高渗 血液渗透压的血液渗透压的58倍倍低渗低渗血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍 (300 mg I/ml)渗透压渗透压 = 血液血液粘度增加粘度增加平衡的平衡的Na+/Ca2+18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压对比剂的渗透压HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂0500100015002500mOsm/kg H2O低渗对比剂（低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压渗透压仍然高达人体血液的两倍两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液血液相同相同，常用于高危患者的PCI治疗。对比剂注入血管后：对比剂注入血管后：与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用与血管壁，血流和血液成分的相互作用HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O31.对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱2.红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍3.血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损4.组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加人类血细胞和内皮细胞在不人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现同渗透压对比剂中的表现Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001 LametschwandtnerLametschwandtner A A et al,et al, Data on file 1994, Data on file 1994, NycomedNycomed AmershamAmersham红细胞红细胞红细胞红细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞 等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂(290mOsm/kg (290mOsm/kg H H2 2O)O) 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水( (与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗与血浆等渗) ) 离子型离子型离子型离子型高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂高渗对比剂(2000mOsm/kg (2000mOsm/kg H H2 2OO) ) 非离子型非离子型非离子型非离子型低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂低渗对比剂(844mOsm/kg (844mOsm/kg H H2 2OO) )CM对比剂引起的髓质缺氧对比剂引起的髓质缺氧+在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 ( 耗氧量耗氧量)髓质毛细血管收缩髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧输送髓质氧输送)髓质绞痛髓质绞痛髓质绞痛髓质绞痛SolomonR.Kidney Int.1998;53:230-242.CIN的发病机理的发病机理血管收缩钙钙+ 流入流入内皮素释放内皮素释放选择性血管收缩选择性血管收缩 皮质髓质交界处皮质髓质交界处血管舒张受损血管舒张受损持续达持续达4小时小时髓质缺氧髓质缺氧PaO2 15-20 mmHg血管收缩血管收缩血管舒张受损血管舒张受损无产物无产物直接的直接的肾小管毒性肾小管毒性血管舒张血管收缩氧化性氧化性 应激应激OH. O2.Osmolality and ViscosityViscosity, 37omPa.sOsmolalitymOsm/kg H2OIonic Non-ionicHigh- osmolarIso-osmolarLow- osmolaraThomsonHS&MorcosSK.BJU International2000;86(Suppl.1):1-10CM Properties and CINiodixanol320;iohexol300;iohexol350;ioxaglate;iothalamate;iopamidol;diatrizoateCINdatafrom6representativehead-to-headstudies,usingcohortsatvaryingriskofCIN,measuringeitherCINorrenalimpairment(Harris1991;Taliercio1991;Rudnick1995;Chalmers1999;Aspelin2003;Jo2006).CINdefinedperstudyprotocolasshownonpreviousslide.ViscosityandosmolalitydatatakenfromDavidsonCetal.Am J Cardiol.2006;98(suppl):42K-58K.n nLarge clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCMlower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM临床证据：摩尔滲透压浓度对临床证据：摩尔滲透压浓度对临床证据：摩尔滲透压浓度对临床证据：摩尔滲透压浓度对CINCIN的作用的作用的作用的作用看来比粘度更重要看来比粘度更重要看来比粘度更重要看来比粘度更重要参考文献参考文献CM摩尔滲透压摩尔滲透压浓度浓度粘度粘度 在在37C时时*CIN的定义的定义% CINHarris 1991碘酞酸碘酞酸碘海醇碘海醇HOCMLOCM 4.06.3 SCr 25% 在在48小时内小时内14.02.0Taliercio 1991泛影酸泛影酸碘帕醇碘帕醇HOCMLOCM8.49.4 SCr 0.5 mg/dL 在在 1-5天内天内19.08.0Rudnick 1995泛影酸泛影酸碘海醇碘海醇HOCMLOCM8.410.4 SCr 0.5 mg/dL 在在48-72小时小时21.113.4Chalmers 1999碘海醇碘海醇碘克沙醇碘克沙醇 (270和和320)LOCMIOCM6.36.3 & 11.825% SCr 在在 24小时内小时内10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)碘海醇碘海醇碘克沙醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL 在在 72小时内小时内26.03.0*美国放射学会美国放射学会. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.CM CM 的粘度依赖于碘浓度和温度的粘度依赖于碘浓度和温度的粘度依赖于碘浓度和温度的粘度依赖于碘浓度和温度CM (mg I/mL)粘度粘度 在在20C时时 (cP)粘度粘度 在在37C时时 (cP)碘海醇30011.86.3碘海醇35020.410.4碘克酸32015.77.5碘克沙醇27012.76.3碘克沙醇32026.611.8AmericanCollegeofRadiology.Manual on Contrast Media,version5.0;2004.碘克酸包装说明书。McCullough, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699应用对比剂后第应用对比剂后第3天天SCr升高到最高值升高到最高值对对16项项前前瞻瞻，随随机机，平平行行对对照照的的临临床床研研究究， 2,727例例患患者者的的汇汇总总数数据的荟萃分析提示：据的荟萃分析提示： 1.IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P 100 100 mLmL）会导致较高的会导致较高的CINCIN发生率；而在极高危患者中，发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约少量的碘对比剂（约少量的碘对比剂（约少量的碘对比剂（约30 30 mLmL）就能导致就能导致CINCIN和急性肾和急性肾功能不全，提示功能不全，提示CINCIN发生没有阈值效应。发生没有阈值效应。限量研究显示研究显示: :n n重复注射（重复注射（重复注射（重复注射（72100100-140ml)-140ml)CINCIN发生率高发生率高n neGFReGFR很低很低 (30(30mLmL/min)/min)的患者中，的患者中，30 30 mLmL对对比剂可以导致比剂可以导致ESRDESRD和透析和透析最大推荐对比剂用量最大推荐对比剂用量 (MRCD)MRCD = 患者体重患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL) 共识八共识八动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。共识九共识九手术前手术前312312小时小时开始持续至手术后开始持续至手术后624624小时小时，以，以1.0mL/kg/h1.5mL/kg/h1.0mL/kg/h1.5mL/kg/h的速度静脉内给予的速度静脉内给予等张盐等张盐等张盐等张盐水水水水进行充分扩容能够降低进行充分扩容能够降低CINCIN的发生率。的发生率。实际应用实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。整。门诊患者可采用口服水化方法。共识十共识十目前没有足够证据证明目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低任何辅助药物可有效降低任何辅助药物可有效降低任何辅助药物可有效降低CINCIN的危险的危险的危险的危险。预防性血液透析预防性血液透析预防性血液透析预防性血液透析作为降低作为降低CINCIN危险的治危险的治疗尚疗尚缺乏足够的证据缺乏足够的证据缺乏足够的证据缺乏足够的证据。应用碘对比剂患者风险管理程序图应用碘对比剂患者风险管理程序图计算计算 eGFR 评价个体基础肾功能评价个体基础肾功能评估评估CIN的危险性的危险性eGFR30mL/min/1.73m2 eGFR 3059mL/min/1.73m2中止中止NSAIDs、其他肾毒性药物以及二、其他肾毒性药物以及二甲双胍的应用甲双胍的应用eGFR60mL/min/1.73m2停止服用二甲双胍停止服用二甲双胍住院治疗住院治疗请肾脏病专家会诊请肾脏病专家会诊部分患者透析准备部分患者透析准备其他措施同其他措施同eGFR 3059mL/min组组造影前后进行充分水化造影前后进行充分水化动脉内：等渗对比剂动脉内：等渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂静脉内：等渗或低渗对比剂限制对比剂用量（限制对比剂用量（100 mL）考虑给予药物治疗考虑给予药物治疗造影后监测血清肌酐值造影后监测血清肌酐值监测血清肌酐值和监测血清肌酐值和电解质电解质eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；1.1.对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）是使用碘对比剂的一个是使用碘对比剂的一个严重的并发症严重的并发症严重的并发症严重的并发症，导致相当，导致相当的患者发生医院获得性肾衰竭。的患者发生医院获得性肾衰竭。2.2.CINCIN使患者使患者死亡率增高，住院时间延长死亡率增高，住院时间延长死亡率增高，住院时间延长死亡率增高，住院时间延长。3.3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用建议选用建议选用建议选用MDRDMDRD公式公式公式公式。4.4.发生发生发生发生CINCIN的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：的高危因素有：eGFReGFR60mL/min/1.73m60mL/min/1.73m2 2，尤其是继发于糖尿病肾病；尤其是继发于糖尿病肾病；脱水；脱水；充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；年龄大于年龄大于7070岁岁；5.5.大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用动脉内应用动脉内应用动脉内应用对比剂发生对比剂发生CINCIN的风险更高。的风险更高。6.6.具有具有CINCIN高危风险的患者，高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂建议选择应用等渗对比剂建议选择应用等渗对比剂建议选择应用等渗对比剂。合并使用肾毒性药物，合并使用肾毒性药物， 如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；7272小时内重复使用对比剂；小时内重复使用对比剂；大剂量（大剂量（100ml100ml）应用对比剂。）应用对比剂。 MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）适合中国人的改良形式：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性)六大要点总结：未雨绸缪未雨绸缪 重在预防重在预防预防CIN的8字方针分层：估算GFR水化：扩容利尿限量：壹佰以内等渗：威视派克预防对比剂肾病预防对比剂肾病 任重而道远任重而道远Thank you for your attention