妇科腹腔镜手术麻醉妇科腹腔镜手术麻醉腹腔镜临床应用有近腹腔镜临床应用有近5050年的历史。妇科腹年的历史。妇科腹腔镜不仅用于手术诊断，也用于手术治疗。腔镜不仅用于手术诊断，也用于手术治疗。随着设备仪器和操作技术的进步，应用范随着设备仪器和操作技术的进步，应用范围越来越广泛，手术种类越来越多，患者围越来越广泛，手术种类越来越多，患者群体也发生了变化，由原来一般情况较好群体也发生了变化，由原来一般情况较好的青年女性逐步发展为各种年龄层次、病的青年女性逐步发展为各种年龄层次、病情轻重不一的患者，包括小儿、老年、孕情轻重不一的患者，包括小儿、老年、孕妇和危重患者。妇和危重患者。腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对患者病理生理造成的工气腹和特殊体位对患者病理生理造成的干扰。干扰。人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响1、通气功能改变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减小3050。 潮气量呼吸频率 关注气道压力：肌松药、导管打折、导管滑入支气管、支气管痉挛、气胸 人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响2、PaCO2上升 人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是CO2通过腹膜的快速吸收。所吸收的CO2约占机体CO2总排出量的2030。人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响2、PaCO2上升 CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg，主要经腹膜吸收，CO2吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响2、PaCO2上升 吸收后的CO2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的CO2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 手术结束腹腔降压后，残留的CO2吸收加快，能引起一过性CO2呼出增加，加之组织内储留的CO2逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响2、PaCO2上升 PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减少等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。麻醉深度不足引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑制也是原因之一。二氧化碳气肿、气胸或气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响2、PaCO2上升 PaCO2升高引起酸中毒，对器官功能有一定影响，但随着对容许性高CO2的研究和临床应用，目前对PaCO2升高的容许范围已明显大于以往的认识水平，维持PaCO2在60-80mmHg不会对机体造成明显损害，而大潮气量和高气道压的危害更大。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量1025即可消除。人工气腹对呼吸的影响人工气腹对呼吸的影响2、PaCO2上升 呼气末二氧化碳（PetCO2）监测可间接反映PaCO2，正常情况下两者之间相差36mmHg，即PetCO2小于PaCO2约36mmHg，这主要是由于呼出气中除有肺泡气外，还有部分死腔气。二氧化碳气腹后，虽然PetCO2和PaCO2之间的平均差值无显著变化，但不同病人个体间的差异增大，危重病人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，例如ASA23级病人，两者差值明显高于ASA1级的病人，可达10-15mmHg，所以有人认为用PetCO2代表PaCO2时应谨慎，怀疑二氧化碳蓄积时应查动脉血气。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主要原因有气腹、患者体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主要原因有气腹、患者体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 1、心排血量的变化 下降程度大约10-30，正常人均可耐受。心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸，若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。心排血量减少的原因很多，腔静脉受压导致下肢瘀血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。扩容和头低位能帮助提高回心血量。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 2、外周血管阻力的变化 气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如病人体位，头低位时外周阻力低于头高位。外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、肾素血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋，但仅加压素升高与外周阻力升高在时间上是一致的。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 3、对局部血流的影响 下肢静脉血流淤滞并不能随时间延迟而改善，理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。腹腔镜手术时肾血流、肾小球滤过率和尿量在气腹后均降低约50。气腹放气后，尿量明显增加。腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降，所以总的结果是影响不大。脑血流因二氧化碳的作用而增加，维持二氧化碳正常，气腹和头低位对脑血流的不良影响较小，但颅内压升高。眼内压变化不大。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 4、高危心脏病人的循环变化 轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定帮助，因外周阻力的不良影响占主要地位，尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量。腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的。人工气腹对循环的影响人工气腹对循环的影响 5、心律失常 快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激引起迷走神经亢进是心律失常原因之一，可导致心动过缓甚至停搏，服用阻滞药的病人或麻醉过浅者更易发生麻醉亢进。处理包括腹腔放气、阿托品应用、加深麻醉等。心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见原因还包括气栓等。腹腔腹腔镜手手术的常的常见并并发症症 1、CO2皮下气肿 人工气腹时发生CO2皮下气肿是最常见的并发症。多数是由于建立人工气腹时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔，针尖仍停留在腹壁组织中，注入的气体进人腹壁各层之间的空隙，即形成气肿。检查可见腹部局限性隆起，腹部叩诊鼓音不明显，肝浊音界不消失。这类气肿一般不会引起严重的不良后果，亦无需特殊处理，这也是人工气腹常用二氧化碳的原因之一。但皮下气肿严重时，可导致建立人工气腹失败，影响手术的进行。腹腔腹腔镜手手术的常的常见并并发症症 1、CO2皮下气肿 发生皮下气肿后，CO2的吸收很快，PaCO2显著升高,导致CO2呼出增多。CO2吸收的速度也与压力有关，必要时可适当减低气腹压力，以减少CO2吸收，若发生严重PaCO2升高，一般措施不能纠治时，应暂停手术，停止气腹后PaCO2升高可在短时间内消除。发生CO2皮下气肿者，术终应等待PaCO2恢复正常后再拔除气管导管，但少量的皮下气肿并不是拔管的禁忌证。腹腔腹腔镜手手术的常的常见并并发症症 2、纵隔气肿、气胸、心包积气腹腔腹腔镜手手术的常的常见并并发症症 3、气管导管进入支气管 表现： 处理： 腹腔腹腔镜手手术的常的常见并并发症症 4、气栓 表现 处理腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理理 一、术前评估腹腔镜手术病人的术前评估主要应判断病人对人工气腹的耐受性。腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理理 二、麻醉选择全身麻醉 喉罩腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理理 三、术中监测气道压力 血气分析腹腔腹腔镜手手术的麻醉的麻醉处理理 四、术后处理1、术后疼痛 2、术后呼吸功能 3、恶心呕吐