ICU院内抢救经验分享院内抢救经验分享 一一.大、中、小抢救的概念？大、中、小抢救的概念？二二.如何快速识别患者的急危重状态？如何快速识别患者的急危重状态？三三.急危重状态的处理策略急危重状态的处理策略四四.CPR的抢救记录书写需要注意什么？的抢救记录书写需要注意什么？今天我们一起分享的内容今天我们一起分享的内容我们先做做选择题患者女性，83岁，活动时胸闷、胸痛6年余，加重2小时入院。查体：BP120/76mmHg，P：102次/分，R:25次/分，端坐呼吸，双肺广泛干湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心肌酶谱升高，心电图示：V1-V5导联Q波形成，ST段抬高。 1.患者初步诊断？患者初步诊断？A晕厥晕厥B心脏破裂心脏破裂C心肌梗死心肌梗死D肺栓塞肺栓塞E心功能不全心功能不全F急性心肌炎急性心肌炎 患者为老年女性，平时有劳力性胸闷、胸痛患者为老年女性，平时有劳力性胸闷、胸痛病史，本次加重，入院查心肌酶谱升高，心电图病史，本次加重，入院查心肌酶谱升高，心电图提示广泛前壁心肌梗死，诊断明确。本次端坐呼提示广泛前壁心肌梗死，诊断明确。本次端坐呼吸，双肺广泛干湿啰音，存在心功能不全，故选吸，双肺广泛干湿啰音，存在心功能不全，故选C、E。急性心肌炎多见于年轻人，有明确感染。急性心肌炎多见于年轻人，有明确感染史。 入院时可选用的药物有入院时可选用的药物有A阿司匹林阿司匹林B氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）C阿托伐他汀钙（立普妥）阿托伐他汀钙（立普妥）D单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片E美托洛尔美托洛尔F奥美拉唑奥美拉唑 患者入院第患者入院第2天突发胸痛加剧，血压测不出，进天突发胸痛加剧，血压测不出，进而意识丧失，经抢救无效死亡。患者出现心跳骤而意识丧失，经抢救无效死亡。患者出现心跳骤停时可能的心电图表现为停时可能的心电图表现为 （ ） lA心房颤动心房颤动lB心室颤动心室颤动 C窦性心动过缓窦性心动过缓 D无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速 E无脉电活动无脉电活动 F心室静止心室静止心电图的变化：室颤心电图的变化：室颤-无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速-无脉无脉电活动电活动-心室静止心室静止 出现心搏骤停后应采取的急救措施为出现心搏骤停后应采取的急救措施为A持续胸外心脏按压持续胸外心脏按压B人工呼吸（简易呼吸球囊）人工呼吸（简易呼吸球囊）C气管插管气管插管D电除颤电除颤E建立静脉通路建立静脉通路F抗生素抗生素答案？此次抢救为（）抢救？一、按大、中、小抢救规模进行分类一、按大、中、小抢救规模进行分类。 1.大抢救：呼吸心跳骤停须行心肺脑复苏术的情大抢救：呼吸心跳骤停须行心肺脑复苏术的情况，应用高级生命支持（除颤仪况，应用高级生命支持（除颤仪+有创机械通气等）有创机械通气等），团队配合进行标准化救治。，团队配合进行标准化救治。这些面孔曾经都应该进行过大抢救这些面孔曾经都应该进行过大抢救l 2.中抢救：未出现呼吸心跳骤停，单独应用高中抢救：未出现呼吸心跳骤停，单独应用高级生命支持级生命支持【除颤仪和（或）有创机械通气除颤仪和（或）有创机械通气】即可即可纠正的危重情况。纠正的危重情况。l通过日常工作观察，此种情况在我院多见于：通过日常工作观察，此种情况在我院多见于：（1）大咯血后窒息（）大咯血后窒息（2）意识障碍、呼吸不规则）意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）（节律、频率）(3)严重低氧血症和（或）二氧化碳严重低氧血症和（或）二氧化碳潴留（潴留（4）呛咳反射欠佳，自主排痰能力差且气道内）呛咳反射欠佳，自主排痰能力差且气道内痰多的情况（痰多的情况（5）严重的血液动力学不稳）严重的血液动力学不稳 定（如各定（如各型休克失代偿期、心脏泵衰竭等）。型休克失代偿期、心脏泵衰竭等）。机械通气的适应症：机械通气的适应症：l呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。lPaCO25060mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者l呛咳反射欠佳，自主排痰能力差且气道内痰多的呛咳反射欠佳，自主排痰能力差且气道内痰多的情况情况潮气量正常的3倍或1/3关键在于结合患者病情与临床经验综合判断！关键在于结合患者病情与临床经验综合判断！ l 3.小抢救：通过一般治疗手段（一般不需不动用大小抢救：通过一般治疗手段（一般不需不动用大型医疗仪器）就可以纠正的危重状态。型医疗仪器）就可以纠正的危重状态。l通过日常工作观察，此种情况在我院多见于（按会诊的数通过日常工作观察，此种情况在我院多见于（按会诊的数量降序）：量降序）：（1）单纯急性左心衰（）单纯急性左心衰（2）意识清醒、自主排痰能力佳的慢）意识清醒、自主排痰能力佳的慢性呼吸衰竭患者的急性发作（性呼吸衰竭患者的急性发作（3）电解质紊乱，酸碱平衡）电解质紊乱，酸碱平衡失调如：低钾血症等失调如：低钾血症等(4)稀释性凝血功能障碍（稀释性凝血功能障碍（5）血液动）血液动力学稳定的快速性心律失常，如：慢性房颤急性发作、室力学稳定的快速性心律失常，如：慢性房颤急性发作、室上性心动过速、尖端扭转性室速等（上性心动过速、尖端扭转性室速等（6）高血压急症（）高血压急症（7）急性低血糖反应（急性低血糖反应（8）糖尿病酮症酸中毒（）糖尿病酮症酸中毒（9）糖尿病高渗）糖尿病高渗性昏迷。（性昏迷。（10）张力性气胸（）张力性气胸（11）其它较为少见的外科情）其它较为少见的外科情况。况。 二、如何快速识别患者的急危重状态？二、如何快速识别患者的急危重状态？1.急急危危重重症症通通常常指指病病人人的的脏脏器器功功能能衰衰竭竭；衰衰竭竭的的脏脏器器数数目目越越多多，说说明明病病情情越越危危重重（两两个个以以上上称称“多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭”），而而最最危危重的情况莫过于心跳骤停。重的情况莫过于心跳骤停。2有生命危险的急危重症五种表现有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）3.急危重症的快速识别急危重症的快速识别要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。快速识别病人是否属于急危重症。（1）、体温（）、体温（T）：）： 正常值为正常值为 36 37； 体温超过体温超过 37称为发热，称为发热， 低于低于 35称为低体温。称为低体温。（2）、脉搏（）、脉搏（P）：）： 正常正常 60100次次/分、有力；分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。（3）、呼吸（）、呼吸（R）：）： 正常正常 1620次次/分、平稳；分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音。及干湿啰音。（4）、血压（）、血压（BP）：）： 正常收缩压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉或平均动脉压压 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）脉压差） 一一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；性；（5）、神志（）、神志（C）：）： 正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。三种程度。（6）、瞳孔（）、瞳孔（A）：）： 正常直径正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。（7）、尿量（）、尿量（U）：）： 正常正常 30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。（8）、皮肤黏膜（）、皮肤黏膜（S）：）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。三、急危重状态的处理策略三、急危重状态的处理策略急危重症的医学专业特点急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗须全身综合分析和支持治疗1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液第（6）项您觉得应该是什么？救治策略救治策略l 及时，有效！及时，有效！l 救救 命命 第一第一 l 保护器官保护器官 第二第二l 恢复功能恢复功能 第三第三 反反 复复 评评 估！估！抓主要矛盾：抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解一切次要矛盾迎刃而解主要矛盾不突出时：主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，尽量趋利避害， 获最大利益获最大利益将风险降至最低将风险降至最低 四、四、CPR的抢救记录书写需要注意什么？的抢救记录书写需要注意什么？ICU大抢救记录l2013-03-05 07:36 患者经急诊送入患者经急诊送入ICU，意识（朦胧），呼吸困难，意识（朦胧），呼吸困难,（鼻导（鼻导管）吸氧，管）吸氧，8L/min SPO2:80% ,血压：血压：70/35mmHg,四肢厥冷，皮肤苍白，四肢厥冷，皮肤苍白，大汗淋漓，颈软，双肺布满干湿啰音大汗淋漓，颈软，双肺布满干湿啰音,P2亢进，奔马律，心率：亢进，奔马律，心率：200次次/分，立分，立即给予该患气管插管呼吸机辅助呼吸、重症监护、强心、抗休克、输液、急即给予该患气管插管呼吸机辅助呼吸、重症监护、强心、抗休克、输液、急检血气分析、中心静脉穿刺等处置；检血气分析、中心静脉穿刺等处置；l07:55 该患呼吸心跳骤停，心电监护示：心脏该患呼吸心跳骤停，心电监护示：心脏无脉性电活动、无脉性电活动、心率：心率：20次次/分；分；大动脉搏动未触及，大动脉搏动未触及，SPO2:60% 、血压测不出、双瞳孔散大、血压测不出、双瞳孔散大固定、皮肤出现花斑。立即给予该患持续胸外心脏按压，心肺复苏术固定、皮肤出现花斑。立即给予该患持续胸外心脏按压，心肺复苏术（电除颤使用）。肾上腺素（电除颤使用）。肾上腺素1mg及阿托品及阿托品0.5mg 每三分钟静注一次，每三分钟静注一次，给予该患给予该患5%碳酸氢钠碳酸氢钠50毫升静脉注射；（毫升静脉注射；（2010年后指南不再推荐使年后指南不再推荐使用阿托品）用阿托品）l该患于该患于08:30 心电监护呈一条直线，血氧测不出，血压测不出，双心电监护呈一条直线，血氧测不出，血压测不出，双侧瞳孔散大超过侧瞳孔散大超过7mm，未闻及心音及动脉搏动，抢救时间超过，未闻及心音及动脉搏动，抢救时间超过30分分钟，患者生物学死亡。钟，患者生物学死亡。参加抢救人员：参加抢救人员：。何时停止CPR（院内）l在常温下持续心肺复苏术超过30分钟，检查病人仍无反应、无呼吸、无心音、瞳孔无回缩、心电图连续描图仍然呈一条直线。l直到诊断“生物学死亡”（而不是临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救，“终止抢救、尸体料理”何时停止CPR（院内）有合法遗嘱或主要家庭成员坚决拒绝并签字为证经抢救病人已恢复自主呼吸和心跳。环境安全危及到施救者