第八章第八章 肌松药的临床运用肌松药的临床运用徐州医学院附属医院麻醉科徐州医学院附属医院麻醉科齐敦益齐敦益2目的与要求目的与要求n掌握肌松药在麻醉期间的运用掌握肌松药在麻醉期间的运用n熟习肌松药的不良反响熟习肌松药的不良反响n熟习影响肌松药作用的要素熟习影响肌松药作用的要素n掌握肌松药拮抗的原理及本卷须知掌握肌松药拮抗的原理及本卷须知n熟熟习习神神经经肌肌肉肉传传送送功功能能的的监监测测常常用用方方法法3概述概述n概念概念n骨骨骼骼肌肌松松弛弛药药Skeletal muscular relaxants简简称称肌肌松松药药。它它们们选选择择性性地地作作用用于于神神经经肌肌肉肉接接头头与与N2胆胆碱碱能能受受体体结结合合，暂暂时时阻阻断断神神经经肌肌肉肉接接头头的的兴兴奋奋传传导导，使使骨骨骼骼肌肌松松弛弛，故故也也称称为为神神经经肌肌肉肉阻阻断断药药neuromuscular blocking agents。4概述概述n药物制剂方式药物制剂方式n肌肌松松药药最最早早运运用用于于临临床床始始于于1942年年Harold Griffithn由植物中提取的天然生物碱：由植物中提取的天然生物碱：n筒箭毒碱筒箭毒碱n半合成：半合成：n氯二甲箭毒、阿库氯铵；氯二甲箭毒、阿库氯铵；n完全合成：完全合成：n潘潘库库溴溴铵铵、维维库库溴溴铵铵、罗罗库库溴溴铵铵、瑞瑞库库溴溴铵铵、哌哌库库溴溴铵铵、阿阿曲曲库库铵铵、顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵、米米库库氯氯铵铵、杜杜什什氯氯铵铵、加加拉拉碘碘铵铵、法法扎扎溴溴铵铵、琥珀胆碱和氨酰胆碱等琥珀胆碱和氨酰胆碱等 Early 1800s curare discovered in use by South American Indians as arrow poison1932 West employed curare in patients with tetanus and spastic disorders1942 curare used for muscular relaxation in general anesthesia1949 gallamine discovered as a substitute for curare1964 more potent drug pancuronium synthesized5概述概述n分类分类n根根据据作作用用于于神神经经肌肌肉肉接接头头后后膜膜电电位位效效应应n去极化肌松药：去极化肌松药：n琥珀胆碱、氨酰胆碱琥珀胆碱、氨酰胆碱 n非去极化肌松药：非去极化肌松药：n筒筒箭箭毒毒碱碱、氯氯二二甲甲毒毒箭箭、阿阿库库氯氯铵铵、潘潘库库溴溴铵铵、维维库库溴溴铵铵、罗罗库库溴溴铵铵、瑞瑞库库溴溴铵铵、哌哌库库溴溴铵铵、阿阿曲曲库库铵铵、顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵、米米库库氯氯铵铵、杜杜什什氯氯铵铵、加加拉拉碘碘铵铵、法法扎扎溴溴铵铵、琥琥珀珀胆胆碱碱和和氨氨酰酰胆碱等胆碱等 6概述概述n分类分类n根据化学构造根据化学构造n甾类甾类n维维库库溴溴铵铵、罗罗库库溴溴铵铵、瑞瑞库库溴溴铵铵、潘潘库溴铵和哌库溴铵库溴铵和哌库溴铵n苄异喹啉类苄异喹啉类n氯氯筒筒箭箭毒毒碱碱、氯氯二二甲甲箭箭毒毒、阿阿库库氯氯铵铵、阿阿曲曲库库铵铵、顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵、米米库库氯氯铵铵和杜什氯铵和杜什氯铵n胆碱酯类胆碱酯类n琥琥珀珀胆胆碱碱、氨氨酰酰胆胆碱碱、杜杜什什氯氯铵铵和和米米库氯铵库氯铵7概述概述n分类分类n根根据据恢恢复复指指数数RI，即即神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞恢恢复复25至至75%的时间的时间n超短时效超短时效23min：n琥珀胆碱琥珀胆碱n短时效短时效57minn米库氯铵和瑞库溴铵米库氯铵和瑞库溴铵n中时效中时效1020minn阿阿曲曲库库铵铵、顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵、维维库库溴溴铵铵和和罗罗库库溴铵溴铵n长时效长时效3060minn二二甲甲箭箭毒毒、泮泮库库溴溴铵铵、阿阿库库溴溴铵铵、哌哌库库溴溴铵铵和杜什库铵。和杜什库铵。 8概述概述n体内分布特点体内分布特点n肌肌松松药药是是高高度度解解离离的的极极性性化化合合物物，易易溶溶于于水水而而相相对对不不溶溶于于脂脂肪肪，因因此此肌肌松松药药不不易易透透过过血血脑脑屏屏障障和和胎胎盘盘，在在肾肾小小管管也也不不重重吸吸收收。以以及及其其在在体体内内的的分分布布溶积有限，接近于细胞外液容积。溶积有限，接近于细胞外液容积。 9概述概述n药理作用特点药理作用特点n竞竞 争争 性性 阻阻 滞滞 competitive neuromuscular blockn非非竞竞争争性性阻阻滞滞 non-competitive neuromuscular blockn接头外和接头前膜作用接头外和接头前膜作用11概述概述n药理作用特点药理作用特点n竞争性阻滞竞争性阻滞n肌肌松松药药能能与与接接头头后后膜膜的的乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体相相结结合合，但但受受体体构构型型不不改改动动，离离子子通通道道不不开开放放，不不引引起起接接头头后后膜膜的的去去极极化化。且且肌肌松松药药与与受受体体的的Ach结结合合位位点点结结合合后后，阻阻断断Ach进进一一步步与与受体结合。受体结合。n当当接接头头后后膜膜 75%80% 以以上上的的乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体被被非非去去极极化化肌肌松松药药占占据据后后，神神经经激激动动虽虽可可引引起起乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放，但但没没有有足足够够的的受受体体相相结结合合，肌肌纤纤维维不不能能去去极极化化，从从而而阻阻断神经肌肉的传导断神经肌肉的传导1213概述概述n药理作用特点理作用特点n非非竞争性阻滞争性阻滞n肌肌松松药与与受受体体结合合后后，受受体体构构型型发生生改改动，通通道道开开放放，引引起起突突触触后后膜膜的的去去极极化化，有有短短暂的的肌肌颤，随随后后产生生松松弛弛性性麻麻木木，还可可经过阻阻塞塞离离子子通通道道或或脱脱敏感阻滞敏感阻滞产生阻滞作用。生阻滞作用。n相阻滞和相阻滞和相阻滞相阻滞n离子通道阻断离子通道阻断n开放型开放型n封封锁型型14概述概述n药理作用特点药理作用特点n非竞争性阻滞非竞争性阻滞n脱敏感阻滞脱敏感阻滞n激激动动剂剂使使受受体体离离子子通通道道构构型型发发生生变变化化，使使离离子子通通道道失失活活，接接头头后后膜膜缓缓慢慢恢恢复复到到极极化化形形状状，但但在在肌肌松松药药长长时时间间存存在在时时，通通道道蛋蛋白白仍仍处处于于构构造造异异常常形形状状，接头仍不能正常传送。接头仍不能正常传送。15概述概述n药理作用特点药理作用特点n接头外受体和接头前膜作用接头外受体和接头前膜作用n接接头头外外Ach受受体体存存在在于于接接头头后后膜膜以以外外肌肌纤纤维维膜膜上上，正正常常人人数数量量很很少少，但但在在肌肌纤纤维维失失去去神神经经支支配配等等病病理理形形状状烧烧伤伤、创创伤伤、上上、下下运运动动神神经经元元疾疾病病等等可可大大量量合合成成。其其兴兴奋奋可可引引起起突突触触后后膜去极化。对去极化肌松药敏感。膜去极化。对去极化肌松药敏感。n非非去去极极化化型型肌肌松松药药与与接接头头前前膜膜结结合合，影影响响正正反反响响机机制制，减减缓缓Ach释释放放转转运运，致致使使不不能能顺顺应应高高频频刺刺激激，此此时时使使Ach释放量减少，肌松药阻断程度添加。释放量减少，肌松药阻断程度添加。16第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n用于气管插管用于气管插管n插管剂量：插管剂量：n23倍倍ED9595%的有效量的有效量n留意大剂量快速推注的不良反响留意大剂量快速推注的不良反响n高高钾钾血血症症烧烧伤伤、创创伤伤、上上下下运运动动神神经经元元损损害害n恶性高热恶性高热n支气管痉挛、哮喘、过敏支气管痉挛、哮喘、过敏n心律失常心律失常n起效时间与肌松强度起效时间与肌松强度n肌松药的起效时间与强度成反比肌松药的起效时间与强度成反比肌松肌松药EDED9595（mg/kgmg/kg）插管插管剂量量（mg/kgmg/kg）起效起效时间（minmin）临床床时效效T25T25恢复（恢复（minmin）T95T95恢复恢复时间（minmin）琥珀胆碱琥珀胆碱 0.5 1.0 1.0 612 1215阿曲阿曲库铵 0.2 0.30.4 23 4050 5070顺式阿曲式阿曲库铵 0.05 0.2 2.62.7 6670 8391杜什杜什氯铵 0.03 0.05 57 7283109133米米库氯铵 0.08 0.2 23 1215 30氯筒箭毒碱筒箭毒碱 0.3 0.6 34 90110140160 氯二甲箭毒二甲箭毒 0.25 0.30.4 24 100120180240潘潘库溴溴铵 0.05 0.080.1 23 90100120150哌库溴溴铵 0.045 0.08 23 90120120150维库溴溴铵 0.04 0.080.1 23 4560 6080罗库溴溴铵 0.3 0.6 1.5 2375 6070选自选自第三版第三版肌松药的插管剂量及临床时效肌松药的插管剂量及临床时效18第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n预给量预给量n目的：目的：n缩短按插管剂量给药后的起效时间缩短按插管剂量给药后的起效时间n预给量及时间间隔：预给量及时间间隔：n插插管管剂剂量量的的1/51/10，多多数数学学者者以以为为插插管管剂剂量的量的10%，即，即20%ED95较好较好n预给距随后的插管剂量给药时间间隔为预给距随后的插管剂量给药时间间隔为5分钟分钟n机制机制n受受体体的的预预先先占占领领，缩缩短短随随后后给给药药对对余余下下受受体体阻阻滞时间滞时间n效果效果n普通可缩短普通可缩短3060秒秒19第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n用于麻醉中肌松的维持用于麻醉中肌松的维持n药物药物n去极化肌松药去极化肌松药n非去极化肌松药非去极化肌松药n要求要求n外科手术：肌颤搐抑制幅度达外科手术：肌颤搐抑制幅度达90%n抑制呛咳、精细手术：抑制呛咳、精细手术：100%肌颤搐抑制肌颤搐抑制n抑抑制制隆隆突突刺刺激激的的呛呛咳咳：强强直直刺刺激激后后单单次次刺刺激激肌颤搐计数肌颤搐计数3n方法方法n继续静脉滴注：恒速、继续静脉滴注：恒速、TCIn延续追加延续追加:初次量的初次量的1/51/3肌松肌松药静滴速度静滴速度（g/kg/ming/kg/min）T T2525恢复恢复（minmin）T T5 5恢复至恢复至T T9595（minmin）琥珀胆碱琥珀胆碱30301001006 615 15 3030米米库氯铵8.38.34.04.06.56.513.6 13.6 16.6 16.6 维库溴溴铵1 12 212 12 15153030罗库溴溴铵10109 9 171727 27 6565阿曲阿曲库铵7 7101012 12 15152525顺式阿曲式阿曲库铵1.61.631.4 31.4 35肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复 选自选自第三版第三版21第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n肌松肌松药的复合运用的复合运用n去极化肌松去极化肌松药与非去极化肌松与非去极化肌松药n先先给予予小小剂量量非非去去极极化化然然后后给予予去去极极化化肌肌松松药n为了减了减轻去极化肌松去极化肌松药的副作用的副作用n先先给予予去去极极化化肌肌松松药诱导，后后用用非非去去极极化化肌肌松松药维持持n加加快快诱导速速度度，加加强维持持用用药效效应去去极极化化肌肌松松药起起效效快快，去去极极化化肌肌松松药阻阻滞滞效效应加加强随后的非去极化肌松随后的非去极化肌松药的肌松作用的肌松作用n在在运运用用非非去去极极化化肌肌松松药过程程中中加加用用去去极极化化肌肌松松药n满足手中足手中对肌松的特殊需求肌松的特殊需求22第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n肌松药的复合运用肌松药的复合运用n非去极化肌松药与非去极化肌松药非去极化肌松药与非去极化肌松药n前后复合运用前后复合运用n药物作用时间与手术时间吻合药物作用时间与手术时间吻合n顺应术中不测变化顺应术中不测变化n同时复合运用同时复合运用n利用药物的协同或相加作用效应利用药物的协同或相加作用效应23第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n肌松肌松药的复合运用的复合运用n本卷本卷须知知n先先给予予小小量量非非去去极极化化肌肌松松药可可减减弱弱其其后后的的去去极极化化肌肌松松药的的作作用用，为坚持持预期期的的去去极极化化肌松肌松药的阻滞程度，后者的用量需加大；的阻滞程度，后者的用量需加大；n先先给予予去去极极化化肌肌松松药可可加加强随随后后的的非非去去极极化化肌松肌松药的作用的作用n在在运运用用非非去去极极化化肌肌松松药的的过程程中中加加用用去去极极化化肌松肌松药可可发生两种情况：生两种情况：n拮抗非去极化肌松拮抗非去极化肌松药作用，使其作用减弱作用，使其作用减弱n产生生相相或或相相阻阻滞滞，延延伸伸非非去去极极化化肌肌松松药的作用的作用时间24第一节第一节 肌松药麻醉期间的运用肌松药麻醉期间的运用n肌松药的复合运用肌松药的复合运用n本卷须知本卷须知n给给予予长长时时效效非非去去极极化化肌肌松松药药后后加加用用中中时时效效或或短短时时效效非非去去极极化化肌肌松松药药，前前者者使后者的时效延伸使后者的时效延伸n给给予予短短时时效效非非去去极极化化肌肌松松药药后后加加用用中中时时效效或或长长时时效效非非去去极极化化肌肌松松药药，前前者者使后者的时效缩短使后者的时效缩短n两两种种非非去去极极化化肌肌松松药药同同时时运运用用产产生生协协同或相加作用同或相加作用追追加加肌肌松松药药时时神神经经及及接接头头处处的的大大部部分分受受体体仍仍为为先先前前运运用用的的肌肌松松药药所所占占据据，其其阻阻滞滞特特点点仍仍以以先先前前的的肌肌松松药药的的特特点点为为主主。要要经经过过3 35 5个个半半衰衰期期之之后后，才才呈呈现现后后用用肌肌松松药药的的作用特点。作用特点。不不同同药药物物对对神神经经肌肌肉肉接接头头处处受受体体、离离子子通通道道等等不不同同结结合合位位点点的的亲亲和和力力不不同同。争争夺夺同同一一个个结结合合位位点点表表现现为为相相加加作作用用，分分别别经经过过不同的结合位点那么表现为协同作用；不同的结合位点那么表现为协同作用；其其中中一一个个药药物物的的存存在在对对另另一一个个药药物物的的药药代代动力学和药效动力学特征产生影响；动力学和药效动力学特征产生影响；影响血浆假胆碱酯酶的活性。影响血浆假胆碱酯酶的活性。25第二节第二节 肌松药的不良反响肌松药的不良反响n终板膜或接板膜或接头外肌外肌纤维膜去极化膜去极化n钾通道开放：大量通道开放：大量钾外流外流导致高血致高血钾n烧伤顶峰峰危危险期期：烧伤后后2周周6个个月月24h2y免免用用n脊脊髓髓损伤截截瘫顶峰峰危危险期期：损伤后后4周周5个个月月48h以后免用以后免用n肌肌颤搐：肌痛、腹内搐：肌痛、腹内压、眼内、眼内压、颅内内压n组胺胺释放放n支气管支气管痉挛、哮喘、哮喘n肺肺动脉高脉高压n低血低血压n心心动过速速26第二节第二节 肌松药的不良反响肌松药的不良反响n阻断神经节阻断神经节N1及心脏及心脏M受体受体n部部分分非非去去极极化化肌肌松松药药阻阻断断副副交交感感神神经经胆胆碱碱能能受受体体及及心心脏脏毒毒蕈蕈碱碱样样受受体体引引起起心心动动过过速速，阻断交感神经节烟碱样受体引起低血压。阻断交感神经节烟碱样受体引起低血压。 n拟拟Ach兴奋副交感神经及心脏兴奋副交感神经及心脏M受体受体n去去极极化化肌肌松松药药可可兴兴奋奋副副交交感感神神经经及及心心脏脏窦窦房房结结，可可以以使使交交感感神神经经紧紧张张性性高高的的病病人人如如儿儿童童引引起起心心动动过过缓缓，成成人人引引起起结结性性心心律律。这这尤尤其其在在大大剂剂量量反反复复运运用用时时更更易易发发生生，严严重重可引起心搏骤停。可引起心搏骤停。27第二节第二节 肌松药的不良反响肌松药的不良反响n触触发恶性高性高热n去极化肌松去极化肌松药琥珀胆碱可触琥珀胆碱可触发n特点：特点：n给药后后忽忽然然发生生高高碳碳酸酸血血症症、高高钾血血症症、快快速速型型心心律律失失常常、酸酸中中毒毒、全全身身骨骨骼骼肌肌僵僵直直咬咬肌肌痉挛最最先先出出现、体体温温急急剧升升高高，最最高高可可至至46，多多数数病病人人在在发病病数数小小时内内死死于于顽固固性性心心律律失失常常和和循循环衰衰竭竭。有有些些病病人人死死于于严重重的的DIC和和继发性性肌肌红蛋蛋白白尿尿引引起起的的肾功能衰竭。功能衰竭。n遗传性性疾疾病病，骨骨骼骼肌肌细胞胞纤维膜膜及及肌肌质网网发育育缺缺陷陷，雷雷诺丁丁受受体体异异常常，敏敏感感性性增增高高，易被激活，通道易于开放。易被激活，通道易于开放。28第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n影响肌松药的药代动力学影响肌松药的药代动力学n影响肌松药在体内的分布影响肌松药在体内的分布n影响药物的蛋白结合率影响药物的蛋白结合率n添加细胞外液添加细胞外液n影响药物的消除影响药物的消除n肝肾功能肝肾功能n体内环境体内环境排排 泄泄（）（） 代代 谢 肌肌 松松 药 肾 肝肝琥珀胆碱琥珀胆碱1 12 2 胆碱胆碱酯酶酶分解（分解（9090） 氯筒箭毒碱筒箭毒碱4040606010104040 氯二甲箭毒二甲箭毒40402 2 杜什杜什氯铵6060808010102020 10%10%阿曲阿曲库铵10104040霍夫曼消除和霍夫曼消除和酯水解（水解（606090%90%）顺式阿曲式阿曲库铵10101515霍夫曼消除（霍夫曼消除（8080）米米库氯铵55胆碱胆碱酯酶酶水解（水解（959599%99%）潘潘库溴溴铵70703030肝（肝（10102020）哌库溴溴铵70702020肝（肝（1010）维库溴溴铵2020303070708080肝（肝（4040）罗库溴溴铵30307070肝（肝（1010）瑞瑞库溴溴铵2525肝（肝（5050）肌松药在体内的消除肌松药在体内的消除选自选自第三版第三版30第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n水电解质和酸碱平衡水电解质和酸碱平衡n呼呼酸酸：氯氯筒筒箭箭毒毒、泮泮库库溴溴铵铵作作用用加加强强，减弱新斯的明的拮抗作用减弱新斯的明的拮抗作用n代代酸酸：加加强强戈戈拉拉碘碘铵铵作作用用，减减弱弱新新斯斯的的明明对对氯氯筒筒箭箭毒毒、泮泮库库溴溴铵铵的的拮拮抗抗作作用用n低低钾钾血血症症和和高高钠钠血血症症：加加强强非非去去极极化化肌松药作用肌松药作用n低低钙钙血血症症和和高高镁镁血血症症：加加强强非非去去极极化化肌松药作用减少乙酰胆碱释放肌松药作用减少乙酰胆碱释放31第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n低温低温n影响肌肉、肝和肾血流影响肌肉、肝和肾血流n降低药物蛋白结合率降低药物蛋白结合率n影响代谢、排泄和酶活性影响代谢、排泄和酶活性n影响乙酰胆碱的合成和释放影响乙酰胆碱的合成和释放n影响神经肌肉接头部位的敏感性影响神经肌肉接头部位的敏感性32第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n年龄年龄n新新生生儿儿对对非非去去极极化化肌肌松松药药较较成成人人敏敏感感发发育育尚尚未未完完全全成成熟熟，以以及及肌肌松松药药的的分分布布容容积积较较大大和和消消除除较较慢慢，影影响响需需求求量和延伸时效量和延伸时效n老老年年人人因因组组织织退退行行性性变变，肌肌组组织织量量均均减减少少，肝肝和和肾肾血血流流减减少少，降降低低肌肌松松药药消除，导致药物作用加强，时效延伸。消除，导致药物作用加强，时效延伸。 33第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n肌肉神经疾病肌肉神经疾病n重重症症肌肌无无力力：对对非非去去极极化化肌肌松松药药非非常常敏敏感感，而而对对琥琥珀珀胆胆碱碱相相对对不不敏敏感感，运运用用时时易易发发生生II相阻滞。相阻滞。n肌肌无无力力综综合合征征：对对非非去去极极化化肌肌松松药药和和去去极极化化肌松药均敏感。肌松药均敏感。n肌肌强强直直病病人人：对对非非去去极极化化肌肌松松药药反反响响正正常常，而去极化肌松药可引起继续肌痉挛性收缩。而去极化肌松药可引起继续肌痉挛性收缩。n烧烧伤伤、上上运运动动神神经经元元和和下下运运动动神神经经元元损损伤伤以以及及神神经经脱脱髓髓鞘鞘病病变变：可可引引起起该该神神经经支支配配肌肌肉肉的的神神经经肌肌肉肉接接头头以以外外的的乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体大大量量增增生生，对对去去极极化化肌肌松松药药敏敏感感，有有引引起起高高钾钾血血症症等等危危险险，但但对对非非去去极极化化肌肌松松药药有有抵抵抗。抗。本本身身免免疫疫性性疾疾病病，本本身身产产生生抗抗Ach受受体体抗抗体体，作作用用于于神神经经肌肌肉肉接接头头后后膜膜受受体体，使使受受体体数数量量及及敏敏感感性性均均遭遭到破坏到破坏本本身身免免疫疫疾疾病病，本本身身产产生生抗抗体体作作用用于于神神经经肌肌肉肉接接头头前前膜膜的的电电压压调调控控钙钙通通道道，使神经末梢使神经末梢Ach释放减少释放减少肌肌浆浆网网对对钙钙的的重重吸吸收收妨妨碍碍，导导致致刺刺激激停停顿顿后后钙钙不不能能顺顺利利前前往往肌肌浆浆网网，肌肌肉肉继继续续收缩收缩34第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n影响肌松药的药效动力学影响肌松药的药效动力学n假性胆碱酯酶异常假性胆碱酯酶异常n减减少少：肝肝疾疾病病、饥饥饿饿、妊妊娠娠末末期期及及产产褥期褥期n活性降低：活性降低：n药药物物：有有机机磷磷、六六甲甲溴溴铵铵、单单胺胺氧氧化化酶酶抑抑制制剂剂、抗抗癌癌药药、苯苯乙乙肼肼、依依可可碘碘胺胺、四四氢氢氨氨基基吡吡啶啶、甲甲氧氧氯氯普普胺胺、特特布他林等布他林等n遗传疾病遗传疾病35第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n药物相互作用物相互作用n吸入全麻吸入全麻药n加加强非去极化肌松非去极化肌松药作用作用n显著加著加强：异氟：异氟烷、恩氟、恩氟烷、地氟、地氟烷n中度加中度加强：氟：氟烷n低度加低度加强：氧化：氧化亚氮氮n加加强非去极化肌松非去极化肌松药时效效n加加强去极化肌松去极化肌松药作用作用n普普遍遍较弱弱，可可诱发相相阻阻滞滞，以以异异氟氟烷最最显著著抑制中枢神经抑制中枢神经降降低低接接头头后后膜膜对对去去极极化化作作用用的的敏敏感感性性接头外受体作用接头外受体作用影响受体构型影响受体构型36第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n药物相互作用药物相互作用n局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药n局局麻麻药药：加加强强去去极极化化和和非非去去极极化化肌肌松松药的作用药的作用n机制：机制：n作作用用于于接接头头前前膜膜，减减少少乙乙酰酰胆胆碱碱囊囊泡泡的含量的含量n直直接接作作用用与与接接头头后后膜膜阻阻断断钠钠离离子子通通道道，降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性n直直接接作作用用于于肌肌纤纤维维膜膜的的离离子子通通道道，降降低肌肉的收缩力低肌肉的收缩力n部分药物取代肌质中的钙离子部分药物取代肌质中的钙离子n部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性37第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n药物相互作用药物相互作用n局麻药和抗心律失常药局麻药和抗心律失常药n抗心律失常药抗心律失常药n可可与与非非去去极极化化肌肌松松药药和和去去极极化化肌肌松松药药产生协同作用产生协同作用n机制：与局麻药有类似之处机制：与局麻药有类似之处38第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n药物相互作用药物相互作用n抗生素抗生素n氨氨基基甙甙类类：加加强强去去极极化化和和非非去去极极化化肌肌松松药药的的作作用用，以以新新霉霉素素、链链霉霉素素作作用用最强最强n机制：机制：n作作用用于于接接头头前前膜膜，影影响响乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放n作用于接头后膜，影响膜稳定功能作用于接头后膜，影响膜稳定功能n特特点点：能能被被钙钙离离子子和和抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶药药部部分拮抗分拮抗39第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n药物相互作用药物相互作用n抗生素抗生素n多多粘粘菌菌素素：加加强强去去极极化化和和非非去去极极化化肌肌松松药药的的作作用用，在在一一切切抗抗生生素素中中作作用用最最强强n机制：接头前和接头后双重作用机制：接头前和接头后双重作用n特特点点：钙钙离离子子和和抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶药药拮拮抗抗效效果差果差n林林可可霉霉素素和和氯氯霉霉素素：加加强强非非去去极极化化肌肌松松药药作作用用，对对去去极极化化肌肌松松药药效效应应影影响响小小n机制：接头前和接头后双重作用机制：接头前和接头后双重作用n特特点点：可可被被钙钙离离子子和和抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶药药部部分拮抗分拮抗40第三节第三节 影响肌松药的作用要素影响肌松药的作用要素n药物相互作用药物相互作用n抗惊厥药及精神药抗惊厥药及精神药n影响肌接头功能：影响肌接头功能：n苯苯妥妥英英钠钠：加加强强泮泮库库溴溴铵铵、氯氯二二甲甲箭箭毒毒、维维库溴铵的肌松效应库溴铵的肌松效应n锂离子取代钾离子产生低钾血症：锂离子取代钾离子产生低钾血症：n锂剂：加强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应锂剂：加强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应n其他药物其他药物n加加强强：六六甲甲溴溴铵铵、樟樟磺磺咪咪吩吩、硝硝酸酸甘甘油油、呋呋塞米塞米n减弱：茶碱减弱：茶碱41第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药的剩余阻滞作用肌松药的剩余阻滞作用n临床隐蔽性临床隐蔽性n骨骨骼骼肌肌对对非非去去极极化化肌肌松松药药存存在在较较大大耐耐受性受性n膈膈肌肌：只只需需有有18%的的受受体体未未被被非非去去极极化化肌肌松松药药占占据据，仍仍能能维维持持有有效效的的神神经经-肌肉传送功能肌肉传送功能n胫胫前前肌肌：只只需需有有29%的的受受体体未未被被非非去去极极化化肌肌松松药药占占据据，即即能能维维持持有有效效的的神神经经-肌肉传送功能肌肉传送功能n存在呼吸功能以外的影响存在呼吸功能以外的影响n误吸误吸42第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药的剩余阻滞作用肌松药的剩余阻滞作用n危害性危害性n添添加加低低氧氧血血症症或或/和和高高碳碳酸酸血血症症的的发发生生率率n降低化学感受器对低氧的敏感性降低化学感受器对低氧的敏感性n影影响响咽咽部部及及上上端端食食道道的的功功能能，添添加加返返流和误吸的发生率流和误吸的发生率n添加术后肺部并发症的发生率添加术后肺部并发症的发生率43第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松肌松药剩余阻滞作用的剩余阻滞作用的诊断断规范范n临床征象床征象诊断断规范：范：n睁大眼睛大眼睛n伸舌抵抗伸舌抵抗实验n握拳握拳坚持握力不持握力不变5秒秒钟n抬高下肢抬高下肢坚持持5秒秒钟n抬抬头能能坚持持5秒秒钟n最大吸气最大吸气负压50cmH2O44第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药剩余阻滞作用的诊断规范肌松药剩余阻滞作用的诊断规范n临床征象诊断规范：临床征象诊断规范：n外周神经刺激反响性测定：外周神经刺激反响性测定：n四四 个个 成成 串串 刺刺 激激 train of four stimulation,TOFn强直刺激强直刺激titanic stimulationn强强 直直 刺刺 激激 后后 计计 数数 post titanic countn双双 短短 强强 直直 刺刺 激激 double burst stimulationn 以以TOF最最常常用用，以以往往将将TOF 0.7定定为为有有肌肌松松剩剩余余作作用用的的规规范范，目目前前大大多多数数学学者者主主张张TOF0.9即即为为有有肌肌松松剩剩余作用余作用45第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药剩余阻滞作用的拮抗肌松药剩余阻滞作用的拮抗n原理原理n暂暂时时抑抑制制分分解解乙乙酰酰胆胆碱碱的的乙乙酰酰胆胆碱碱酯酯酶酶n阻阻滞滞钾钾通通道道，延延伸伸神神经经的的去去极极化化作作用用，添添加加神神经经内内Ca2+，从从而而添添加加乙乙酰酰胆胆碱释放量和延伸乙酰胆碱释放时间碱释放量和延伸乙酰胆碱释放时间n以以1:1的的比比例例与与肌肌松松药药构构成成化化学学螯螯合合，使肌松药转运至血液循环被去除使肌松药转运至血液循环被去除46第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松药剩余阻滞作用的拮抗肌松药剩余阻滞作用的拮抗n药物药物n抗胆碱酯酶药：抗胆碱酯酶药：n新斯的明作用最强新斯的明作用最强n吡啶斯的明吡啶斯的明n依酚氯铵起效最快依酚氯铵起效最快 n钾通道阻滞剂：钾通道阻滞剂：n4-氨基吡啶氨基吡啶n环糊精化合物：环糊精化合物：nOrg2596947第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松肌松药剩余阻滞作用的拮抗剩余阻滞作用的拮抗n本卷本卷须知知n抗抗胆胆碱碱酯酶药和和环糊糊精精化化合合物物不不能能拮拮抗抗去去极极化化肌肌松松药，但但去去极极化化肌肌松松药发生生相阻滞相阻滞时可用抗胆碱可用抗胆碱酯酶药拮抗拮抗n抗抗胆胆碱碱酯酶药可可引引起起毒毒蕈蕈碱碱样不不良良反反响响，需需伍伍用用抗抗胆胆碱碱药阿阿托托品品、格格隆隆溴溴铵n呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒、代代谢性性酸酸和和碱碱中中毒毒、低低钾血血症症、高高镁血血症症、低低温温等等要要素素影影响抗胆碱响抗胆碱酯酶药的拮抗效的拮抗效应48第四节第四节 肌松药的拮抗肌松药的拮抗n肌松肌松药剩余阻滞作用的拮抗剩余阻滞作用的拮抗n本卷本卷须知知n服服用用洋洋地地黄黄、-受受体体阻阻滞滞剂、三三环类抗抗抑抑郁郁药的的病病人人，运运用用抗抗胆胆碱碱酯酶药拮抗可引拮抗可引发心律失常心律失常n在在尚尚未未恢恢复复对单刺刺激激或或4个个成成串串刺刺激激反反响响时，不不应运运用用拮拮抗抗药，主主张在在出出现自自主主呼呼吸吸或或肌肌颤搐搐幅幅度度已已恢恢复复25%时进展拮抗展拮抗n用用抗抗胆胆碱碱酯酶药拮拮抗抗的的效效果果与与其其药量量有有关关，药量量大大效效果果好好，但但药量量有有封封顶效效应 49第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n目的目的n肌肌松松药药用用量量个个体体化化：谨谨防防逾逾量量或或缺缺乏乏，控控制制在最小有效范围，提高平安性在最小有效范围，提高平安性n根根据据手手术术需需求求控控制制肌肌松松程程度度：诱诱导导插插管管、手手术终了环节术终了环节n察看阻滞性质的演化察看阻滞性质的演化n鉴别术后呼吸抑制的缘由：中枢性、外周性鉴别术后呼吸抑制的缘由：中枢性、外周性n根根据据不不同同电电刺刺激激效效应应，确确定定阻阻滞滞性性质质，指指点点拮抗拮抗50第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n单刺激单刺激n方方法法：以以0.20.3ms波波宽宽，刺刺激激频频率率0.10.2Hz，反反复复测测定定时时间间间间隔隔不不少少于于10秒秒n原原理理：刺刺激激神神经经干干引引起起神神经经干干支支配配的的肌肌群群收收缩缩，收收缩缩强强度度与与参参与与收收缩缩的的肌肌纤纤维维数数量量成成比比例例，可可反反映映在在肌肌颤颤搐搐幅幅度度上上，通通常常将将测测得得的的肌肌颤颤搐搐幅幅度度与与用用药药前前超超强强刺刺激激引引起起的的最最大大肌肌颤颤搐搐幅幅度度相相对对照照，由由此此判判别别被被阻阻滞滞的的肌肌纤纤维维的的数量。数量。51第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n单刺激单刺激n用途：用途：n测测定定肌肌松松恢恢复复指指数数：肌肌颤颤搐搐的的幅幅度度由由25%恢复到恢复到75%的时间的时间n鉴鉴别别诊诊断断：中中枢枢性性抑抑制制和和神神经经肌肌肉肉传传导功能妨碍导功能妨碍n指指点点术术中中肌肌松松程程度度的的控控制制：肌肌颤颤搐搐抑抑制制90%可可满满足足气气管管插插管管和和大大部部分分腹腹部手术要求部手术要求n指指点点肌肌松松药药的的拮拮抗抗：肌肌颤颤搐搐恢恢复复到到25%以上方可进展肌松药拮抗以上方可进展肌松药拮抗n不能鉴别肌松药阻滞性质不能鉴别肌松药阻滞性质53第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n强直刺激强直刺激n方方法法：50100Hz的的频频率率，继继续续刺刺激激5秒，反复测试间隔时间应在秒，反复测试间隔时间应在5分以上分以上n原原理理：单单次次刺刺激激引引起起一一次次肌肌肉肉收收缩缩，但但随随后后存存在在肌肌肉肉收收缩缩的的不不应应期期。假假设设刺刺激激的的继继续续的的时时间间超超越越肌肌肉肉收收缩缩不不应应期期，肌肌肉肉那那么么会会发发生生反反复复收收缩缩，假假设设刺刺激激缩缩频频率率很很高高，那那么么会会发发生生高高频频率率反反复复性性最最大大收收缩缩，即即强强直直收收缩缩。神神经经肌肌肉肉传传送送功功能能正正常常时时，强强直直收收缩缩继继续续5秒秒钟钟，可可维维持持肌肌力力不不变变，即即不不出出现现衰减景象。衰减景象。54第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n强直刺激强直刺激n原理原理n当当肌肌肉肉发发生生强强直直收收缩缩时时，接接头头突突触触前前膜膜去去极极化化，并并引引起起神神经经末末梢梢储储存存的的可可动动用用的的乙乙酰酰胆胆碱碱的的最最大大释释放放，直直至至耗耗竭竭。而而非非去去极极化化阻阻滞滞主主要要是是肌肌松松药药与与乙乙酰酰胆胆碱碱争争夺夺受受体体，同同时时非非去去极极化化肌肌松松药药使使接接头头后后膜膜平平安安阈阈下下降降，且且影影响响乙乙酰酰胆胆碱碱的的动动用用；去去极极化化阻阻滞滞与与突突触触间间隙隙的的乙乙酰酰胆胆碱碱多多寡寡无无关关，故故可可经经过过能能否否出出现现强强直直刺刺激激后后衰衰减减或或易易化化景景象象判别阻滞性质。判别阻滞性质。平平安安阈阈是是指指引引起起肌肌肉肉收收缩缩所所需需的的乙乙酰酰胆胆碱碱数数量量远远小小于于神神经经末末梢梢释释放放量量，正正常常情情况况下下仅仅为为神神经经末末梢梢释释放放量量的的25%，非非去去极极化化肌肌松松药药阻阻滞滞了了一一部部分分受受体体，使使突突触触后后膜膜游游离离的的受受体体数数量量减减少少，导导致致平平安安阈阈降降低低，要要维维持持同同样样的的收收缩缩力力，需需求求更更多多的的乙乙酰酰胆胆碱碱递递质质，容容易易引起乙酰胆碱递质数量相对缺乏。引起乙酰胆碱递质数量相对缺乏。55第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不不同同点点刺刺激激方方式式的的临床意义及运用临床意义及运用n强直刺激强直刺激n用途：用途：n鉴鉴别别肌肌松松药药阻阻滞滞的的性质及阻滞程度性质及阻滞程度n作作为为临临床床上上肌肌张张力力恢恢 复复 的的 目目 的的 50Hz，继继续续5秒秒不不衰减衰减57第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n四个成串刺激四个成串刺激n方方法法：由由四四个个频频率率为为2Hz、波波宽宽为为0.20.3ms的的矩矩形形方方波波组组成成的的成成串串刺刺激激波波，延延续续刺刺激激时时串串间间间间隔隔10-12s。必必要要时时需需间间隔隔10秒以上，反复另一组四次测试。秒以上，反复另一组四次测试。n原原理理：刺刺激激继继续续时时间间超超越越肌肌肉肉收收缩缩不不应应期期，引引起起肌肌肉肉反反复复收收缩缩，且且为为四四次次反反复复收收缩缩，但但依依然然利利用用了了与与强强直直收收缩缩后后衰衰减减的的同同样样的的原原理理，只只是是TOF引引起起的的衰衰减减的的程程度度小小得得多多而而已已。且且第第四四个个肌肌颤颤搐搐幅幅度度与与第第一一个个肌肌颤颤搐搐幅幅度度比比值值与与肌肌肉肉阻阻滞滞程程度度之之间间存存在在很很好好的的相关性。相关性。58第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n四个成串刺激四个成串刺激n用途：用途：n气管插管肌松程度监测气管插管肌松程度监测n术术中中维维持持外外科科手手术术所所需需肌肌松松和和肌肌松松恢恢复期监测复期监测n术后恢复室肌松衰退监测术后恢复室肌松衰退监测n鉴别肌松药阻滞性质鉴别肌松药阻滞性质62第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n强直刺激后单次刺激肌颤搐计数强直刺激后单次刺激肌颤搐计数n方方法法：50Hz强强直直刺刺激激5秒秒钟钟后后间间隔隔3秒秒钟钟再再给给以以单单次次刺刺激激1Hz，计计算算肌颤搐出现的数目肌颤搐出现的数目n用用途途：在在非非去去极极化化肌肌松松药药完完全全抑抑制制了了单单刺刺激激和和TOF引引起起的的肌肌颤颤搐搐时时进进一一步步估估计计阻阻滞滞程程度度，并并预预测测单单刺刺激激和和TOF肌颤搐出现的时间肌颤搐出现的时间64第五节第五节 神经肌肉传送功能监测神经肌肉传送功能监测n不同点刺激方式的临床意义及运用不同点刺激方式的临床意义及运用n双短强直刺激双短强直刺激n方方 法法 ： 由由 两两 串串 相相 距距 750ms的的 短短 程程50Hz强强直直刺刺激激组组成成，每每串串强强直直刺刺激激再再由由3个波宽为个波宽为0.2ms的矩形波组成的矩形波组成n用途：用途：n术后测定肌松衰退术后测定肌松衰退n恢复室判别剩余肌松恢复室判别剩余肌松65思索题：思索题：n肌肌松松药药的的预预给给剂剂量量及及插插管管剂剂量量是是如如何何确定的？确定的？n影响肌松药肌松效应的要素有哪些？影响肌松药肌松效应的要素有哪些？n哪哪些些肌肌松松药药有有组组胺胺释释放放作作用用，危危害害是是什么？什么？n肌松药的拮抗需留意那些问题？肌松药的拮抗需留意那些问题？n神神经经肌肌肉肉传传送送功功能能监监测测的的常常用用方方法法有有哪些？其临床用途是什么？哪些？其临床用途是什么？66CLASS OVER6768激激动动剂剂与与受受体体结结合合后后，离离子子通通道道开开放放，引引起起突突触触后后膜膜去去极极化化，但但激激动动剂剂不不能能及及时时从从突突触触间间隙隙移移除除，突突触触后后膜膜继继续续去去极极化化，结结果果呵斥离子通道失活。呵斥离子通道失活。特特点点：四四个个成成串串刺刺激激TOF、强强直直刺刺激激不不出出现现衰衰减减，没没有有强强直直后后易易化化景景象。象。69确确切切的的机机制制尚尚不不清清楚楚，能能够够为：为：类似于脱敏感阻滞。类似于脱敏感阻滞。通通道道长长时时间间开开放放引引起起钠钠离离子子和和钙钙离离子子不不停停进进入入细细胞胞，钾钾离离子子继继续续溢溢出出细细胞胞，呵呵斥斥接接头头部部位位膜膜内内外外电电解解质质浓浓度度失失去去平平衡衡，干干扰扰终终板板膜膜的的功功能。能。肌松药直接阻塞离子通道。肌松药直接阻塞离子通道。起起初初的的去去极极化化过过程程激激活活了了电电压压依依赖赖性性膜膜质质子子泵泵可可以以在在去去极极化化肌肌松松药药继继续续存存在在情情况况下下恢恢复复到到极极化化形形状状，此此时时去去极极化化肌肌松松药药分分子子不不能能使使肌肌细细胞胞去去极极化化，而而仅仅仅仅是是占占据据受受体部位，表现为阻滞。体部位，表现为阻滞。特特点点：四四个个成成串串刺刺激激TOF、强强直直刺刺激激出出现现衰衰减减，并并有强直后易化景象。有强直后易化景象。70 药 名名 植物神植物神经节 心心脏毒蕈碱毒蕈碱样受体受体 组胺胺释放放氯筒箭毒碱筒箭毒碱阻滞阻滞无无强强二甲箭毒二甲箭毒阻滞弱阻滞弱无无轻度度加拉碘加拉碘铵无无阻滞阻滞强强无无潘潘库溴溴铵无无阻滞弱阻滞弱无无阿阿库氯铵微弱微弱阻滞弱阻滞弱 无无法扎溴法扎溴铵中度中度无无 无无阿曲阿曲库铵无无无无 中度中度顺式阿曲式阿曲库铵无无无无 无无轻度度维库溴溴铵无无无无无无罗库溴溴铵无无阻滞弱阻滞弱无无瑞瑞库溴溴铵无无无无轻度度米米库氯铵无无无无中度中度杜什杜什氯铵无无无无轻度度哌库溴溴铵无无无无无无琥珀胆碱琥珀胆碱兴奋兴奋轻度度肌松药对自主神经作用及组胺释放肌松药对自主神经作用及组胺释放