慢性阻塞性肺疾病(COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease)南方医院呼吸与重症医学科南方医院呼吸与重症医学科 肖冠华肖冠华COPD是当前全球第四四位死亡原因WHO估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五五位，并成为第三三大死亡原因关注关注 COPD COPD COPD的严峻形势 WHOCOPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后患病率随年龄迅速增长 Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalence, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a00.51.01.52.02.53.0冠心病冠心病中风中风其他外其他外周血管周血管疾病疾病COPD其他死其他死因因59%64%35%+163%7%美国 1965 1998年的死亡率改变死亡率（）死亡率（）长长期期患患病病重病卧床不起重病卧床不起死死亡亡COPD的死亡率不断上升的死亡率不断上升 发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重 http:/www.goldcopd.comhttp:/www.goldcopd.com7主要内容定定 义义发病机制临床表现临床表现诊断诊断与鉴别诊断治疗最新指南8内容（一）定定 义义发病机制临床表现临床表现诊断诊断与鉴别诊断治疗最新指南 COPD COPD定义定义 慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气气流流受受限限不不完完全全可可逆逆，呈呈进进行行性性进进展展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒异异常常炎炎症症反反应应有关。COPD主要累及肺脏，但也可以引起全全身身（或称肺外）的不良效应。定定 义义慢慢性性支支气气管管炎炎：支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以确诊。 肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 463215肺气肿COPDCOPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD解读COPD定义可防可治气流受限为特征气流受限为特征，进行性加重气流受限不完全可逆不完全可逆（区别于“哮喘”）本质是异常炎症反应异常炎症反应可以引起全身效应12内容（二）定定 义义发病机制临床表现临床表现诊断诊断与鉴别诊断治疗最新指南COPD病因遗传因素：1-抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性吸烟吸烟职业粉尘和化学物质大气污染呼吸道感染吸烟是COPD发病的重要启动因子400302010研究者对年龄在3060岁的8045名肺功能正常的受试者随随访访25年年，收集肺功能结果并分析COPD发病率，评估吸烟状态与COPD发生的关系。COPD分级参照美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准：轻度级，中度级，重度和 级。重度 COPD中度 COPD轻度 COPD不吸烟者吸烟者35.57.8不同程度的不同程度的COPD发病率，吸烟者均高于不吸烟者发病率，吸烟者均高于不吸烟者COPD累计发病率 (%) COPD发病率、病情进展、死亡率 与烟草有关！吸烟所致吸烟所致COPD死亡比例逐年上升死亡比例逐年上升吸烟使吸烟使COPD肺功能持续受损肺功能持续受损400302010重度 COPD中度 COPD轻度 COPD7.835.5不吸烟者吸烟者吸烟与吸烟与COPD累计发病率密切相关累计发病率密切相关吸烟使吸烟使COPD患者症状加重患者症状加重p0.001p 30 201000诱导痰中的中性粒细胞 (%)9020 308060705040FEV1 下降速率 (mL/年)P 0.01Stanescu et al. Thorax 1996; 51: 267- 27123COPD炎症导致不完全可逆性气流受限COPD炎症炎症呼气的驱动力(肺实质破坏)呼气的阻力(小气道病变)小气道病变小气道病变气道炎症气道炎症气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡支撑结构丧失肺泡支撑结构丧失弹性回缩减弱弹性回缩减弱气流受限气流受限即即气流受限气流受限=呼气的气流 GOLD2008.www.goldcopd.org463215肺气肿COPDCOPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD什么是COPD？25内容（三）定定 义义发病机制临床表现临床表现诊断诊断与鉴别诊断治疗关于当前诊治指南慢性咳嗽慢性咳嗽 常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳咳 痰痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可 带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量 增多，可有脓性痰。 临床表现症症 状状 气气短短或或呼呼吸吸困困难难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。 临床表现症症 状状临床表现喘息和胸闷喘息和胸闷 重度患者或急性加重时出现喘息。其其 他他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 COPD是“沉默的疾病” HCOPD的发病初期患者常无明显不适H当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上症症 状状视诊视诊 桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重 者可有缩唇呼吸。临床表现体体 征征触诊触诊 触觉语颤减弱。叩诊叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音 界下降。听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及 干性啰音和（或）湿性啰音。 临床表现体体 征征肺功能肺功能： 对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。胸部胸部X X线线： 临床表现 实验室检查实验室检查 心电图心电图临床表现 实验室检查实验室检查胸部胸部CTCT：可见肺气肿及肺大疱：可见肺气肿及肺大疱动脉血气：正常、低氧血症、动脉血气：正常、低氧血症、I/III/II型呼吸衰竭型呼吸衰竭其他：慢性低氧可继发红细胞增多症；合并感染时其他：慢性低氧可继发红细胞增多症；合并感染时血象、血象、CRPCRP等炎性指标可增高。等炎性指标可增高。 临床表现 实验室检查实验室检查小结慢性咳嗽、咳痰，但无特异性气短是标志性症状气短是标志性症状肺功能检查有助于诊断与评估病情35内容（四）定定 义义发病机制临床表现临床表现诊断诊断与鉴别诊断治疗最新指南463215肺气肿COPDCOPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD什么是COPD？37COPD的诊断危险因素暴露危险因素暴露吸烟职业性灰尘室内/室外空气污染症状症状咳嗽咳痰呼吸困难肺功能测试肺功能测试GOLD2008.www.goldcopd.org线线 索索 诊断COPD的主要线索年龄年龄4040岁以上人群，如存在以下情况岁以上人群，如存在以下情况 进行性加重（逐渐恶化） 通常在活动时加重n 呼吸困难 持续存在（每天均有发生） 患者常描述为呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息 n 慢性咳嗽 可为间歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰n 慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰 吸烟n 接触危险因素 职业粉尘和化学物质 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘39肺功能测试存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂应用短效支气管扩张剂后后FEVFEVl l/FVC%/FVC%7070可可确定为不完全可逆性气确定为不完全可逆性气流受限流受限GOLD2008. www.goldcopd.orgGOLD2008.www.goldcopd.org肺功能检查是诊断COPD的金标准40肺功能的重要指标用力肺活量用力肺活量(FVC)吸足气后用最大力量以最快速度所能呼出的最大气量第第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积(FEV1)最大吸气至肺总量位后第1秒之内的快速呼气量1秒率秒率(FEV1/FVC)FEV1与FVC的比值呼气峰流量呼气峰流量(PEF)用力呼气时的最高流量更能反映气道的通畅性肺总量肺总量TLC潮气量潮气量VT补吸气量补吸气量补呼气量补呼气量残气量残气量RV深吸气量深吸气量IC 肺活量肺活量VC41 1秒率(FEV1/FVC): 判断气流阻塞性疾病 阻塞阻塞容量（升）容量（升）时间（秒）时间（秒）54321123456FEV1 = 1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56 正常正常1234561234容量容量(升升)时间时间(秒秒)51FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8正常正常严重程度分级级别 严重度 使用支扩剂后 FEV1占预计值百分比 FEV1/FVC 轻度 0.70 80 中度 0.70 50FEV180预计值 重度 0.70 30FEV150预计值 极重度 0.70 FEV130预计值 或 FEV150预计值伴慢性呼衰摘自慢性阻塞性肺疾病全球创议2006版45小结: 诊断传统上，COPD包括了具有一定程度气流受限的慢性支气管炎和肺气肿COPD诊断应结合症状和接触危险因素，肺功能检查是诊断的金标准COPD严重程度分级基于肺功能评估临床上，COPD需与哮喘等进行鉴别诊断46内容（四）定定 义义发病机制临床表现临床表现诊断诊断与鉴别诊断COPDCOPD分期与治疗分期与治疗关于当前诊治指南47COPD的分期稳定期稳定期患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微急性加重期急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现48COPD的管理COPD管理目标缓解症状预防疾病进展改善运动耐力改善健康状况防治并发症防治急性加重减少死亡率COPD管理的组成部分评估和监测疾病减少危险因素管理稳定期COPD管理急性加重非药物治疗戒烟家庭氧疗康复训练健康教育健康教育 短期短期戒烟即可改善戒烟即可改善COPDCOPD患者肺功能患者肺功能727476788082基线基线第第1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年戒烟者戒烟者吸烟者吸烟者13437231525420814623352059181816522682840507541599673124肺脏健康研究1（LHS1）为一项多中心、随机临床试验。收入轻至中度COPD吸烟者5887例，随访记录吸烟状态与肺功能变化，每年1次，共5年。评估吸烟状态与FEV1下降率的关系。戒烟对戒烟对COPD患者肺功能影响的患者肺功能影响的5年观察结果年观察结果注：球形内（旁）数值为患者数注：球形内（旁）数值为患者数FEV1占占预预测测值值的的百百分分比比（%） 长期戒烟可延期戒烟可延缓COPD患者肺功能的患者肺功能的下降下降年年Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679. 2.1 2.2 2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2 0134567891011戒烟者戒烟者吸烟者吸烟者 FEV1 (L)本研究对一个5887例的轻至中度COPD吸烟者队列进行11年随访，观察评估吸烟状态与肺功能变化的关系。 戒烟可显著降低COPD急性加重风险基础症状基础症状咳嗽3月/年咳痰3月/年喘息呼吸困难戒烟一般保健5年内症状发生的患者比例 (%)p0.000143.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070Kanner RE, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416.本研究评价本研究评价5年内年内3560岁的早期岁的早期COPD患者（患者（n=5,887）戒烟对）戒烟对COPD症状改善的作用症状改善的作用 p0.0001p0.0001p0.0001进行戒烟干预，进行戒烟干预，5年内年内COPD患者基础症状加重的比例患者基础症状加重的比例60% 戒烟可有效降低COPD患者呼吸疾病死亡率不吸烟者 戒烟者 吸烟者 本研究经收集本研究经收集19018名英国男性名英国男性18年的死亡数据，以分析他们的死亡相关因素。年的死亡数据，以分析他们的死亡相关因素。Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, et al. COPD-related morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008; 32: 844853; Ben Shlomo Y, Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG. What determines mortality risk in male former cigarette smokers? Am J Public Health 1994; 84: 12351242.COPD指南：有效延缓肺功能进行性下降的措施惟有戒烟1.COPD诊治指南（2007修订版） 长期家庭氧疗 提高COPD患者的生存率提高生活质量 改善神经精神症状 降低肺动脉压，阻止或延缓 肺心病的形成和发展 纠正低氧血症，缓解肺功能恶化 （Long term oxygen therapy） 目的LTOT 可以使入院率, 住院天数和住院病人数分别下降23.8%，43.5% ，31.2%.指征：PaO2 50mmHg或SaO2 88%,伴有或不伴有高碳酸血症；PaO2在5570mmHg或SaO2 89%，合并肺动脉高压、心衰、水肿或红细胞增多。Exercise TrainingOxidative capacity & EfficacyLess alveolar ventilation to a given work rateLess dyspnea on ExertionDoselow resistance & high repetitions12 repetition/set 2-3 sets/dayAbdomenPelvisQuadriceps61COPD主要稳定期用药的作用药物治疗作用副作用常规治疗支气管扩张剂2激动剂沙丁胺醇，特布他林，沙美特罗，福莫特罗首选吸入疗法长效制剂比短效治疗方面且更有效联合治疗比增加单用剂量效果更好，副作用更少COPD对症治疗的核心心律失常，躯体震颤，低钾血症，抗胆碱能制剂异丙托溴铵，噻托溴胺口干，金属苦味联合治疗2激动剂抗胆碱能制剂成分药物副作用茶碱口服缓释茶碱治疗窗窄，头痛，失眠，心律失常，恶心糖皮质激素口服激素口服强的松不推荐长期治疗全身副作用吸入激素福莫特罗，布地奈德对有症状，FEV150的患者减少急性加重频率，改善生活质量撤出ICS导致急性加重不明确治疗COPD的ICS量效关系和长期使用的安全性不能像哮喘那样，疗效取决于激素种类和剂量推荐用于更晚期，更重度的患者增加肺炎风险，不能减少死亡率激素局部/全身副作用ICS与支气管扩张剂联合治疗沙美特罗/氟替卡松，福莫特罗/布地奈德比单个组分药物能更好改善急性加重，生活质量和肺功能统计学意义上不能显示出减少死亡率增加肺炎可能性激素局部/全身副作用，加2激动剂副作用按需治疗支气管扩张剂短效2激动剂沙丁胺醇，特布他林按需使用心律失常，躯体震颤，低钾血症，短效抗胆碱能制剂异丙托溴铵口干，金属苦味62COPD稳定期药物治疗方案 FEV1/FVC 70% FEV1 80%预计值FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或者FEV1 50%预计值+慢性呼吸衰竭I: 轻度II: 中度III: 重度IV: 极重度积极减少危险因素: 接种流感疫苗加上短效支气管扩张剂(需要时)加上 用一种或多种长效支气管扩张剂进行规则治疗(需要时): 加上康复加上加上 吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重加上 长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑 外科手术治疗GOLD2008.www.goldcopd.orgAECOPD（COPD急性发作）AECOPD ，导致患者的症状加重，常规治疗无效，导致患者的症状加重，常规治疗无效Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257AECOPDCOPD症状加重症状加重咳嗽、痰量、脓性痰、呼吸困难规则治疗无效规则治疗无效症状加重，规则治疗无效，需改变治疗方案中国AECOPD流调数据患者住院期间的死亡率为 3%-4%病情危重需要入住ICU的死亡率达11%-24%50%的患者半年内会因病情再次加重而入院中华急诊医学杂志 2002 第二卷 第18期 COPDCOPD病史越长，每年发生急性加重次数越多病史越长，每年发生急性加重次数越多 患患患患COPDCOPD年限年限年限年限加重次数加重次数1年以内年以内2-5年年6-10年年10年以上年以上1次及以下次及以下52.5%42.1%35.1%30.0%2-3次次33.0%46.7%50.5%52.4%4-5次次6.5%6.0%9.4%11.6%5次以上次以上2.5%1.4%2.7%3.5%平均（次平均（次/年）年）1.8 2.0 2.3 2.5 加重次数（次加重次数（次/年）年） 11 2 2样本量：所有样本n=9026*数据来源:病例调查表（ Q2/Q15） 一项对9026例住院AECOPD患者治疗状况的全国调查报告显示，患COPD年限越长，每年加重的次数越频繁全国住院AECOPD患者治疗状况调研报告 频繁的急性加重显著降低患者生活质量*P0.05SGRO ：St Georges呼吸问卷。评分分数越高，生活质量越差 Anzueto A,et al. American Thoracic Societ 2007, 4:554-564 Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13加重频度与生活质量系数之间的关系入选101例中重度急性加重COPD患者，进行了为期2.5年的研究，研究期间，患者有504次加重，记录每天早上呼气峰流速和症状的变化。评估患者生活质量1009080706050403020100SGRQ score总计 症状 活动 其他方面影响0-2 次加重次加重/年年3-8 次加重次加重/年年*频繁的急性加重提高COPD患者病死率Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925931A A组组: : 无加重发作无加重发作B B组组: 1: 12 2次次/ /年加重发作年加重发作C C组组: 3: 3次次/ /年加重发作年加重发作n=304时间时间 (月份月份)p0.0001p80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人未认识到自己的肺功能是异常II 期中度FEV1/FVC0.70且50%FEV180%预计值伴有症状的进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常常会去医院就诊。III 期重度FEV1/FVC0.70且30%FEV150%预计值气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的生活质量。IV 期极重度FEV1/FVC0.70且FEV130%预计值或50%预计值+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险GOLD2008.www.goldcopd.org79谢 谢总结COPD本质是慢性炎症慢性炎症（气道和肺）吸烟是COPD最重要的启动因素COPD特征是气流受限气流受限（不完全可逆）COPD标志性症状是气短气短COPD诊断金标准靠肺功能（吸入支气管扩吸入支气管扩张剂后张剂后FEV1/FVC70%）COPD的治疗规范且不断进展戒烟是唯一有效延缓肺功能下降的措施 欢迎大家来南方医院呼吸科参观学习！欢迎大家来南方医院呼吸科参观学习！