“ “ 小容量复苏小容量复苏”-失血性休克失血性休克(xik)(xik)(xik)(xik)的一种新的液体疗的一种新的液体疗法法 华中科技大学同济华中科技大学同济(tnj)医学院附属医学院附属协和医院麻醉学教研室协和医院麻醉学教研室袁世荧袁世荧第一页，共六十六页。 创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡(swng)原因，创伤后死亡原因，创伤后死亡(swng)按时间分为三个高峰。按时间分为三个高峰。 第二页，共六十六页。第一个死亡第一个死亡(swng)高峰高峰第二个死亡第二个死亡(swng)高峰高峰第三个死亡第三个死亡(swng)高峰高峰因因因因此此此此创创创创伤伤伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗疗疗是是是是减减减减少少少少创创创创伤伤伤伤死死死死亡亡亡亡率率率率的关键和决定因素的关键和决定因素的关键和决定因素的关键和决定因素第三页，共六十六页。初期初期(chq)(chq)治疗治疗液体液体(yt)(yt)(yt)(yt)治疗治疗 Fluid TherapyFluid Therapy第四页，共六十六页。为什么强调失血性休克的为什么强调失血性休克的初期紧急初期紧急(jnj)(jnj)液体治疗液体治疗？第五页，共六十六页。 外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够患者已能够(nnggu)得到很好的救治，早期得到很好的救治，早期死亡率大大降低。死亡率大大降低。但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少。率并未见明显减少。第六页，共六十六页。第二个死亡第二个死亡(swng)高峰高峰第三个死亡第三个死亡(swng)高峰高峰第一个死亡第一个死亡(swng)高峰高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第七页，共六十六页。第二个死亡第二个死亡(swng)高峰高峰第三个死亡第三个死亡(swng)高峰高峰第一个死亡第一个死亡(swng)高峰高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第八页，共六十六页。第三个死亡第三个死亡(swng)高峰高峰第一个死亡第一个死亡(swng)高峰高峰第二个死亡第二个死亡(swng)高峰高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第九页，共六十六页。第三个死亡第三个死亡(swng)高峰高峰第一个死亡第一个死亡(swng)高峰高峰第二个死亡第二个死亡(swng)高峰高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第十页，共六十六页。Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tionsFluidFluidTherapyTherapy第十一页，共六十六页。休克休克(xik)的并发症：的并发症：ARDS、Sepsis、MODS第十二页，共六十六页。 并发症的发生无不与休克导致并发症的发生无不与休克导致的低灌注的低灌注(gunzh)和低氧血症有关和低氧血症有关第十三页，共六十六页。 早期改善休克病人早期改善休克病人(bngrn)的低灌注和的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键低氧血症为改变休克预后的关键第十四页，共六十六页。失血性休克治疗失血性休克治疗(zhlio)的内容的内容手术止血手术止血(zhxu)恢复氧供恢复氧供机械机械通气通气(tngq)氧合氧合液体液体治疗治疗第十五页，共六十六页。液体液体(yt)治疗的时机治疗的时机19831983年年Aprahamian et al:Aprahamian et al: 院前液体治疗院前液体治疗(zhlio)(zhlio)明显增加病人存活明显增加病人存活率。率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年Kaweski et al:Kaweski et al: 7000 7000例休克例休克(xik)(xik)病人观察，院前液体病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。治疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-1218第十六页，共六十六页。Dronenetal研究研究(ynji)控制性和非控制性失血控制性和非控制性失血性休克模型时发现：性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达可达100；非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22。-AmJEmergMed,1993,11:331-335第十七页，共六十六页。1994年，年，Bickell课题组：课题组：598名不全贯通名不全贯通(guntng)伤病人伤病人(收缩压收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗分为二组，或接受院前液体治疗(快速组快速组)，或进入手，或进入手术室后开始液体治疗术室后开始液体治疗(延迟组延迟组)。-NEnglJMed,1994,331:1105-1109第十八页，共六十六页。1994年，年，Bickell课题组：课题组：结果结果(jigu)：延迟组存活率更高，并发症更少。延迟组存活率更高，并发症更少。-NEnglJMed,1994,331:1105-1109说明：说明：止血止血(zhxu)前大量液体治疗加重出血。前大量液体治疗加重出血。1.容量增加，血管静水压增高容量增加，血管静水压增高2.凝血功能凝血功能(gngnng)低下低下第十九页，共六十六页。问题问题(wnt)？Wastheresomethinggoodaboutnofluids?Wastheresomethingbadaboutusingfluids?第二十页，共六十六页。问题问题(wnt)：能否能否(nnfu)取消院前的液体治疗？取消院前的液体治疗？回答回答(hud)：否否第二十一页，共六十六页。OwensTMetal的意见的意见(yjin)早期的院前液体治疗应该使机体心早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生但又不致于发生(fshng)循环休克。循环休克。-JTrauma,1995,39:200-209第二十二页，共六十六页。失血性休克失血性休克(xik)病人液体治疗的主要目的病人液体治疗的主要目的(1)恢恢复复和和维维持持休休克克机机体体血血管管(xugun)内内、细细胞胞内内和和间间质质内内的液体容积；的液体容积；(2)改善器官和组织毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注;(3)恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；(4)预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;(5)预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。第二十三页，共六十六页。对对失失血血性性休休克克病病人人的的早早期期液液体体治治疗疗，传传统统(chuntng)上上应应用用13倍倍于于失失血血量量的的等等渗渗晶体溶液或全血。晶体溶液或全血。近近年年来来，较较多多使使用用胶胶体体，如如血血代代、血定安、羟乙基淀粉等。血定安、羟乙基淀粉等。第二十四页，共六十六页。短时间内输入大量的晶体溶液短时间内输入大量的晶体溶液(rngy)，一方面在实施上很困难，另一方面易因一方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。及伴有颅内压升高的脑水肿。LR急性急性(jxng)肺损肺损伤伤Rhee P et al. J Trauma, 1998,44:313第二十五页，共六十六页。小小 容容 量量 高高 晶晶 体体 高高 胶胶 体体 渗渗 透透 压压 混混 合合 液液(hypertonic-hyperoncotic solution, HHS， 如如7.5%氯氯化化钠钠-10%羟羟乙乙基基淀淀粉粉(dinfn)或或Dextran)因因能能够够迅迅速速恢恢复复循循环环血血容容量量、改改善善心心脏脏循循环环功功能能、减减轻轻组组织织的的水水肿肿、降降低低颅颅内内压压并并改改善善组组织织和和器器官官的的氧氧供供以以及及减减少少休休克克后后并并发发症症的的发发生生而而越越来来越越多多地地用用于于临临床床上上创创伤伤及及失失血血性性休休克克病病人人的的早早期期液液体体紧急治疗。紧急治疗。第二十六页，共六十六页。由由于于(yuy)其其临临床床用用量量较较小小，仅仅需需34ml/kg，故称为，故称为“ “ 小容量复苏小容量复苏”smallvolumeresuscitation第二十七页，共六十六页。HyperHAES第二十八页，共六十六页。7.2%NaCl-7.2%NaCl-7.5%NaCl-6%HES200/0.510%HES200/0.56%HES200/0.62HyperHAESOsmohesHyperhes(德国德国)(匈匈亚利利)(奥地利奥地利)Na+(mmol/l)123212321283Cl-(mmol/l)123212321283渗透渗透压(mosm/l)246424642570HES(g/l)6010060胶体胶体(jiot)渗透渗透压(mmHg)367535RescueFlow，瑞典，瑞典(rudin)7.5%NaCl-6%Dextran70第二十九页，共六十六页。第三十页，共六十六页。机理机理(j l)(j l)1.1.血血管管外外液液体体的的重重新新分分布布，包包括括间间质质和和细细胞胞(xbo)(xbo)内内液液体体，使使得得机体心脏机体心脏前负荷增加前负荷增加；2.2.心脏的心脏的正性肌力正性肌力作用作用; ;3.3.扩张血管使得心脏扩张血管使得心脏后负荷降低后负荷降低; ;4.4.通过血液稀释而改善血的粘滞度通过血液稀释而改善血的粘滞度; ;5.5.减减少少缺缺血血后后的的毛毛细细血血管管后后静静脉脉内内皮皮上上的的中中性性粒粒细细胞胞粘粘附；附；6.6.减少炎性介质的激活和释放。减少炎性介质的激活和释放。第三十一页，共六十六页。作用作用(zuyng)(zuyng)1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善改善(gishn)(gishn)心脏循环功能；心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。第三十二页，共六十六页。作用作用(zuyng)(zuyng)1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能改善心脏循环功能(gngnng)(gngnng)；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。第三十三页，共六十六页。34ml/kg的的高高晶晶体体高高胶胶体体渗渗透透压压混混合合液液输输入入静静脉脉后后一一分分钟钟内内即即可可使使得得失失血血性性休休克克机机体体的的心心输输出出量量和和动动脉脉压压明明显显升升高高，至至少少维维持持(wich)2小小时时以以上上。单单纯纯7.5%NaCl可可扩扩充充循循环环血血容容量量为为输输入入量量的的3.8倍倍左左右右，高高晶晶体体高高胶胶体体渗渗透透压压混混合合液液则则使使得得循循环环血血容容量量约约增增加为输入量的加为输入量的4.5倍倍。第三十四页，共六十六页。使使MAP恢复至休克前水平时所需的输液恢复至休克前水平时所需的输液(shy)量和时间量和时间组组别别LR组组(n=6) HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)41.671.514.490.49*#20.832.58*时间时间(min)16.532.931.780.19*#8.331.03*P0.01与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。第三十五页，共六十六页。错误观念：错误观念：通通过过血血压压来来定定义义、诊诊断断休休克克(xik)，或或判断休克判断休克(xik)的程度。的程度。第三十六页，共六十六页。对于失血性休克机体血压的评价有对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性假阳性或假阴性(ynxng)的情况，不能真正的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。反映问题的本身或治疗的效果。第三十七页，共六十六页。失血时，正常的动脉失血时，正常的动脉(dngmi)压实际上压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。应的损害。第三十八页，共六十六页。正常正常(zhngchng)的血压并不代表正常的血压并不代表正常(zhngchng)的血容量，正常的血容量，正常(zhngchng)的血容量也的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常并不意味着机体组织和器官有正常(zhngchng)的氧供。的氧供。第三十九页，共六十六页。Scaleaetal指出：指出：在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有有80的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官有组织和器官(qgun)灌注减少的证据。灌注减少的证据。-ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615第四十页，共六十六页。使使DO2恢复至休克恢复至休克(xik)前水平所需的输液量和时间前水平所需的输液量和时间组组别别LR组组(n=6)HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)52.081.8810.831.29*#23.332.58*时间时间(min)20.830.754.330.52*#9.331.03*P0.01与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。第四十一页，共六十六页。作用作用(zuyng)(zuyng)1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人改善休克病人(bngrn)(bngrn)的免疫功能。的免疫功能。第四十二页，共六十六页。第四十三页，共六十六页。作用作用(zuyng)(zuyng)1.1.迅速恢复有效循环迅速恢复有效循环(xnhun)(xnhun)血容量；血容量；2.2.改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿( (脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等) )；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。第四十四页，共六十六页。第四十五页，共六十六页。LR和和HHS对休克对休克(xik)鼠肺组织含水量的影响鼠肺组织含水量的影响(n=7)*P0.05vs休克前；休克前；#P0.05vs休克后休克后;P0.05vsHHS组组第四十六页，共六十六页。 对失血性休克鼠肺毛细血管对失血性休克鼠肺毛细血管(moxxuun)通透性的影响。通透性的影响。*P0.05vs休克前，休克前，*P0.01vs休克前，休克前，#P0.05vs休克后，休克后，P150mmol/l)高渗状态高渗状态(310mosm/l)第六十二页，共六十六页。相对相对(xingdu)禁忌证禁忌证既往有明显既往有明显(mngxin)的肾功能障碍或心功能的肾功能障碍或心功能障碍障碍第六十三页，共六十六页。推荐治疗推荐治疗(zhlio)方法方法一次使用剂量为：一次使用剂量为：4ml/kg35min内注射完毕内注射完毕随后随后(suhu)继续常规的晶体和胶体液体治疗继续常规的晶体和胶体液体治疗第六十四页，共六十六页。结束语结束语小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：1.实施快捷、方便；实施快捷、方便；2.有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；3.改善休克状态改善休克状态(zhungti)下已严重抑制的免疫功能；下已严重抑制的免疫功能；4.维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结“ 小容量复苏”-失血性休克的一种新的液体疗法。ARDS、Sepsis、MODS。对失血性休克病人的早期液体治疗，传统(chuntng)上应用13倍于失血量的等渗晶体溶液或全血。由于其临床用量较小，仅需34ml/kg，故称为“ 小容量复苏”。34ml/kg的高晶体高胶体渗透压混合液输入静脉后一分钟内即可使得失血性休克机体的心输出量和动脉压明显升高，至少维持2小时以上。通过血压来定义、诊断休克，或判断休克的程度第六十六页，共六十六页。