重症急性胰腺炎预后预测重症急性胰腺炎预后预测指标的评价指标的评价hkdsfyzhj 重症急性胰腺炎治疗过程中面临的一个主要难题是在疾病的变化过程中预测其严重程度和潜在并发症。 重症急性胰腺炎（SAP）指具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。 hkdsfyzhj 早期和准确的预测有助于对病人采取及时的干预措施，预防或延缓严重并发症的发生。理想的指标应具有客观性（非观察者依赖性）、高敏感性和高阳性预测值；可早期预测胰腺坏死（48h），临床实践中可快速评估（理想4h以内）；能在大部分医院都开展且价格不贵。 hkdsfyzhj 常见的评分标准包括Ranson、APACHE和序贯器官衰竭评分（SOFA）等。单一的预测指标除白细胞、血氧分压、血糖、血钙外，更有价值的有降钙素原、腹腔内压、BalthazarCT评分等。重症急性胰腺炎两个最重要标志是器官衰竭和胰腺坏死，预后评价应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死因素，将形态学和生理学指标相结合，以提高预测的准确性。hkdsfyzhj 1.重症急性胰腺炎的评分系统 1974年Ranson提出了第一个针对重症急性胰腺炎的量化评估标准，包含一系列临床及生化指标，达到危险值的指标项越多，患者死亡率越高。危险值指标项低于3项，患者死亡率接近0；危险值指标项大于6项，患者死亡率大于50%。 一般而言，Ranson指标项大于3项，达到重症急性胰腺炎的标准；Ranson指标项在低于3项和大于5项两个范围内预测比较准确，但当患者Ranson指标项在3项和5项之间时，预测准确率明显下降。 hkdsfyzhj Ranson标准不便之处在于需结合入院评估和入院48小时内指标保护二次评估才能获得结果，对病情变化快的患者可能不能及时反映病情的严重程度。hkdsfyzhjRanson标准标准入院时入院时入院入院48小时小时年龄年龄55岁岁HCT下降下降10%血白细胞血白细胞 16109/LBUN 上升上升1.8mmol/L血糖血糖11.1mmol/L血钙血钙2 mmol/ L天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶AST250u/LPaO28kpa血乳酸脱氢酶血乳酸脱氢酶LDH350u/L剩余碱剩余碱BE4mEq/ L失液量失液量6L注：凡符合表中标准的，每项记注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或失液量计算公式分，体液隔离或失液量计算公式=48h入水入水量（量（48h胃肠减压量胃肠减压量+48h尿量尿量+48h其他引流量）。其他引流量）。凡符合凡符合3项或项或3项以上指标者为重症胰腺炎。项以上指标者为重症胰腺炎。hkdsfyzhj 评分较复杂，包含12项生理次数，单因素研究发现，患者获得的总分越高，死亡率越高。APACHE 评分优点在于可以结合新获得的实验室检查指标，对患者进行连续评分，动态观察患者的疾病变化和对治疗的反映。但源自不同研究者的单因素分析结果，对APACHE 评分在SAP中的价值是矛盾的。有研究发现重症急性胰腺炎的独立预后因素是呼吸衰竭、心血管功能障碍和肾功能衰竭，不含APACHE 评分；但有研究表明APACHE 评分是独立预后因素。 hkdsfyzhj每一变量的分值均为每一变量的分值均为03分，总分分，总分09分。分。分值越大，表明细胞受损分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差脏器功能受损越重，预后也越差 hkdsfyzhj 贯续器官衰竭评分最早应用于评估ICU中败血症患者的死亡率，后来的研究发现其对非败血症患者也同样准确。SOFA在入院后24小时内区分危重患者的准确率很高，不亚于APACHE 评分，但需要的生理学指标少，相反纳入了升压药和机械通气等APACHE 评分未纳入的指标。hkdsfyzhj系统系统检测检测 项目项目01234得分得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa) 53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-150 51-100 21-5021循环平均动脉压(mmHg)7070多巴胺剂量(ug/kg/min)5或5或15或肾上腺素剂量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲肾腺剂量(ug/kg/min)0.10.1神经GCS评分1513141012696肾脏肌酐(umol/L)110110-170 171-299300-44044024小时尿量(ml/24h) 201-500200hkdsfyzhj 2.单一评价指标 重症急性胰腺炎除有全身炎症反应的常见表现，还常伴有严重的代谢功能紊乱（低钙血症和高血糖）。此外，一些单一指标对重症急性胰腺炎的以后有着重要的预测价值。 hkdsfyzhj 1985年由Balthazar等提出依据CT影像的表现来评估急性胰腺炎的严重程度。这一CT评分标准简便易行，可用于区分高危患者，例如D级和E级患者的死亡率和并发症发生率显著高于A级B级和C级患者。 CT影像上坏死区域的面积与预后明显相关，坏死区域面积30%的患者几无死亡病例，而大面积坏死则死亡率明显上升。hkdsfyzhj 将坏死面积整合入最初的Balthazar CT评分就产生了CT严重程度指数（CTSI），该评分与临床预后呈现良好的对应关系， CTSI在0-2分之间死亡率为0，7-10分之间死亡率为17%。 CTSI与患者住院时间和接受坏死清创术的概率呈正比。有研究发现CT评分在预测局部并发症方面优于APACHE 评分，但后者在判断全身疾病的严重程度方面占优。hkdsfyzhj Balthazar CT分级系统A级：级：胰腺正常胰腺正常0分分 B级：级：胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）液） 1分分 C级：级： 除除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变的炎性改变 2分分 D级：级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区 3分分 E级：级： 胰周有胰周有2个或多个积液积气区个或多个积液积气区 4分分 胰腺坏死范围加分胰腺坏死范围加分 坏死范围为坏死范围为30 加加2分分坏死范围为坏死范围为50 加加4分分坏死范围大于坏死范围大于50加加4分分注：严重度分为三级：注：严重度分为三级：级，级，03分；分；级，级，46分；分；级，级，710分分hkdsfyzhj 改良改良CTCT严重指数分级评分（严重指数分级评分（MCTSIMCTSI）胰腺炎性反应胰腺炎性反应正常正常 0胰腺和（或）胰周炎性改变胰腺和（或）胰周炎性改变 2 单发或多个积液区单发或多个积液区 4 或胰周脂肪坏死或胰周脂肪坏死 胰腺坏死评分胰腺坏死评分 无胰腺坏死无胰腺坏死 0 30% 2 30% 4胰腺外并发症胰腺外并发症胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等 203 轻度轻度46 中度中度710 重度重度hkdsfyzhj 降钙素原是降钙素的非活性前肽。急性胰腺炎时降钙素原可预测胰腺的感染性坏死，还可以预测疾病的严重程度和器官衰竭的发生。血清降钙素原水平的持续升高预示感染性胰腺坏死的发生，升高的严重程度反映了全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭的严重程度。SAP患者每日监测降钙素原有助于早期发现胰腺的感染性坏死。降钙素原在腹腔感染时升高最明显，而泌尿系或胸腔感染引起败血症时升高水平不明显。hkdsfyzhj SAP病人常合并腹腔内高压和腹腔间隔室综合征，随之伴发器官功能衰竭和死亡。研究发现在入院的72h内每隔12h监测SAP病人的腹腔内压，发现最大腹腔内压和平均腹腔内压是独立预后指标，而且高腹腔内压病人多器官功能障碍综合征和继发感染的发生率均较高。hkdsfyzhj 建议采用SOFA评分，评判远隔脏器损害的程度结合腹腔内测定反映胃肠功能损害的程度，便于及时预测暴发性胰腺炎和腹腔间隔室综合征，争取治疗上的主动。hkdsfyzhj反应蛋白（CPR) SAP死亡患者的CPR水平明显较生存患者高。一项研究发现CPR170mg/L同时血红蛋白30g/L的患者预后明显较差。2.4.2 淀粉样蛋白A 淀粉样蛋白A在急性反应期与CPR同步上升。研究发现该蛋白在反映炎症进程方面较CPR更敏感，且与病因无关。hkdsfyzhj红细胞比容 红细胞比容对预测SAP预后价值尚存争议。有研究发现患者入院时血液浓缩提示预后不良；相反，也有研究发现红细胞比容30%是预后不良因素。 重症胰腺炎发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断及预后有价值。需要排除其他腹腔内游离血液的疾病，如宫外孕破裂、脾脏破裂等。hkdsfyzhj 急性胰腺炎重症化的两个最主要指标为器官衰竭（尤其是多器官衰竭）和胰腺坏死，在评估预后时，最佳方法应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死的因素，现阶段可将生理学和形态学指标结合，如CTSI+APACHE 或Ranson标评分，有助于最大限度提高预后判断的准确性。hkdsfyzhj