维持无脊灰维持无脊灰 急性弛缓性麻痹急性弛缓性麻痹 （AFP） 病例监测病例监测v【概况v 脊髓灰质炎（脊灰）是全球WHO推广的EPI（扩大免疫规划）活动中继天花之后，第二个第二个要消除的病毒性传染病。v 美洲区、欧洲区以及我国所在的西太区我国所在的西太区已经证实阻断了本土本土脊髓灰质炎野病毒野病毒的传播。v 广州地区与广东省以及全国一样，现在正处于维持无脊髓灰质炎状态无脊髓灰质炎状态脊髓灰质炎 脊髓灰质炎（Poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，最常侵犯脊髓前角灰白质区，使该处运动神经细胞发生不可逆转的炎性坏死。非麻痹性发热、到出现 急性 不对称性弛缓性麻痹（AFP，Acute Flaccid Paralysis） ，甚至死亡。多为隐性感染。此病常见于婴幼儿，故俗称小儿麻痹症。 Source from TREMOLO 患者右患者右下肢麻痹下肢麻痹下肢麻痹下肢麻痹 明显的肌肉萎缩明显的肌肉萎缩足下垂足下垂足下垂足下垂3000-40003000-40003000-40003000-4000年前年前年前年前古埃及古埃及古埃及古埃及最古老的脊髓灰质炎患者雕像最古老的脊髓灰质炎患者雕像 脊髓灰质炎病毒，主要侵犯人体脊髓前角的灰、白质，并对灰质造成部分永久性损害引起肌肉弛缓性麻痹。本病毒根据毒株抗原性的不同，分为、三个血清型，各型之间没有交叉保护作用。 当出现病毒基因变异时，可出现病毒“返祖现象”，从而引起疫苗相关麻痹型脊灰炎疫苗相关麻痹型脊灰炎病例，VAPP Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitic v传染病流行（经典的）三大环节v传染源 人是唯一的天然宿主。包括病人、亚临床感染者和健康带病毒者。潜伏期为335天，通常通常714天天。v传播途径 粪口传播粪口传播为主。早期也可通过咽部排毒 经飞沫以及密切接触传播 v人群易感性 人对本病普遍易感，病后可获得对同同型型病毒稳固的免疫力，感染后大部分人通过 隐隐性性感感染染或亚临床型而获得免疫力。 麻痹型病例在儿童为1/1000，在成人中均为1/75。（本次新疆和田发生了17例脊灰病例，那至少应该有17000名隐性感染者隐性感染者）v流行病学监测 我国在消灭脊髓灰质炎的不同阶段用于监测的定义也有所不同。 目前监测系统用于报告的脊灰疑似病例的定义是： 所有15岁以下儿童出现急性弛缓性麻痹(AFP)，包括任何年龄任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎病例。 AFP不是一个单一的疾病种类，而是以急性起病、肌张力减弱、肌力下降、腱反射减弱或消失为特征的一组症候群一组症候群。 所谓AFP（急性弛缓性麻痹）是指突然出现（急性起病急性起病）以肢体运动障碍肢体运动障碍为主体的软瘫软瘫， 即肌张力减弱， 肌力下降， 腱反射减弱或消失， 病生理反射阴性，进一步开展肌电生理检查有变性反应， 下运动神经损伤为主的病例。综合诊断标准，脊髓灰质炎的诊断要点如下：有发热，出现急性弛缓性麻痹有发热，出现急性弛缓性麻痹，麻痹肢体麻痹肢体累及多个肌群，程度不同，呈不对称性程度不同，呈不对称性，近端肌群麻痹为主，麻痹后3天内达到高峰，出现肌肉萎缩出现肌肉萎缩，（，（麻痹后期）后期）无明显感觉障碍无明显感觉障碍；一些婴幼儿体征表现不明显有病原学（病毒分离阳性病毒分离阳性）或/和血清学支持；排除其他临床疾病。 v诊断和鉴别诊断 自开展消灭脊髓灰质炎活动以来，病例诊断标准在不同时期有所变化，并逐步由以前执行临床诊断标准而过渡到现在现在病毒学（病原学）病毒学（病原学）诊断标准。即是确诊脊灰病例，必须采集到两份大便标本两份大便标本供省级省级以上脊灰实验室（省相当于国家脊灰实验室）检测。 1 1、卫生部规定应作为AFP病例病例进行报告的以下14类(种)疾病 (1) 脊髓灰质炎（2）格林格林-巴利综合征巴利综合征(GBS，感染性多发性神经根神经炎)；（3）横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病(药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、原因 不明性多神经病)；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎外伤性神经炎(包括臀肌药物注射后引发的神经炎)；（7）单神经炎神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹周期性麻痹(包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹)；（10）肌病(全身性重症肌无力全身性重症肌无力、中毒性或原因不明性肌病)；（11）急性多发性肌炎肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫(原因不明)；（14）短暂性肢体麻痹。.高危高危AFP病例病例（各区县直接确定，马上报告市和省）各区县直接确定，马上报告市和省）（高危病例的出现，意味着监测工作的欠缺与失败）（高危病例的出现，意味着监测工作的欠缺与失败）一、一、1. 年龄年龄小于小于5岁岁（即包括（即包括刚出生刚出生以后以后2个月的新生儿）个月的新生儿） 2. 接种接种 OPV少于少于3次或次或服苗史服苗史不详不详（或零剂次）或零剂次） 3. 未采或未采到合格粪便标本未采或未采到合格粪便标本（仅采到一份、或（仅采到一份、或 麻痹后大于麻痹后大于14天采集、或便量不足天采集、或便量不足5克、或超过克、或超过7天上天上 送、或未冷藏等）送、或未冷藏等）二二. 临床怀疑为脊灰的病例（任何年龄）。临床怀疑为脊灰的病例（任何年龄）。.聚集性临床符合病例：同一县或相邻县发现聚集性临床符合病例：同一县或相邻县发现2例或例或2例以上例以上临床临床符合病例符合病例，间隔在，间隔在2个月以内。个月以内。v（四）区、县级市疾病预防控制机构县级市疾病预防控制机构v收集辖区内AFP病例报告，按规定向上级疾控机构报告；开展AFP病例调查、标本采集、运送标本采集、运送及病例随访工作；及病例随访工作；负责辖区内病例的主动监测工作；负责对辖区内各级医疗卫生机构相关人员AFP监测的培训；对辖区内病例监测工作开展督导、检查，评价监测质量，并向上级疾控机构和本级卫生行政部门报告监测工作情况。v（五）各级医疗机构各级医疗机构v负责本医院AFP病例发现与报告工作；制定本单位监测报告程序和工作制度，在本单位开展病例的主动监测；在疾控机构指导下组织开展对预防保健科、儿科、神经内科、传染科、病案室等相关科室和人员的AFP监测培训；协助协助疾控机构疾控机构进行AFP病例调查、标本采集标本采集并开展主动监测工作；收集、补充AFP病例的临床资料，提供给辖区疾控机构。谁采集、谁送检？谁采集、谁送检？ 实验室监测（病原学）实验室监测（病原学）v1AFP病例标本的采集采集合格粪便标本合格粪便标本的要求是：（1）在病例麻痹出现的麻痹出现的14天内采集天内采集（最好在7天内）；（2）需两两份份大大便便标标本本、每份采集时间至少间间隔隔24小小时时；（脊灰病毒有间歇性排便的特点，不同时间采集，以提高标本脊灰病毒阳性检出率）；（3）每份标本重量须达5 5克克以上(约为成人的拇指末节大小) （若是水样便，须采满一瓶）； （4）标本采集后要在7 7天天内内送送达省实验室，标本应冷冷藏藏运运送送，在送达省实验室时带冰且包装完整。标本的运送要符合国家有关要求。（5 5）采集的标本应有完整的登记资料，一并送达省实验室。标本标签登记要清楚，标本送检表送检表项目要填写完整v源于：脊灰发病后，脊灰病毒在12周排毒率最高，可从69.8%100%的患者中分离出病毒，以后逐渐减少，至4周时仍有30%左右患者排毒，个别患者排毒时间可达4个月以上。v所以，遇上麻痹时间已经超过了14天的AFP病例，也要及时采集两份（间隔24小时）大便标本，快速送检！以求甑别！AFP病例标本的采集病例标本的采集v对所有AFP病例应采集双份大便标本用于病毒分离v采集要求v在麻痹出现后14天内天内采集v两份标本采集时间至少间隔至少间隔24小时小时v每份标本重量5克克（约为成人的大拇指末节大小、标本瓶半瓶）v采集的粪便标本应放在无菌、干净、干燥、不漏的采集的粪便标本应放在无菌、干净、干燥、不漏的容器内，最好是带外螺旋盖的标准塑料瓶容器内，最好是带外螺旋盖的标准塑料瓶v标本瓶标签：姓名、采便日期、标本序号等标本瓶标签：姓名、采便日期、标本序号等间歇性排毒提高病毒分离率采样特别注意事项采样特别注意事项v 采便容器应无菌、密封、专用；采便容器应无菌、密封、专用；v采便过程中应避免交叉污染；采便过程中应避免交叉污染；v采便时应带上冷藏包和冰排；采便时应带上冷藏包和冰排；v采便后拧紧标本瓶，防止泄露；采便后拧紧标本瓶，防止泄露；v标本瓶应贴上标签，写明姓名、采便时间等（用油性笔）；标本瓶应贴上标签，写明姓名、采便时间等（用油性笔）；v填写标本送检表，与标本同时送达省疾控中心；标本标签上的填写标本送检表，与标本同时送达省疾控中心；标本标签上的记录应与标本送检申请表、个案调查表上的记录一致。记录应与标本送检申请表、个案调查表上的记录一致。v标本采集后要及时送检（采便后标本采集后要及时送检（采便后7天内送达）；天内送达）；v如未立即送检，短期（如未立即送检，短期（48小时内）应存放在小时内）应存放在4 冰箱，长期则冰箱，长期则冷冻（冷冻（-20C）保存，但应避免干涸和反复冻融；）保存，但应避免干涸和反复冻融；vAFP病例发病后、病例发病后、采便前不要服采便前不要服OPV苗！苗！标本储存n采集后、送检前：48小时内送检的， 置4C；n否则-20C下冷冻保存n防止标本受热和干涸防止标本受热和干涸n避免反复冻融避免反复冻融标本运送到实验室之前和运送期间必须特别标本运送到实验室之前和运送期间必须特别小心小心防止标本受热和干涸防止标本受热和干涸（因标本中病毒的（因标本中病毒的滴度在保存和运输过程中可能会降低，这会滴度在保存和运输过程中可能会降低，这会严重影响病毒学分离率），严重影响病毒学分离率），且标本不能反复冻融（且标本不能反复冻融（反复冻融反复冻融容易使病毒容易使病毒量下降），量下降），因此要求因此要求4 4 以下冷藏保存和带冰运送，及以下冷藏保存和带冰运送，及时送检。时送检。外包装外包装冷冷藏藏运运输输箱箱问题：问题：1.采样瓶不规范；2.标签不规范；3.样本泄露；4.样本量不足；5.送检不规范样本瓶袋样本瓶标签标准化采样器材标准化采样器材规规范范的的采采送送样样采样时间、样本量、采样时间、样本量、 送检、送检表送检、送检表在麻痹出现后在麻痹出现后14天内天内采集；采集；间隔间隔24-48小时小时采集采集双份双份标本；标本；每份标本重量在每份标本重量在5-8克克；运送到实验室时运送到实验室时带冰带冰监测方案监测方案要求的采送要求的采送AFP病例合病例合格双份便标本的条件格双份便标本的条件AFPAFP病例采便和病例采便和提供病历提供病历的要求的要求v1.必须采接触者大便：必须采接触者大便：(1)未采到合格大便标本未采到合格大便标本(5份份)；(2)临床上高度怀疑为脊灰临床上高度怀疑为脊灰(5份份)；(3)聚集的临床符合聚集的临床符合病例病例(5份份)；(4)死亡的死亡的AFP病例病例(5份份)；(5)发生单例发生单例VDPV病例病例(10份份)；(6)发生脊灰野病毒病例或发生脊灰野病毒病例或cVDPV事件事件(20份份) 。v2.上述六种必须采接触者大便的上述六种必须采接触者大便的AFP病例必须提供一病例必须提供一套完整的套完整的病案资料病案资料：(1)住院病案首页；住院病案首页；(2)出院记录出院记录/出院小结；出院小结；(3)住院病历；住院病历；(4)病程记录；病程记录；(5)会诊记录；会诊记录；(6)实验室检查实验室检查(含肌电图、脑电图和腰穿结果含肌电图、脑电图和腰穿结果)；(7)医医嘱；嘱；(8)体温表；体温表；(9)护理记录。并且要按以上顺序装护理记录。并且要按以上顺序装订。订。高危病例确定 根据报告的AFP病例和判定高危AFP病例的定义，开展个案调查的县（区）级疾控中心直接确定该个案是否属于高危的AFP病例。 若发现了这种病例，区、县级市疾病预防控制机构要及时将此情况报告市、省级疾控中心。（祈望我市各区、县级市管病医生对高危病例多多关注在意！）v监测系统质量控制指标体系敏感性： 15岁儿童非脊灰AFP病例报告发病率1/10万及时性（1）病例报告的及时性：当天报告（2）病例调查的及时性： 48小时（3）采便的及时性：麻痹后14天（4）随访的及时性： 麻痹后60-70天 完整性