周旭辉周旭辉 博士博士湖南省脑科医院湖南省脑科医院授课内容授课内容概念概念Part One第一节第一节u 国内外尚未统一国内外尚未统一 v Morrison定义：诊断明确的精神分裂症患者在定义：诊断明确的精神分裂症患者在接受了多种类型的抗精神病药物治疗后，没有达接受了多种类型的抗精神病药物治疗后，没有达到令人满意的疗效到令人满意的疗效 v Hori等人定义：持续性功能下降、全面的社会等人定义：持续性功能下降、全面的社会功能受损、精神症状未完全缓解、对药物疗效差功能受损、精神症状未完全缓解、对药物疗效差 难治性精神分裂症概念难治性精神分裂症概念第一节第一节v 美国精神障碍治疗指南定义：持续的阳性和美国精神障碍治疗指南定义：持续的阳性和阴性精神症状，伴有社会功能受损，妨碍社交阴性精神症状，伴有社会功能受损，妨碍社交适应的怪异行为。适应的怪异行为。 v中国精神障碍防治指南定义：指按照通常方中国精神障碍防治指南定义：指按照通常方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者 难治性精神分裂症概念难治性精神分裂症概念第一节第一节v 中国精神障碍防治指南定义中国精神障碍防治指南定义过去过去5年对年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药（种药物剂量和疗程适当的抗精神病药（3种中至少种中至少2种化学结构是不同的）种化学结构是不同的）治疗反应不佳；治疗反应不佳；不能耐受抗精神病药物的副反应；不能耐受抗精神病药物的副反应；即使充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或即使充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或 恶化的患者恶化的患者 难治性精神分裂症概念难治性精神分裂症概念防范措施防范措施Part Two第二节第二节v 改善依从性改善依从性v 调整剂量和延长疗程调整剂量和延长疗程v 减少合并用药减少合并用药v 药物减量药物减量 难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范u 防范措施防范措施第二节第二节u 改善依从性改善依从性 40-50%的患者依从性不好，尤其门诊患者过早停药的患者依从性不好，尤其门诊患者过早停药v 依从性差的主要原因依从性差的主要原因 药物副反应：锥体外系副反应、体重增加药物副反应：锥体外系副反应、体重增加 经济原因经济原因 精神卫生知识水平低精神卫生知识水平低 社会歧视以及偏见社会歧视以及偏见难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范奥氮平空白剂齐齐哌哌西西酮酮奋乃静氟哌啶醇合并用药无药对照维思通氯丙嗪甲硫哒嗪氯氮平第二节第二节u 改善依从性改善依从性 使用副作用小的第二代抗精神病药物使用副作用小的第二代抗精神病药物 使用长效制剂使用长效制剂 抗胆碱能药物的使用抗胆碱能药物的使用 告知可能有的副作用告知可能有的副作用 提高对长期用药的认识提高对长期用药的认识 难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范第二节第二节u 调整剂量和延长疗程调整剂量和延长疗程v 研究表明，研究表明，普遍提高剂量在统计学上不增加疗普遍提高剂量在统计学上不增加疗效，只增加副作用与并发症效，只增加副作用与并发症v 适当地延长疗程有助于改善疗效适当地延长疗程有助于改善疗效 第一次发病，完全缓解后维持治疗第一次发病，完全缓解后维持治疗18个月（复发病例研个月（复发病例研究究70%病例病例 在在18个月内复发）个月内复发） 多次发病或不完全缓解病例维持治疗延长到多次发病或不完全缓解病例维持治疗延长到3 5年年 慢性病例慢性病例5年后停止衰退年后停止衰退 难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范第二节第二节u 减少合并用药减少合并用药 v 不建议合并用药不建议合并用药v 除非有证据表明，合并用药对患者是有益的除非有证据表明，合并用药对患者是有益的 化学结构不同、药理作用不尽相同化学结构不同、药理作用不尽相同 达到预期治疗目标后仍以单一用药为主达到预期治疗目标后仍以单一用药为主 难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范如何看待药物的副作用如何看待药物的副作用天平效应天平效应 急性期急性期康复期康复期减少副作用减少副作用提高疗效提高疗效减少副作用减少副作用提高疗效提高疗效第二节第二节难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范u 适宜的药物剂量适宜的药物剂量抗精神病药物的使用原则抗精神病药物的使用原则 药量药量逐渐加量逐渐加量 最低有效剂量最低有效剂量 逐渐减量逐渐减量 维持治疗维持治疗 时间时间第二节第二节难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的防范u 适宜的药物剂量适宜的药物剂量治疗治疗Part Three第三节第三节v 氯氮平氯氮平v 其他非典型抗精神病药物其他非典型抗精神病药物v 合用增效剂合用增效剂v 电抽搐治疗电抽搐治疗 难治性精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗u 治疗措施治疗措施第三节第三节u 氯氮平氯氮平目前公认最有效的药物目前公认最有效的药物v 常规治疗剂量：常规治疗剂量：200600mg/d, 特殊情况特殊情况 900mg/dv 单一服用氯氮平疗效不佳，可合并用药单一服用氯氮平疗效不佳，可合并用药v 存在撤药反应：与其多受体超敏机制有关存在撤药反应：与其多受体超敏机制有关v 特别重视白细胞计数，前特别重视白细胞计数，前4周应每周复查周应每周复查 难治性精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗第三节第三节u 氯氮平氯氮平白细胞计数白细胞计数(WBC)v WBC3.5109/L，可以考虑接受氯氮平治疗，可以考虑接受氯氮平治疗v WBC 33.5109/L，在，在13周下降至周下降至3109/L，每周每周2次次v WBC3.0109/L，或绝对中性粒细胞计数，或绝对中性粒细胞计数1.5109/L，其其没有感染可以重新使用氯氮平没有感染可以重新使用氯氮平, ,每周每周2 2次复查次复查WBCv WBC23109/L，或绝对中性粒细胞计数，或绝对中性粒细胞计数11.5109/L/L，立，立即停用氯氮平，每天复查，密切关注感染体征即停用氯氮平，每天复查，密切关注感染体征v WBC2109/L，或绝对中性粒细胞计数，或绝对中性粒细胞计数1109/L，立即，立即停用氯氮平，每天复查，考虑骨髓穿刺，需要时保护性隔离停用氯氮平，每天复查，考虑骨髓穿刺，需要时保护性隔离 难治性精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗第三节第三节u 其他非典型抗精神病药物治疗其他非典型抗精神病药物治疗v 氯氮平氯氮平+利培酮利培酮v 奥氮平奥氮平 30mg/d v 舒必利舒必利+氯氮平氯氮平v 氟哌啶醇葵酸酯针氟哌啶醇葵酸酯针+奥氮平奥氮平 难治性精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗第三节第三节u 合用增效剂治疗合用增效剂治疗v 抗抑郁药物：适用于伴有严重抑郁与自杀倾向抗抑郁药物：适用于伴有严重抑郁与自杀倾向v 情绪稳定剂情绪稳定剂: :适用于伴有严重冲动、攻击、激越适用于伴有严重冲动、攻击、激越v 锂盐锂盐 难治性精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗第三节第三节u 电抽搐治疗（电抽搐治疗（ECT）v 510%的难治性分裂症患者的症状能得到改善，的难治性分裂症患者的症状能得到改善，但改善短暂，症状容易复发，需要较长时间持续治但改善短暂，症状容易复发，需要较长时间持续治疗疗v 特别注意特别注意ECT带来的记忆损害带来的记忆损害 难治性精神分裂症的治疗难治性精神分裂症的治疗欢迎提问欢迎提问