JCI JCI 评评评评 审审审审 流流流流 程程程程 介介介介 绍绍绍绍质量管理办公室质量管理办公室郦郦忠忠2009.9.23http:/www.srrsh.com检查安排检查安排时间：2009年12月14日-18日检查者：四位医生：医生：JohnC.Duffy,MD,MA,LFAPA,设施和环境：设施和环境：FAsMAAntonioSilvaPrez,B.E.,M.E.E.护理：护理：HelenCole,RN,MSN,MBA,MEDRichardL.Sheehan,BA,MSN,MSedhttp:/www.srrsh.com员工必须知道员工必须知道了解了解JCI标准要求标准要求了解检查过程了解检查过程如何回答检查者的提问如何回答检查者的提问检查期间的出色表现检查期间的出色表现http:/www.srrsh.com第第 三三 版版 标标 准准 编编 排排以病人为中心的标准以病人为中心的标准ACC可及与连贯的病人服务可及与连贯的病人服务21/94PFR病人与家属的权利病人与家属的权利30/106AOP病人评估病人评估42/173COP病人服务病人服务23/74ASC麻醉和手术病人服务麻醉和手术病人服务14/49MMU药品的管理和使用药品的管理和使用21/85PFE病人与家属的教育病人与家属的教育7/28医院管理标准医院管理标准QPS质量改进和病人安全质量改进和病人安全38/77PCI感染预防和控制感染预防和控制23/82GLD主管、领导和指导主管、领导和指导26/91FMS设施管理和安全设施管理和安全27/85MCI信息和信息交流的管理信息和信息交流的管理23/92SQE员工资格和教育员工资格和教育28/104第三版：第三版：329条标准，条标准，1161条测量要素条测量要素http:/www.srrsh.com检检 查查 过过 程程 开幕式开幕式 医院介绍医院介绍设施巡查设施巡查每日总结会议每日总结会议领导访谈领导访谈文件检查（文件检查（10%时间）时间）出院病历检查（出院病历检查（2008年年12月月-2009年年11月）月）遗留问题访谈遗留问题访谈检查结果报告会检查结果报告会病人个案追踪（病人个案追踪（50-60%时间）时间）系统追踪：系统追踪：药品的管理、感染控药品的管理、感染控制和预防、数据使用制和预防、数据使用功能小组访谈：功能小组访谈： 员工档案、数据使用员工档案、数据使用 药品管理、感染的控制和预防、药品管理、感染的控制和预防、设施安全设施安全 http:/www.srrsh.comIndividual Tracer个案追踪个案追踪住院病人一览表住院病人一览表选择病人选择病人回顾病历回顾病历AskSeeFollow up医医生生护护士士营营养养师师家家属属康康复复师师药药剂剂师师http:/www.srrsh.com检查者常用提问的方式检查者常用提问的方式Tellme告诉我Howshow如何体现Pleasedescribe请描述Whererecord/documentation哪里有记录http:/www.srrsh.com个案追踪检查计划个案追踪检查计划1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。响病人安全与医疗服务质量的流程。2 从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。3 选择即将出院或住院选择即将出院或住院3天以上的病人。天以上的病人。4 查看制度是否符合当前医院运行情况。查看制度是否符合当前医院运行情况。5 要求额外抽查出院要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。7 在检查过程中不能书写病历。在检查过程中不能书写病历。8 病历回顾需要病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。小时。9 可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。http:/www.srrsh.com追踪活动追踪活动灵活性灵活性员工访谈：结合记录、观察员工访谈：结合记录、观察检查者会不断问问题，直到所有问题都展开检查者会不断问问题，直到所有问题都展开JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。环节几十项。http:/www.srrsh.comSystem Tracer系统追踪系统追踪评价整个医院的高风险流程评价整个医院的高风险流程系统追踪法：系统追踪法：数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴发大量病人来院就诊时的准备发大量病人来院就诊时的准备药品管理：检查者会深入检查药品的选择、药品管理：检查者会深入检查药品的选择、贮存、医嘱、发放、使用、监测贮存、医嘱、发放、使用、监测http:/www.srrsh.com遗留追踪遗留追踪回顾出院病历回顾出院病历在追踪时不包括的区域在追踪时不包括的区域:如门诊如门诊由由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小检查者指定来自不同部门员工参加的小组访谈组访谈http:/www.srrsh.comIndividual 追踪法追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所场所#2护士标准相互作用场所场所1参加人员标准相互作用标准相互作用检查方法检查方法- 访谈-病历书写-巡视检查方法检查方法- 访谈-评估表检查方法检查方法- 员工访谈-病人访谈-病历书写-回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述心内科护士长/小组长Attending MD回顾现病历，制定追踪方向急诊室心导管室心内科护士主管进一步治疗评估绩效活动药物使用交流环境问题口头医嘱知情同意评估绩效活动药物使用环境问题护士Attending MD参加人员护士Attending MD标准相互作用教育权利连贯疼痛管理药物使用评估环境问题http:/www.srrsh.com场所场所#3OR参加人员-循环护士-麻醉师标准相互作用-药物使用-麻醉服务-知情同意-手术部位确认-环境问题-感染控制场所场所#6StepDown参加人员-护士-理疗师-营养师标准相互作用-医疗设备-病人教育-权利和伦理-出院计划场所场所#_5ICU参加人员-ICU主任-呼吸师-理疗师-营养师-感染控制员工标准相互作用-评估-口头医嘱-医疗设备-资格评审-药品管理场所场所#_4PACU 参加人员-麻醉师-护士-转运工人标准相互作用-疼痛管理-口头医嘱-评估-医疗设备管理检查方法检查方法-访谈-病历记录检查方法检查方法- 访谈-评估表http:/www.srrsh.com检查内容举例检查内容举例http:/www.srrsh.com检查内容举例 对制度和操作程序的评价单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价是否向相关工作人员介绍该制度或程序是否向相关工作人员介绍该制度或程序是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训观察工作人员的行为观察工作人员的行为/工作流程是否符合现有的制度或程序工作流程是否符合现有的制度或程序是否按照制度或程序的要求作相应记录是否按照制度或程序的要求作相应记录检查前检查前12个月的个月的“跟踪记录跟踪记录”http:/www.srrsh.com检查内容举例检查内容举例感感 染染 控控 制制评估有关发现、预防和管理院内感染的流程评估有关发现、预防和管理院内感染的流程根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂检查相关文档：检查相关文档：感染委员会会议纪要监测报告、质量改进报告、生物检测记录利用从下列检查中取得的信息，选择检查重点利用从下列检查中取得的信息，选择检查重点设施检查住院和门诊检查病理和实验室检查病历和其它文件检查药房检查http:/www.srrsh.comMCI信信 息和信息传递息和信息传递 管管 理理评价医院满足本院医务人员、管理人员或相关院外评价医院满足本院医务人员、管理人员或相关院外机构机构/人员的信息需求的能力人员的信息需求的能力模拟问题模拟问题请描述医院信息系统，该系统如何支持员工获取相关信息以完成本职工作？你如何确保资料和信息的保密、安全和完整？在病人评估、诊断、计划和治疗的各阶段，医院的信息管理流程是如何支持你为病人提供连贯的服务的？当你接到医生/某个部门的口头医嘱/报告，如何处理？http:/www.srrsh.com质量改进和病人安全质量改进和病人安全评价质量改进和病人安全活动的有效性评价质量改进和病人安全活动的有效性评价计划实施的有效性检查监控资料的分析和使用情况评价在服务质量和病人安全方面所作的改进http:/www.srrsh.com设施巡查设施巡查检查范围检查范围：医院所有区域医院所有区域现场检查内容：现场检查内容：环境设施、治安、医疗和其它仪器、有害物质、消防安全、公共设施系统、病人和探视者安全，特别注意走廊和安全出口文档检查内容：文档检查内容：设施检查报告设施管理和安全方面的计划、制度和操作规程、测试和维修报告http:/www.srrsh.com模拟问题模拟问题医院规定员工多久参加火灾演练？最后一医院规定员工多久参加火灾演练？最后一次是什么时候？次是什么时候？火灾发生时，你如何应对？火灾发生时，你如何应对？R-ACE(Race)所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划http:/www.srrsh.com麻麻 醉醉 和和 镇镇 静静 场场 所所 检检 查查 检查活动大约需要一个半小时，并且有可能被选为在下班时间（非常规工作时间）进行检查。手术室、术后复苏室、内镜室、介入治疗等http:/www.srrsh.com病房检查病房检查病区情况总体介绍病区情况总体介绍巡视病区巡视病区病历回顾病历回顾多科协作多科协作讨论质量改进与病人安全讨论质量改进与病人安全员工资格和教育员工资格和教育与病人或家属交流与病人或家属交流http:/www.srrsh.com 入院前入院前入院时入院时住院期间住院期间出院前出院前出院时出院时出院后出院后病人病人服务服务信息信息Care ConnectionHand offACC可及与连贯的病人服务可及与连贯的病人服务PFR病人与家属的权利病人与家属的权利AOP病人评估病人评估COP病人服务病人服务ASC麻醉和手术病人服务麻醉和手术病人服务MMU药品的管理和使用药品的管理和使用PFE病人与家属的教育病人与家属的教育http:/www.srrsh.com病房检查模拟问题病房检查模拟问题描述初次病人评估流程及完成时间？描述初次病人评估流程及完成时间？在你工作的区域为病人提供镇静服务吗？在你工作的区域为病人提供镇静服务吗？你所在科室如何为病人提供更安全的服务你所在科室如何为病人提供更安全的服务？你们运用哪些措施来降低院内感染？你们运用哪些措施来降低院内感染？http:/www.srrsh.com病房检查模拟问题病房检查模拟问题如何进行营养和康复筛查？如何进行营养和康复筛查？医生每日对病人进行评估吗？医生每日对病人进行评估吗？科室使用临床路径吗？科室使用临床路径吗？你如何评估病人的疼痛？你如何评估病人的疼痛？如何处理意外事件包括死亡病例？如何处理意外事件包括死亡病例？http:/www.srrsh.com员工资格和教育员工资格和教育医生个人档案检查：医生个人档案检查：证书收集和确认程序证书收集和确认程序接受教育和培训的经历接受教育和培训的经历新员工和年度岗位职责评价新员工和年度岗位职责评价医疗权限医疗权限工作能力评估工作能力评估http:/www.srrsh.com环境要求环境要求1地面清洁，无纸屑、污垢、杂物、烟蒂地面清洁，无纸屑、污垢、杂物、烟蒂2门窗、玻璃无灰尘、污垢门窗、玻璃无灰尘、污垢3墙壁无脱落、蛛网、污垢墙壁无脱落、蛛网、污垢4物物品品、医医疗疗设设备备、计计算算机机及及键键盘盘表表面面清清洁洁，无无血血迹迹、污垢污垢5桌面清洁、物品摆放整齐桌面清洁、物品摆放整齐6所所有有垃垃圾圾桶桶不不能能开开放放、无无盖盖，包包括括医医疗疗垃垃圾圾和和生生活活垃圾。垃圾。http:/www.srrsh.com环境要求环境要求7已已开开启启的的纸纸箱箱/纸纸盒盒内内的的物物品品，不不能能存存放放在在纸纸箱箱/纸盒中，应全部放入有盖的塑料筐内。纸盒中，应全部放入有盖的塑料筐内。8不能将干净和肮脏的清洁工具放在一起。不能将干净和肮脏的清洁工具放在一起。9不能将私人物品放在病人服务区域。不能将私人物品放在病人服务区域。10 工工作作场场所所不不能能堆堆放放已已报报废废或或有有故故障障的的设设备备/设设施。施。http:/www.srrsh.com安全要求安全要求1所有化学品：所有化学品：要有化学品名标签；要有化学品名标签；有易燃、腐蚀、毒的醒目标识；有易燃、腐蚀、毒的醒目标识；每个部门要有一份化学品使用清单及每个部门要有一份化学品使用清单及相关化学品安全材料数据表（特性、相关化学品安全材料数据表（特性、储藏、使用和暴露的处理）。储藏、使用和暴露的处理）。http:/www.srrsh.com安全要求安全要求1灭火器放在固定位置，不能随意搬动。灭火器放在固定位置，不能随意搬动。2不能将物品悬挂在消防喷淋器上。不能将物品悬挂在消防喷淋器上。3不能因节日装饰，悬挂不能因节日装饰，悬挂/摆放塑料、化纤装饰品。摆放塑料、化纤装饰品。4所有通道和消防门背后不能有障碍物，保持通畅。所有通道和消防门背后不能有障碍物，保持通畅。5所有消防门要处于关闭状态，不能用绳子或其它所有消防门要处于关闭状态，不能用绳子或其它物品开放消防门。物品开放消防门。6污物间要处于关闭状态，并有污物间要处于关闭状态，并有“请勿进入请勿进入”标识。标识。7每个部门有一份部门火灾安全管理计划。每个部门有一份部门火灾安全管理计划。http:/www.srrsh.comHow to react回答问题时应回答问题时应Dontpanic不惊慌不惊慌Behonest诚实诚实Eagertoanswer热情回答热情回答Eagertolearn表现出愿意学习的态度表现出愿意学习的态度Answerthequestionfully,butdontramble要全面但不能夸夸其谈要全面但不能夸夸其谈提升服务质量提升服务质量提升服务质量提升服务质量不是因为不是因为JCI的要求，而是因为通过它，我们能的要求，而是因为通过它，我们能为病人提供更好、更便利和更安全的服务为病人提供更好、更便利和更安全的服务http:/www.srrsh.comQ & Ahttp:/www.srrsh.com谢 谢