第二章第二章以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾第第第第2424页页页页以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)以人为本的健康照顾以人为本的健康照顾 以人为本的健康照顾是全以人为本的健康照顾是全科医疗的基本特征之一，科医疗的基本特征之一， 它它与专科医疗以疾病为中心的与专科医疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别诊疗模式有根本的区别以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)第一节第一节 概述概述一、医学模式的转变与医生关注中心的转移一、医学模式的转变与医生关注中心的转移 医学模式的转变是历史的必然医学模式的转变是历史的必然 医生关注中心的转移是医学模式转变的医生关注中心的转移是医学模式转变的必然结果必然结果 以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾(2010(2010年年9 9月修改月修改) )以疾病为中心的生物医学模式以疾病为中心的生物医学模式 它的实力表现在以下几个方面：它的实力表现在以下几个方面： 1、其手段经常使病人得到好转、其手段经常使病人得到好转 2、其理论和方法简单直观、易于、其理论和方法简单直观、易于掌握掌握 3、其资料的结果可得到科学方法、其资料的结果可得到科学方法的确认的确认 4、他使医生能根除或治愈越来越、他使医生能根除或治愈越来越多的原来是致命的疾病，并成功地控多的原来是致命的疾病，并成功地控制了许多还不能治愈的疾病制了许多还不能治愈的疾病以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)疾病为中心的生物医学模式也越来越暴疾病为中心的生物医学模式也越来越暴露出特有的露出特有的缺陷缺陷 1、成为导致过度医疗的因素之一、成为导致过度医疗的因素之一 2、忽视了病人的需要、忽视了病人的需要 3、限制和封闭了医生的思维、限制和封闭了医生的思维 4、医患关系淡漠、医患关系淡漠 5、忽视了预防的作用、忽视了预防的作用以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾(2010(2010年年9 9月修改月修改) )以病人为中心的生物心理社会医学模式以病人为中心的生物心理社会医学模式 1、生物、生物-心理心理-社会医学模式是对生物社会医学模式是对生物医学模式的补充和发展医学模式的补充和发展 该模式强调了健康、疾病与人的关系该模式强调了健康、疾病与人的关系 2、生物、生物-心理心理-社会医学模式要求社会医学模式要求医生医生关注病人关注病人以人为中心的健康照顾以人为中心的健康照顾(2010(2010年年9 9月修改月修改) )三、以病人为中心健康服务的基本点三、以病人为中心健康服务的基本点 （一）进入病人的世界（一）进入病人的世界 以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)n nIna Mc Whinney 曾对新的医学模式曾对新的医学模式做解释说做解释说“以病人为中心的方法之基以病人为中心的方法之基本点是医生要进入病人的世界，并用本点是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。病人的眼光看待其疾患。”n n新的医疗框架是以病人为导向的，人新的医疗框架是以病人为导向的，人的生活质量将作为和疾病同等重要的的生活质量将作为和疾病同等重要的另一个因素予以考虑。另一个因素予以考虑。以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)二、全科医生必须注重研究二、全科医生必须注重研究“病人病人”的范畴的范畴n n1、对“疾病”、“病患”和“患病”的审视n n Disease 疾病n nIllness 病患n nSickness 患病以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)三、理解和接受病人的患病体验三、理解和接受病人的患病体验 患病体验：患病体验：是指病人经历某种疾患时的是指病人经历某种疾患时的是指病人经历某种疾患时的是指病人经历某种疾患时的 主观感受主观感受主观感受主观感受 主要有主要有主要有主要有两个方面两个方面两个方面两个方面： 1 1、一般的患病体验、一般的患病体验、一般的患病体验、一般的患病体验 2 2、疼痛和痛苦、疼痛和痛苦、疼痛和痛苦、疼痛和痛苦以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)四、理解病患对病人的意义四、理解病患对病人的意义 全科医师应当具有三种眼光眼光，即显微镜、肉眼和望远镜以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)病人病人 disease （疾病疾病 ：生物学定位）：生物学定位） illness （病患病患 ：有不适症状）：有不适症状） sickness （患病患病 ：社会承认）：社会承认） 就医就医目的、目的、期望、期望、情感情感医生医生（服务者）（服务者）（服务者）（服务者）（消费者）（消费者）（消费者）（消费者）显微镜显微镜 细胞细胞 disease 肉肉 眼眼 人人 illness望远镜望远镜 情境情境 sickness科科科科学学学学 + + + + 艺艺艺艺术术术术满满意意胜胜任任以人为中心的健康照顾(2010年9月修改) 系统理论认为，医学是系统理论认为，医学是“人人学学”，其目的是保护与提升人类的，其目的是保护与提升人类的健康和生命质量，其手段既是自然健康和生命质量，其手段既是自然科学的，又有相关的人文、社会方科学的，又有相关的人文、社会方法参与。法参与。以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)生态环境生态环境生态环境生态环境国家、社会国家、社会国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化社区、文化社区、文化家庭家庭家庭家庭个人个人系统系统系统系统器官器官器官器官组织组织组织组织细胞细胞细胞细胞分子分子分子分子病人情境病人情境病人情境病人情境 (context )(context )( ( ( (模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化） ( ( ( (综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维综合性系统性思维) ) ) )疾病定位疾病定位疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化) ) ) )( ( ( (分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维分析性还原性思维) ) ) )向下向下向下向下向上向上向上向上人类学人类学人类学人类学心理学心理学心理学心理学社会学社会学社会学社会学 生物生物生物生物医学医学医学医学 从从系统理系统理论看论看人类生命及其研究人类生命及其研究以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)第二节第二节 以人为中心应诊的主要任务与原则以人为中心应诊的主要任务与原则全科医生应诊中的全科医生应诊中的四项四项主要任务主要任务 1 1、确认并处理现患问题、确认并处理现患问题、确认并处理现患问题、确认并处理现患问题 以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)2、管理慢性活动性问题、管理慢性活动性问题 大多数慢性病的管理中，医患关系应是相互参大多数慢性病的管理中，医患关系应是相互参大多数慢性病的管理中，医患关系应是相互参大多数慢性病的管理中，医患关系应是相互参与的模式与的模式与的模式与的模式 全科医师对慢性病人的照顾和管理分为几个阶全科医师对慢性病人的照顾和管理分为几个阶全科医师对慢性病人的照顾和管理分为几个阶全科医师对慢性病人的照顾和管理分为几个阶段：段：段：段：1 1、早期照顾阶段、早期照顾阶段、早期照顾阶段、早期照顾阶段 2 2、管理中的慢性病保健、管理中的慢性病保健、管理中的慢性病保健、管理中的慢性病保健 3 3、对晚期慢性病人的照顾、对晚期慢性病人的照顾、对晚期慢性病人的照顾、对晚期慢性病人的照顾 以人为中心的健康照顾(2010年9月修改) 3、提供预防性照顾、提供预防性照顾 4、改善病人的就医遵医行为、改善病人的就医遵医行为以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)二、以人为中心健康服务应诊的原则二、以人为中心健康服务应诊的原则（一）对病人充分的理解和认识（一）对病人充分的理解和认识 1 1、认识病人的尊严、认识病人的尊严 2 2、理解病人的需要、理解病人的需要（需要层次论）（需要层次论）（需要层次论）（需要层次论） 3 3、了解病人的角色、了解病人的角色（二）对病人就医背景的了解（二）对病人就医背景的了解（三）对病人的心理需求和对疾病反应的了解（三）对病人的心理需求和对疾病反应的了解以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)第三节第三节 以人为中心的接诊技巧以人为中心的接诊技巧一、卡尔加里一、卡尔加里一、卡尔加里一、卡尔加里- -剑桥咨询观察指南剑桥咨询观察指南剑桥咨询观察指南剑桥咨询观察指南 （一）结构和框架（一）结构和框架 （二）接诊过程中的具体技能（二）接诊过程中的具体技能 1 1、问诊开始、问诊开始 2 2、收集信息、收集信息 3 3、建立关系、建立关系 4 4、移情与支持、移情与支持 5 5、问诊结束、问诊结束二、积极倾听的技能二、积极倾听的技能二、积极倾听的技能二、积极倾听的技能三、开放式的问诊方法三、开放式的问诊方法三、开放式的问诊方法三、开放式的问诊方法四、以人为中心的医患关系四、以人为中心的医患关系四、以人为中心的医患关系四、以人为中心的医患关系五、建立以人为中心的病患类型五、建立以人为中心的病患类型五、建立以人为中心的病患类型五、建立以人为中心的病患类型六、编织安全网六、编织安全网六、编织安全网六、编织安全网以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)病人角色与医患交流病人角色与医患交流 一、理解病人角色一、理解病人角色 （一）（一） 健康信念模型对就医遵健康信念模型对就医遵医的作用医的作用 （二）（二） 病人角色病人角色 （三）（三） 患病感受和医患关系模患病感受和医患关系模式式 以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)二、医患交流二、医患交流 1、语言交流、语言交流 2、非语言交流、非语言交流以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)1、语言交流：1、理解对象，语言个性化、理解对象，语言个性化2、开放式提问、开放式提问3、避免不同观点直接暴露与交锋、避免不同观点直接暴露与交锋4、语言通俗易懂、语言通俗易懂以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)语言交流语言交流5、必要的重复、必要的重复6、及时表扬和鼓励、及时表扬和鼓励7、适时的打断和引导、适时的打断和引导8、支持和小除顾虑、支持和小除顾虑9、总结、总结以人为中心的健康照顾(2010年9月修改) 2、非语言交流：1、副语言、副语言2、身体语言、身体语言3、个人空间、个人空间4、个人嗜好的表现、个人嗜好的表现以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)（三）医患交流的妨碍因素：n n对交流的重要性认识不够对交流的重要性认识不够n n缺乏交流的基本知识和有关的规缺乏交流的基本知识和有关的规范化训练范化训练n n医生没有交流时间医生没有交流时间n n性角色障碍性角色障碍n n医生抵御痛苦的心理屏障医生抵御痛苦的心理屏障n n医生缺乏经验怕病人提问过多医生缺乏经验怕病人提问过多n n医患双方的差异医患双方的差异n n诊室环境不良诊室环境不良以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)（四）需要特别沟通的病人（四）需要特别沟通的病人1、与儿童的交流、与儿童的交流2、与青少年的交流、与青少年的交流3、与老年人的交流、与老年人的交流4、与预后不良患者的交流、与预后不良患者的交流以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)（五）（五） 与问题病人的交流与问题病人的交流1、过敏多疑的病人、过敏多疑的病人2、多重抱怨的病人、多重抱怨的病人3、充满愤怒的病人、充满愤怒的病人4、依赖性强的病人、依赖性强的病人5、自大的病人、自大的病人以人为中心的健康照顾(2010年9月修改)