偶发性肺结节影像诊断方法评估与处置原则复旦大学附属华东医院 张国桢3种影像学检查在诊断上的应用比较1. CR / DR胸片是基础检查方法.能发现病变,可作篩选。2. CT是最常用的、最有价值的、必不可少的检查方法。C T增强扫描可显示出增强结节、边缘部分的微小血管,特别在评价结节的良恶性方面明显优于胸片。3. PET/CT 对于鉴别结节的良恶性有肯定帮助,其最主要的价值是对肿瘤作TNM分期、预后及治疗评价。PET/CT 属于必要的补充,但不能作为常规使用。2004.3.2005.3.2006. 3.2007. 5.1. 多功能增强图示观察2. 结节的识别和确认3. 病灶定性定量分析4. 诊断报告自动汇总IQQA-Chest智能实时交互地支持医生对DR/CR胸片1. 多功能增强图示观察2. 结节的识别和确认3. 病灶定性定量分析4. 诊断报告自动汇总尤其有助于对小结节的检测及诊断，提高诊断的质量和确定性。医生在IQQA-Chest 帮助下检测出的一个易被漏诊的小结节医生在IQQA-Chest 帮助下检测出的一个易被漏诊的肺癌医生在IQQA-Chest 帮助下检测出的一个易被漏诊的小结节小结节检测与定量分析示例切簿层 作增强 测数据 用软件磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云雾状密度影中可见到含气支气管和血管结构者純磨玻璃结节 (pure-NGGO)肿瘤细胞沿肺泡壁生长,无肺泡塌陷者混合性磨玻璃结节(mixed-NGGO)肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长,有肺泡塌陷者当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷时， CT 表现为pNGGO；当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时，则表现为部分实性即混合性 的mNGGO；当肿瘤完全呈实体性生长时，则呈实性软组织密度的局灶性结节fNGGO。fNGGO腺癌当肿瘤完全呈实体性生长时，则呈实性软组织密度的局灶性结节GGO是一种非特异性表现，可以有多种原因造成，如炎症性病变（包括一般非特异性、结核及霉菌性）、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生（atypicaladenomatous hyperplasia，AAH）、细支气管肺泡癌、混合型肺小腺癌均可形成肺内局灶性磨玻璃密度结节(focalnodule ground glass opacity，fNGGO)的改变2005200720062008不典型腺瘤样增生( atypicaladenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT上呈典型的局灶性磨玻璃密度结节 ( focalnodule ground glass opacity, fNGGO ) 它是BAC的癌前病变，但达不到BAC的病理标准，通常5mm，不伴间质炎症和纤维化。M 56yF/U 3yno smoking正常细胞不典型增生原位癌局限性癌肿转移偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules结节形态GGO半实性实 性倍增时间813 天457 天149 天普查中发现肺癌的%18 %63 %Aoki T et al AJR 2000，174：763细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）在WHO肺癌国际组织学分类（1999）中属于腺癌的第3型。第1型为腺泡型（acinar），第2型为乳头型（papillary），第4型为混合型（mixed），这已保留在2004年的WHO分类中，其中混合型是最常见的肺腺癌亚型。而BAC作为腺癌的一种特殊类型，起源于细支气管上皮和肺泡上皮，病理组织学上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate）多数BAC为非黏液性，黏液性占25%，混合性罕见。所有的BAC都必须显示呈单纯沿肺泡壁呈伏壁式生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而无基质、血管或胸膜的侵袭，稱单纯性BAC。根据这一严格的标准，大多数以前含有BAC成分的肺腺癌，如今都应划归为混合型肺腺癌。偶发性肺结节的鉴别诊断当磨玻璃影(GGO)成份50%的肺(BAC),在病理上属于原位癌3 5年生存率为 98 - 100%AAH 随访2、3年都可稳定不变，而BAC或小腺癌则会不断增大，出现胸膜凹陷，此时应采用CT引导下作肺组织活检、胸腔镜或手术切除以明确诊断。表现为fNGGO 的BAC 病理上是呈单纯沿肺泡壁呈伏壁式生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而无基质、血管或胸膜的侵袭，肿瘤与正常实质分界不清,残存大量气腔,可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡，稱单纯性BAC。大多数这类肿瘤是混合型肺腺癌，有着不同程度的BAC、腺泡、乳头和实变。由于大多数包含BAC成分的肺腺癌多具有侵袭性的倾向，而BAC的特点又是属于非浸润性的腺癌，因此，仅有小的活检标本（穿刺或纤支光镜）要作出一个非常准确的混合型肺腺癌的诊断几乎是不可能的。2005200720062008周围型肺癌与肺动脉、肺静脉间关系血管在肿瘤内部穿过、锥状截断或变窄 ；在肿瘤边缘走行，僵直、牵拉周围型肺癌与支气管间关系分型1型支气管在肿瘤边缘被截断（图1）2型 支气管在肿瘤内部锥状截断（图2）3型支气管在肿瘤边缘走行（图3）4型支气管在肿瘤内部穿过，僵直（图4）5型支气管在肿瘤内部毛糙、变窄（图5）偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules进退两难的困境不同的病灶形态不同的病灶大小单个癌细胞1.0cm结节结节不同的病灶数量1-2年年不同的病灶性质1立方毫米癌组织含有立方毫米癌组织含有1,000,000癌细胞癌细胞不同的危险状况不同的处理意见偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules处理方法的选择忽略不顾活检 ( 细针抽吸,切割针,活检枪 )外科干预( open,VATS/B )CT, PET, PET/CTCT 随防偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules现行指南 ( existing guidelines )对一切拟有低度恶性可能,但又不能确定的结节应每隔 3、6、9、12、18、24 个月作 CT 随访Tan BB.American College of Chest Physicians. Chest.2003,123(1):332003200320052004CT肿瘤微血管征在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成因素。GGO是一种非特异征象,在随访期间一旦出现实性结节灶或兼有增强及CT肿瘤微血管征 三者,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules现行指南存在的问题推荐的CT扫描的次数过多推荐的受线剂量(尤其对年轻人)可能会导致肿瘤发生增加医疗费用过度消耗资源放射科医生信用喪失MacMahon. Radiology 2005,237:395Brenner DJ.Radiology 2004,231:4403偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules处置原则 (1) 处置原则必须建立在对结节恶性概率估算的基础上,而概率大小是因患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长速度及CT影像形态的差异而有所不同 当评估结节的恶性可能性较小时，应使用CT对结节作随访. 结节倍增时间24个月，应认为是良性的10mm的结节1 2CT复查一次2006.2.2006.8.5-10mm 的结节每 3 个月CT复查一次2006.5.三早： T1N0M0(a)5年生存率70%2cm肺结节PET/CTSUV（标准摄取值）在0即低/无代谢时,观察结节的CT形态比结节代谢指标更为重要!偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules处置原则 (2) 高危患者的混合性(部分实性)结节不应认为是陈旧感染或非特异性,需积极对待.结节的形态比大小更为重要. 检出的非实性结节要仔细观察有无发展为实性成份的. 由于非实性结节生长非常缓慢,应仔细读片.根据结节的生长速度,要调整或延长随访间隔时间和总时间.Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252Aoki T et al. AJR 2000,174:763偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules低危患者结节大小4-6mm6-8mm 8 mm处置原则 (3)处理意见不需随访12个月后作CT随访,如无改变不再随访首次6-12个月,如无改变,再于18-24 个月后随访需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强CT,PET,PET/CT或活检2004.7.2007.3.Linlin F 46 右上肺GGO 2005-2007年随访 病灶无变化2005.3.2005.7.F 70y 2004-2F/U 2.5y 2006-9偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules高危患者4-6mm6-8mm 8 mm处置原则 (4)12个月后作CT随访,如无改变不再随访首次6-12个月,如无改变,再于18-24 个月后随访首次2-6个月,如无改变,再于9,12,24个月后随访需3,9,12和24个月时CT随访,或动态增强CT,PET,PET/CT或活检(与低危同)M 47y H smoker F/U 2y 2004.9-2006.10肿瘤偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules结节体积的变实与生长速度的加快提示为恶性征象 8 mm的结节 有 25% 的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤 吸烟患者的恶性结节生长速度明显较非吸烟患者为快200320042007偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules处置原则 (5)3D测量属容积测量较2D准确已有CAD及成熟的软件适合短期和长期随访节约时间和提高工作效率CAD将成为系列随访的必需工具Revel MP et al Radiology 2004，231：453F 48y F/U 7y1999-2006偶然发现的肺结节Incidentally Detected Nodules处置原则 (6)结节体积的变实与生长速度的加快常提示为恶性征象 .在FGGON随访期间,一旦出现实性病灶,CT上属增强结节或兼有肿瘤微血管征这三 者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治磨玻璃影小叶中心结节 (FGGON) 鉴别诊断1.支气管肺泡癌(bronchioalveolarcarcinoma ,BAC)2.结核性增殖结节(tuberculous tubercle)3.肺炎性结节(pneumonitis nodule)4.肺炎性假瘤(pneumonitis pseudotumor)5.肺吸虫病 (paragonimiasis)6.肺淋巴瘤(pulmonary lymphoma)2.5时CT的 MPR 矢状、冠状面重建比横断面观察更为重要！2007.3.28.2007.5.28.C-抗炎治疗后2个月CT复查C+SUV2.5为高代谢时,CT的MPR矢状/冠状面观察比横断面观察更为重要。PET/CT对病灶的延迟扫描有时也是必须的和更为重要的。A Highly Skilled Fusion Radiologisthttp:/202.106.77.233/ccr12