医院感染管理质量控制指标（2015年版）解读大纲一收集和梳理问题二质控指标制定说明三指标逐一解读收集到的典型问题 发病率分母以前都是出院人数，住院人数怎么算？是不是要替换以前的出院人数？ 09年监测规范说明了以出院人数代替 有分子和分母，照样算不清楚 基层医院也要按照这个统计吗？ 等培训通知、期待专家解读 看着简单，但是要求更高了 漏报率已经多年没提了，费时费力，需要每份出院病历查看，怎样操作？ 多重耐药检出率要去定植和污染吗？院感人员很难区分 送检PCT也算使用前送检了吗？ 儿童医院送检率超高 有具体指标的数据吗？没有参照啊 指标没法采？问题总结 某质控指标该不该有 如抗菌药物使用前送检率的降钙素原 漏报率，院感科要不要了解全部散发病例 某质控指标怎么算 关注最多，希望明确分子、分母及计算细则 某质控指标怎么用 主要是监测采集，不单独使用 下一步再介绍怎么用筛选指标的总的思路从三十多个到13个1. 监测的时点前移 在院的患者，而不是患者出院后2. 关注风险 监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异3. 例次等过程的计算精准，关注例次数据，对每一次的风险监测 未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后 住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代4. 没有参考值 从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、运行的数据中来，不是我们自己定5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集 设置质控指标为管理服务，满足管理需要 依从率，客观实际但需要人做主观判断 漏报率，需要专职人员主动判断通用问题解答-住院人数P102 全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同期出院人数+确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2。 病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期一位住院患者两次入院均住该病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者一次住院期间多次入该病区，病区住院人数计为1。通用问题解答-住院人数P102 住院人数为观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009 式B.1），即观察期间所有住院接受医疗机构治疗的住院患者人数。此数字等于同期出院人数+期末在院人数；此数字也等于同期入院人数+期初在院人数。 医院感染监测质量控制指标集的各质控指标的计算中不再以同期出院人数代替。因为使用信息化的手段生成质控指标时首要前提是公式中的分子对应的患者集合在分母对应的患者集合中，表示为：对于给定集合A和集合B，若指标公式为Card(A)/Card(B),需满足条件AB。Card(A)为集合A的基数，含义是集合A中元素的个数。 以出院人数代替危险人群会造成统计中分子中的住院患者由于感染很可能未出院，因此不在分母中，尤其是ICU病区，可能存在同期新发感染人数很多，没有同期出院人数，造成1除以0的情况。通用问题解答住院人数（P102）住院天数（P103）送检率分子（P212）多重耐药菌（P67） 时间点入院、出院、入病区、出病区手术开始时间、手术结束时间抗菌药物使用开始时间、结束时间术前、术中用药时间器械使用开始时间、结束时间标本采集时间医院感染质量控制核心指标1.医院感染发病（例次）率2.医院感染现患（例次）率3.医院感染病例漏报率4.多重耐药菌感染发现率5.多重耐药菌感染检出率6.医务人员手卫生依从率7.住院患者抗菌药物使用率8.抗菌药物治疗前病原学送检率9.I类切口手术部位感染率10.I类切口手术抗菌药物预防使用率11.血管内导管相关血流感染发病率12.呼吸机相关肺炎发病率13.导尿管相关泌尿系感染发病率对医院感染发病率的疑问 住院患者总数怎么算 新发含义对医院感染发病率疑问的回答 参见P106,“IIHAI-1医院感染发病率” 参见P109,“IIHAI-2医院感染例次发病率” 质控指标前提 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7出院日期时间DEHAI-9入住病区代码DEHAI-10入病区日期时间DEHAI-11出病区日期时间DEHAI-64医院感染日期时间DEHAI-67是否新发医院感染对医院感染现患率的疑问 时点、时段怎么算对医院感染现患率疑问的回答 参见P116,“IIHAI-5医院感染现患率” 参见P119,“IIHAI-6医院感染现患例次率” 质控指标前提 需要建立医院感染病例监测制度，或者现患调查 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7出院日期时间DEHAI-9入住病区代码DEHAI-10入病区日期时间DEHAI-11出病区日期时间DEHAI-64医院感染日期时间DEHAI-67是否新发医院感染对医院感染病例漏报率的疑问 要不要这个指标 怎么开展监测对漏报率疑问的回答 目前很多医疗机构监测靠人工报，才会有漏报率 若开展前瞻性监测工作，疑似院感病例都诊断了，监测系统或方法是完善的，就没有漏报了，甚至能够能看临床到迟报、漏报、漏诊的原因 漏报率指标主要用来现场检查进行确认，医疗机构内部使用的话，可以参见“IIHAI-53医院感染病例漏报率” 例次统计更准确，“IIHAI-54医院感染例次漏报率”对多重耐药菌感染发现率的疑问 是微生物室分离的病原体，还是医院感染的致病菌（致病菌） 分别计算还是所有多重耐药菌一起计算一个指标（单独计算）对多重耐药菌发现率疑问的回答 参见P175,“IIHAI-29多重耐药菌感染发生率” 参见P178,“IIHAI-30多重耐药菌感染例次发生率” 质控指标前提 开展日常医疗机构细菌耐药性监测，结合临床症状生成医院感染结果判读类数据 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7出院日期时间DEHAI-9入住病区代码DEHAI-10入病区日期时间DEHAI-11出病区日期时间DEHAI-49医院感染多重耐药细菌DEHAI-50细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间DEHAI-60细菌耐药级别DEHAI-72实验室检出病原体的感染类型DEHAI-64医院感染日期时间对多重耐药菌感染检出率的疑问 是微生物室分离的病原体，还是医院感染的致病菌（检出菌） 分母的同期该病原体什么含义？（病原体独计算，如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率）对多重耐药菌感染检出率疑问的回答 参见P169,“IIHAI-26多重耐药菌检出率” 质控指标前提 微生物可产生此数据 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7出院日期时间DEHAI-9入住病区代码DEHAI-10入病区日期时间DEHAI-11出病区日期时间DEHAI-47细菌、真菌病原学检验病原体结果DEHAI-49医院感染多重耐药细菌DEHAI-50细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间对手卫生依从率的疑问 没法自动采集数据对手卫生依从率疑问的回答 这个也是引导式指标，此指标需进行现场检查，无法根据最小数据集生成 具体参见“IIHAI-55医务人员手卫生依从率” 如果专职人员去现场检查或者感控护士等自查，使用计算细则来计算对住院患者抗菌药物使用率的疑问 分子中的抗菌药物使用是否也是只算统计时段内的？（是）对住院患者抗菌药物使用率疑问的回答 参见P195,“IIHAI-38住院患者抗菌药物使用率” 质控指标前提 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7 出院日期时间DEHAI-9 入住病区代码DEHAI-10 入病区日期时间DEHAI-11 出病区日期时间DEHAI-34 抗菌药物通用名称DEHAI-35 抗菌药物使用开始日期时间DEHAI-36 抗菌药物使用结束日期时间对抗菌药物治疗前病原学送检率的疑问 降钙素原算送检率造成临床不送检培养了送检项目 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册 第二章1.3.3 按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验； 7.血清降钙素原检验（PCT） 颜青、吴永佩主编的抗菌药物临床应用管理100问第67问 67.临床微生物送检率包括哪些项目？ 答：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。 (l)无菌体液（离心后）细菌涂片染色细菌检查。 (2)合格标本细菌培养。 (3)肺炎链球菌尿抗原。 (4)军团菌抗原抗体检查。 (5)真菌涂片及培养。 (6)血清真菌G实验或GM实验。 (7)降钙素原检测（PCT)。使用前送检率的送检项目的讨论 对提醒临床有意义：可用，更快，帮助缩小病原学监测的范围等 所以两种情形的数据都要（指向明确病原体的，标记感染状态的）对抗菌药物治疗前送检率疑问的回答 参见P212,“IIHAI-45住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率” 质控指标前提 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7出院日期时间DEHAI-9入住病区代码DEHAI-10入病区日期时间DEHAI-11出病区日期时间DEHAI-34抗菌药物通用名称DEHAI-35抗菌药物使用开始日期时间DEHAI-36抗菌药物使用结束日期时间DEHAI-38抗菌药物用药目的DEHAI-47细菌、真菌病原学检验标本名称DEHAI-50细菌、真菌病原学检验标本采集日期时间对I类切口手术部位感染率该指标的疑问 手术应按照例次统计 手术部位感染出院后才发现，再次入院如何统计的，统计到哪一次住院过程，如何与手术关联等问题，需要理解第104页“7多次入院的住院患者感染例次统计归属问题”对I类切口手术部位感染率疑问的回答 参见P134,“IIHAI-13清洁手术手术部位感染率” 质控指标前提 需要建立手术部位医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7 出院日期时间DEHAI-9 入住病区代码DEHAI-10 入病区日期时间DEHAI-11 出病区日期时间DEHAI-28 手术切口类别代码DEHAI-71手术部位感染名称DEHAI-64 医院感染日期时间DEHAI-67 是否新发医院感染对I类切口手术预防抗菌药物预防使用率的疑问 手术预防用药应按照例次统计如何计算 围术期的范围对疑问的回答 参见P221,“IIHAI-48清洁手术抗菌药物预防使用百分率” 质控指标前提 需要建立手术用药给药时间登记制度，保证无论病房还是手术室给药的时点和品种被准确记录 产生以下过程数据：DEHAI-26DEHAI-27DEHAI-28DEHAI-32DEHAI-33DEHAI-34DEHAI-35DEHAI-36DEHAI-38DEHAI-64DEHAI-65DEHAI-66手术开始日期时间手术结束日期时间手术切口类别代码手术患者进入手术室后使用抗菌药物通用名称手术患者进入手术室后抗菌药物给药日期时间抗菌药物通用名称抗菌药物使用开始日期时间抗菌药物使用结束日期时间抗菌药物用药目的医院感染日期时间医院感染转归情况医院感染转归日期对血管内导管相关血流感染发病率的疑问 如何计算使用天数 现在使用中央导管相关血流感染的概念了对血管内导管相关血流感染发病率疑问的回答参见P145,“IIHAI-18中央血管导管相关血流感染发病率”质控指标前提 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7 出院日期时间DEHAI-9 入住病区代码DEHAI-10 入病区日期时间DEHAI-11 出病区日期时间DEHAI-40 器械相关治疗标准名称DEHAI-41 器械相关治疗开始日期时间DEHAI-42 器械相关治疗结束日期时间DEHAI-63 医院感染部位名称DEHAI-64 医院感染日期时间DEHAI-67 是否新发医院感染DEHAI-68医院感染属性对呼吸机相关肺炎的疑问 如何计算使用天数 无创使用呼吸机在不在监测范围对呼吸机相关肺炎疑问的回答 参见P148,“IIHAI-19呼吸机相关肺炎发病率” 质控指标前提 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7 出院日期时间DEHAI-9 入住病区代码DEHAI-10 入病区日期时间DEHAI-11 出病区日期时间DEHAI-40 器械相关治疗标准名称DEHAI-41 器械相关治疗开始日期时间DEHAI-42 器械相关治疗结束日期时间DEHAI-63 医院感染部位名称DEHAI-64 医院感染日期时间DEHAI-67 是否新发医院感染DEHAI-68医院感染属性对导尿管相关泌尿道感染的疑问 如何计算使用天数对疑问的回答参见P142,“IIHAI-17尿道插管相关泌尿道感染发病率”质控指标前提 需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测 产生以下过程数据：DEHAI-1住院患者标识符DEHAI-6入院日期时间DEHAI-7 出院日期时间DEHAI-9 入住病区代码DEHAI-10 入病区日期时间DEHAI-11 出病区日期时间DEHAI-40 器械相关治疗标准名称DEHAI-41 器械相关治疗开始日期时间DEHAI-42 器械相关治疗结束日期时间DEHAI-63 医院感染部位名称DEHAI-64 医院感染日期时间DEHAI-67 是否新发医院感染DEHAI-68医院感染属性确实需要调整 指标数量有限 发现率（有两个） 多重耐药菌关注的种类5-9 送检率 两种情形的都要（指向明确病原体的，标记感染状态的）怎么用 从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、运行的数据中来，不是我们自己定