微创颅内血肿粉碎清除术在神经内科的应用内蒙古医学院附属医院神经内科：张国华1颅内血肿的治疗方法各种原因引起的颅内血肿,尤其是高血压脑出血,由于其发病率,致残及死亡率高一直是神经内外科治疗的难题.多年来采用以下方法.内科保守治疗: 1; 通过降低颅内压,控制血压以及脑细胞活化剂,预防并发症等仅对小量出血(40毫升)左右的有效,而对于大量出血死亡率极高.成活病人功能恢复不好. 2;其治疗费用非常高.给社会及家庭造成直接的经济损失. 3;寻求一种有效的治疗措施是我们多年的梦想.2内科保守治疗(05-3-1)33-1443-2154-86传统开颅手术;包括小骨窗血肿清除术虽然能较彻底地即时清除血肿,但是其损伤大,术后并发症多且难以控制,再出血率高.单纯抽吸及简易碎吸:虽然损伤小但清除血肿不彻底,极易引起再出血,疗效不理想,现已很少应用.神经内窥镜技术:操作复杂,费用昂贵,不利于普遍推广.7小骨窗手术(3-29)83-3094-710 微创颅内血肿粉碎清除术该项技术具备以下特点:针钻一体的合理设计,使穿刺及安置引流管一次完成,增加了抢救时间同时减少损伤.:操作简单,易固定密封性好,减少了感染的机会.：具有正压粉碎功能使得血肿清除及时,特别是生化酶技术的应用,使血肿清除更加彻底,有效地降低颅内压,提高治疗效果.：针形血肿粉碎器的应用能在血肿腔的空间内进行连续的冲洗.在保持颅内压平稳的情况下进行对血肿的抽吸,溶解,引流的治疗过程.11微创清除术针钻一体，操作简便,与其他的穿刺技术比较有非常明显的优势, 对神经内科医师在开始使用时会遇到许多困难，个别因为前几例的失败，而放弃这项技术.一个很重要的因素就是在学习初期认为很容易掌握,对开展这项技术时将遇到的问题,没有足够的思想准备及处理办法的不足所至.其实只要解决好以下几个问题；是很好掌握这项技术的,下面就我们近年来400余例手术经验总结如下：12一;病例选择选择: :刚开展时病例的选择刚开展时病例的选择1、有高血压病史的4050ml基底节区出血.未破入脑室者效果更好.2、脑室出血;三,四脑室梗阻不严重者.3、脑叶出血：应注意排除：动静脉畸形引起的出血；血管淀粉样变引起的多发性出血.4、对于丘脑和小脑出血,待手术熟练后再进行.二;定位问题:三;并发症处理:13开展此项工作必备的条件1:具备相关的神经解剖和神经影像学知识(避免损伤及准确定位),经过专门培训的神经科医师.2:具备CT设备的医疗单位.3:采用专用设备即YL-1型血肿粉碎穿刺针.4:具备较严格无菌治疗室.5:严格的术前准备工作.6:与神经外科紧密联系.14 神经内科（适应症）高血压脑出血 1：基底节出血30毫升.2：脑叶出血 30毫升.3：丘脑出血 10毫升.4：小脑出血 10毫升.5：脑室内出血.以上情况应积极向家属说明病情的演变过程争取尽快手术，脑叶据情况而定.脑室出血尤其三，四脑室有梗阻者应积极行脑室引流.否则将引发脑积水外伤性颅内血肿1:急慢性硬膜外血肿,2:慢性硬膜下血肿15其它类型的颅内血肿;新生儿颅内血肿,抗凝治疗后的颅内出血等.其它;脑活检等.禁忌证1:排除较明确的脑动脉瘤及脑血管畸形 ：无高血压病史. :年龄30岁左右.高龄者有反复出血史. ：发病前有头痛及抽搐史. ;出血部位（脑叶）.出血灶形状（密度混杂，形状不规则）等. 2:脑干功能衰竭.3:严重的凝血功能障碍. 16做好各项准备工作神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大,术前一定要签手术协议，术后有手术记录.要寻求得到神经外科的支持.手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作。这样既能减少病人的感染机会，又能很好的保护自己。手术室中配有紫外线消毒；供氧；血压、心电等监护设备。神经内科常用的穿刺针的长度为4565mm；手术包内常用的器械包括：限位器、手术剪、量杯、消毒碗、洞巾等；除准备常用药物外，对清醒和嗜睡的患者还要准备安定、强痛定、胃复安等.17神经内科医师开展该项技术所面临的主要问题在于术中,术后不易控制的再出血,此时不得不求助于神经外科的干预，所以术前一定要签手术协议书，讲明情况,同时作好手术的各项工作.签定手术同意书. 18微创颅内血肿清除术手术同意书微创颅内血肿清除术手术同意书 术前向患者亲属（或单位领导）详细谈及有关 手术的方法,手术的必要性，危险性，以及手术中可能发生的意外情况;并签定以下 患者*部位出血*毫米,现处于*状态,行血肿微创引流术,术前通知如下;1:手术本身有一定的危险性，包括生命危险。 2:术中，术后再出血,术后颅内感染.3:在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，危及生命。 以上情况家属或单位领导术前应有充分的思想准备，并表示理解，如同意接受手术治疗，签字如下: 同意手术者（签字） 19手术时机的选择手术时机的选择自发性脑出血自发性脑出血如果病情快速进行性加重、复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时左右进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍可考虑手术治疗。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。或行微或行微创术，或先做微创术后行开颅术；创术，或先做微创术后行开颅术；亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行微创术；脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机；外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿应以选择开颅手术为宜。20手术方案的设计手术方案的设计: :根据出血部位,形状,出血量决定.单针:单纯的丘脑出血,基底节出血未破入脑室者,圆形 或椭圆形,出血量50毫升左右21双针(血肿+脑室引流):丘脑出血,基底节出血及小脑出血破入脑室尤其是三,四脑室有梗阻者.基底节出血灶直径7厘米.22血肿量计算方法:脑内血肿体积=(长径宽径层面数) /6.穿刺点的选择原则:避开重要的血管功能区. 穿刺点尽量选择靠近血肿的颅骨部分硬膜内,外血肿选择血肿最厚处.靶点的选择原则:1:.在血肿最大层面上的球形及肾形血肿靶点选择在血肿的中心. 2:大量出血或不规则出血,尤其是血肿长径7厘米,应行双针穿刺,. 3;脑叶,硬膜内,外血肿穿刺点尽量选择靠近血肿最大层面的颅骨部分.4;伴脑脊液循环梗阻应行脑室引流.5:小脑穿刺避开横窦,枕窦.23穿刺点的选择原则穿刺点的选择原则:避开重要的血管功能区. 穿刺点尽量选择靠近血肿的颅骨部分硬膜内,外血肿选择血肿最厚处.24解剖定位法（要点）在CT片上确定第五层，第六层（以此为基线）。确定出血层面与基线的距离并确定穿刺层面。临床最适用，适应于各类型出血，尤其适用于危重病人。25第五层面26脑室呈x型.2728293031手术成功及术后注意的几个重要问题手术成功及术后注意的几个重要问题是否超早期手术.复查CT,适度掌握闭管时间. 并发症的预防 1;与微创术有关的并发症 2;感染及视丘下损害的并发症32是否超早期手术高血压脑出血一般分为以下几期:超早期(发病后6小时内),早期(发病48小时内),延期手术(发病48小时以后),理论上讲迅速减轻脑出血造成的占位效应是抢救成功的关键.研究发现:血肿形成30分钟后其周围脑组织出现海绵样变性(海绵层),3小时后海绵层变得非常广泛.6小时后靠近血肿的脑组织出现坏死(坏死层),坏死层外侧的脑实质的小血管,特别是静脉周围出现环状或片状出血灶的出血层,再外为海绵层.随时间的推移以上几层逐次向周围脑组织扩展.12小时后坏死层和出血灶溶合成片.33血肿周围脑组织血流显著减少.血肿释放有害因子.凝血酶.脑水肿一般在7-8小时出现,24-48小时达到高峰.由此可以看出超早期手术能取得明显效果,临床试验已证明.研究也表明:出血后6小时由于种种原因有再次出血的可能,增大了超早期手术的风险.临床试验证明做好术前准备工作完全可以可避免再出血.如各方面条件允许应积极行超早期手术34复查CT,适度掌握闭管时间.1;CT复查要据引流情况及病情确定;有时遇到以下情况,定位没问题但穿刺针进入血肿腔后抽不出任何东西,此时不要急于复查CT,注入液化剂闭管4小时后,常能引流出大量陈旧血,考虑主要与颅内压有关.术前要了解脱水剂的应用情况.否则,立即复查CT. 2;闭管时间不能过分强调4小时. 3:术后处理,药物应用.(补液量,水,电平衡,神经营养药物)35再出血的防治再出血是指术中的出血,与继续出血不同.高血压和抽吸过量是引起术中术后再出血的主要原因.其次有:术前准备不充分，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安,呕吐.超早期手术.定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管.抽吸时负压过大，抽吸量过多使颅内压迅速下降。病人有凝血机制障碍；或有酗酒史、肝功能异常影响凝血功能；或病前较长时间服用影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法令等）。出血为较大动脉瘤或动静脉畸形引起。术中或术后冲洗时，用力过大损伤血肿周围血管。36 临床表现：术中抽吸时出现新鲜血,引流管持续有新鲜的、不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓.病人手术中发生躁动、血压突然升高。病人头痛或神经症状加重。术中术侧瞳孔散大。37再出血的预防和治疗再出血的预防和治疗抽抽吸吸负负压压不不能能太太大大，抽吸过程中应有一定间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降的过快，随随时时注注意意引引流流管管内内的的液液面面高高度度，应应高高于于穿穿刺刺点点1010cm,cm,了了解解颅颅内内压压的的高高低低. .在在使使用用血血肿肿粉碎术冲洗时应特别注意等量交换粉碎术冲洗时应特别注意等量交换. .抽抽吸吸量量的的掌掌握握主主要要依依据据颅颅内内压压确确定定, ,但但大大血血肿肿不要超出不要超出1515毫升毫升, ,其余用等量交换排出其余用等量交换排出. .38小量新鲜出血时,多为穿刺针损伤血肿周围的微小血管，大多能自行停止,对少数不能停止的可用生理盐水150ml+肾上腺素1mg的冲洗液，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不再做更多的操作处理，开放引流.局部或全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理. 中等量新鲜出血多为穿刺针损伤细小血管或原出血动脉再出血,可采用浓度逐渐升高的肾上腺素溶液（肾上腺素0.51.0ml+生理盐水5ml）,经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血l2支,闭管12分钟观察效果,若仍无效则改用开颅手术.39大量出血或经上述方法难以止血者,多为较大动脉瘤或动静脉畸形所致.应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量.新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。对有凝血机制障碍者，应及时给予凝血因子成分输血，同时持续引流，做好开颅手术的准备.总之;做到定位准确(避开血管),术前调控好血压,抽吸不要过量三方面工作,完全可以避免再出血.40如何应用甘露醇甘露醇是一种有效的脱水降颅压药物，进入血管内可使血浆渗透压增高，形成血管和脑组织之间的渗透压梯度，吸取脑组织液进入血管，减少脑组织的含水量，导致脱水和降低颅内压。是高血压脑出血患者的常用药，一般在临床上，一经诊断为脑出血，即给予甘露醇治疗.但大量使用甘露醇可造成的水电解质紊乱、心脏衰竭、肾脏衰竭.应用微创清除技术治疗脑出血;甘露醇如何使用.一般地说术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇：在应用微创清除术过程中，有时即使定位准确，深度适宜，血肿仍不易抽出，分析原因可能有：穿刺针正好位于血肿已形成较坚固血凝块中.3;术前应用了甘露醇，特别是在4小时内使用，使颅内压显著降低.因此，在微创清除术前6小时（特别是4小时）尽量不用甘露醇，以利于术中血肿的排出41手术后，拔管前，根据复查CT时血肿排出的情况，如术中清除血较多，颅压已得到充分缓解，或颅内压偏低的患者；血肿清除过程中，颅内压一直比较平稳，引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好；CT显示中线结构无移位，中脑周围环池清楚，无明显脑水肿表现,老年患者尽量少用.拔管后根据病人情况，决定是否用甘露醇. .下列几种情况应使用脱水剂,1; ;病情严重或有一側瞳孔散大；2;2;首次清除血肿不满意；3;3;血肿清除过程中，发现颅内压较高，或CT显示脑水肿明显，处于颅内压增高的代偿期或失代偿期.4;4;CT显示中线结构移位，环池结构不清.5;5;使用方法：20%甘露醇125ml，快速静滴，每日二次，或与速尿（或甘油果糖）交替使用.42调控血压调控血压 根据患者发病前血压状况，维持适当的血压和脑灌注压是实施手术的条件之一,血压过高一方面是继续出血的原因,另一方面实施手术时可发生再出血.血压过低,则出现脑灌注不足，引起脑缺血或脑梗塞，它们都可以引起和加重脑损伤.一般以发病前患者基础血压稍高为标准.有时,患者术前血压可能因颅压而增高，当微创术成功后,颅内压得到缓解，血压也随之下降，直到接近正常水平.考虑这一因素，因此术前不要过分强调血压,维持适当的血压即可实施手术.一旦血肿清除成功，患者的血压将恢复正常.43方法1:控制血压在170/100左右，具体措施，速尿20-40毫克，利血平1支，必要时利喜定或硝普钠静脉，需强调的是决不能过分强调理想血压才进行手术，及时解除高颅压血压自然下降。2:一般控制在基础血压稍高的水平,如基础血压不详控制在150-170/80-100,再行手术.3:病情危急应快速降压争取时间手术如用(硝普钠)等.44术后穿刺部位感染由于钻颅时用力小、钻颅时间长或限位器贴近皮肤，钻颅引起的高温可致头皮烧伤和坏死，随时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口腔形成感染灶；穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，可至头皮坏死和头皮感染。1、临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。2、处理：及时拔针，若需继续引流可另行穿刺、楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。全身应用抗生素。45癫痫发作癫痫发作在微创术中很少见。1、原因有冰生理盐水的刺激，或操作过程中针具的刺激，特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时,穿刺针过深，损伤皮质时易引发,脑叶出血.2、临床表现：术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态。3、处理：暂停手术，用速效抗惊厥药及早控制发作，如地西泮10-20毫克静脉推注，必要时用硫喷妥钠1克加入10%葡萄糖500毫升静滴.46颅内积气原因：抽吸过多，颅内压迅速下降，操作过程中进入气体,长时间低位引流.临床表现：少量积气可无症状。较大量积气可有轻度或中度颅内压增高表现,出现头痛,呕吐,烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢。CT显示血肿腔,脑室内,脑沟脑池,硬膜下均可见气体聚积,处理：一般积气不需处理。严重积气引起中线结构移位或高颅压表现，可根据CT复查结果,调整头位由穿刺针排出排出.4748抽吸过量导致颅内积气49低颅压与微创术有关的低颅压的原因有:抽吸过多:引流过度:过量应用脱水剂.临床表现：头痛、躁动不安，神经症状不好转，有时与高颅压难以鉴别.过低颅内压可并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉波裂）。处理：及时复查CT，对症治疗，症状即可好转,关键在于操作时注意颅内压的变化.50穿刺孔脑脊液漏由于穿刺针位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内，每日引流出较多量的脑脊液，当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔针，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合.1、临床表现：拔针后第23天，仍见敷料浸湿，伤口水肿、不愈合，有脑脊液渗出.2、预防：是防止脑脊液漏最简便的方法，做法是在穿刺时头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开0.51cm，这样在拔针后，头皮软组织可覆盖穿刺孔，起到压迫作用.3、处理：对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未缓解时应延期拔针；引流液主要是脑脊液的，常规缝合.51各部位出血病历介绍及手术要点一:基底节区出血1:中等量出血未破入脑室或破入脑室未引起梗阻行单针穿刺2:基底节区大量出血采用双针法(包括脑室引流)3：穿刺点要避开颅表血管52中等量出血(单针引流)53545556脑疝形成 三，四脑室无梗阻575天58破入脑室双针引流（三，四脑室梗阻）先行脑室穿刺,后行血肿穿刺5960