PERIOPERATIVE MANAGEMENT围 手 术 期 处 理概概 述述围手术期的概念：围手术期的概念：从决定手术治疗开始，到与手术从决定手术治疗开始，到与手术相关的治疗结束为止。相关的治疗结束为止。广义上来讲围手术期包括术前、术中及术后三个阶广义上来讲围手术期包括术前、术中及术后三个阶段段术术 前前 准准 备备术前准备的目的和内容术前准备的目的和内容目的：目的：查清病情，确定手术方案，做好手术前相关查清病情，确定手术方案，做好手术前相关工作，提高患者手术耐受力。工作，提高患者手术耐受力。内容：内容：采集病史采集病史体格检查体格检查辅助检查辅助检查掌握局部病情掌握局部病情了解全身状态了解全身状态确定手术适应证确定手术适应证评估手术耐受力评估手术耐受力确定手术确定手术方案、时间方案、时间一般准备一般准备特殊准备特殊准备手术手术术前准备与手术时限术前准备与手术时限急症手术：急症手术：也称急诊手术，如外伤性脾破裂等，应在最短时也称急诊手术，如外伤性脾破裂等，应在最短时间内进行必要准备后立即手术。间内进行必要准备后立即手术。限期手术：限期手术：如恶性肿瘤根治术，尽量在短时间内完成准备。如恶性肿瘤根治术，尽量在短时间内完成准备。择期手术：择期手术：如腹股沟疝修补术，可充分准备。如腹股沟疝修补术，可充分准备。术前准备术前医嘱一般准备一般准备1.心理准备心理准备解释病情，解除患者和家属的顾虑，取得他们的信任、理解和积解释病情，解除患者和家属的顾虑，取得他们的信任、理解和积极配合极配合履行法律程序，签署治疗同意书履行法律程序，签署治疗同意书丈夫拒签手术同意书致妻儿双亡丈夫拒签手术同意书致妻儿双亡一般准备一般准备2.生理准备生理准备适应性锻炼适应性锻炼输血、备血、纠正代谢紊乱输血、备血、纠正代谢紊乱预防感染：预防感染：预防性应用抗生素指征：预防性应用抗生素指征： 涉及或临近感染区、污染区的手术涉及或临近感染区、污染区的手术 创伤大、操作时间长、涉及范围广的手术创伤大、操作时间长、涉及范围广的手术 如感染可能引起严重后果的手术如感染可能引起严重后果的手术补充足够的热量、蛋白质和维生素补充足够的热量、蛋白质和维生素胃肠道准备胃肠道准备: :术前术前8 812h12h禁食，禁食，4h4h禁食水，等等禁食水，等等其他准备：其他准备：备皮、留置导尿、术前用药等备皮、留置导尿、术前用药等特殊准备特殊准备1.营养不良营养不良表现：表现：低蛋白血症、贫血、脱水等低蛋白血症、贫血、脱水等对手术治疗不利：对手术治疗不利：对失血耐受力降低；对失血耐受力降低；引起组织水肿，影响引起组织水肿，影响愈合；愈合；机体抵抗力下降，增加感染机会机体抵抗力下降，增加感染机会处理：处理：输血、补液及必要的营养支持输血、补液及必要的营养支持特殊准备特殊准备2.冠心病冠心病请内科、麻醉科医师会诊，共同评估疾病对手术的影响请内科、麻醉科医师会诊，共同评估疾病对手术的影响药物治疗：纠治心功能不全、心律失常、心肌缺血等药物治疗：纠治心功能不全、心律失常、心肌缺血等择期手术可推迟择期手术可推迟如急诊手术，必要时请心内科医师协助进行术中监护如急诊手术，必要时请心内科医师协助进行术中监护特殊准备特殊准备3.肺功能障碍肺功能障碍完善肺功能、胸片、血气分析等检查，请内科、麻醉科医师会诊完善肺功能、胸片、血气分析等检查，请内科、麻醉科医师会诊患者戒烟，进行呼吸训练患者戒烟，进行呼吸训练药物治疗：防治呼吸道感染、解痉、平喘等药物治疗：防治呼吸道感染、解痉、平喘等择期手术可推迟择期手术可推迟肺功能仪肺功能仪特殊准备特殊准备4.糖尿病糖尿病对手术的不利影响：对手术的不利影响：延缓伤口愈合；延缓伤口愈合；增加感染几率；增加感染几率；多为老年患者，且并发全身动脉硬化，或有糖尿病慢性并发多为老年患者，且并发全身动脉硬化，或有糖尿病慢性并发症，脏器功能储备差；症，脏器功能储备差；应用葡萄糖应用葡萄糖 + + 胰岛素须动态监测胰岛素须动态监测血糖，并可能引起高血糖、低血糖反应血糖，并可能引起高血糖、低血糖反应术前评估内容：术前评估内容：血糖控制情况如何；血糖控制情况如何；有无慢性并发症有无慢性并发症处理：处理：请内分泌科医师会诊；请内分泌科医师会诊；监测血糖；监测血糖；控制血糖控制血糖（饮食、降糖药、（饮食、降糖药、胰岛素胰岛素）；）；并发症的处理；并发症的处理；择期手术择期手术必要时可推迟必要时可推迟术术 后后 处处 理理术后处理的目的和内容术后处理的目的和内容目的：目的：监测病情，综合治疗，防治并发症，尽快恢复生理功监测病情，综合治疗，防治并发症，尽快恢复生理功能，促进病人康复。能，促进病人康复。内容：内容： 常规处理常规处理 卧位卧位 各种不适的处理各种不适的处理 胃肠道护理胃肠道护理 活动恢复活动恢复 缝线拆除缝线拆除 并发症防治并发症防治常规处理常规处理1.术后医嘱术后医嘱常规处理常规处理2.监测监测w一般监测：一般监测：T、P、Bp、R、SaO2、尿量、尿量w特殊监测：特殊监测：出入水量、出入水量、CVP等等w特殊重症患者于特殊重症患者于ICU进行监护进行监护常规处理常规处理3.静脉输液静脉输液w确定合理的术后输液量、成分和输液速度确定合理的术后输液量、成分和输液速度静脉输液泵静脉输液泵常规处理常规处理4.引流管引流管w标记引流名称、引出部位标记引流名称、引出部位w引流是否需要负压吸引引流是否需要负压吸引w保持引流管通畅保持引流管通畅w引流管的固定引流管的固定w引流物质、量的观察和记录引流物质、量的观察和记录负负压压引引流流器器腹腔引流腹腔引流卧卧 位位w根据麻醉、术式、疾病性质及患者全身状况选择卧位根据麻醉、术式、疾病性质及患者全身状况选择卧位平卧位，头转向一侧平卧位，头转向一侧休克卧位休克卧位半卧位半卧位头高脚低位头高脚低位各种不适的处理各种不适的处理1.疼痛疼痛w镇痛药物：镇痛药物：吗啡、盐酸哌替啶（杜冷丁）、盐酸布桂嗪吗啡、盐酸哌替啶（杜冷丁）、盐酸布桂嗪（强痛定），应用时（强痛定），应用时注意副反应注意副反应w硬膜外阻滞硬膜外阻滞w一次性镇痛泵一次性镇痛泵麻醉镇痛泵麻醉镇痛泵各种不适的处理各种不适的处理2.呃逆呃逆w原因：神经中枢或膈肌受刺激（如膈下感染）引起原因：神经中枢或膈肌受刺激（如膈下感染）引起w处理：处理： 压迫眶上缘压迫眶上缘 吸入吸入CO2 抽吸胃内积气、积液抽吸胃内积气、积液 镇静、解痉治疗镇静、解痉治疗 针灸和膈神经封闭针灸和膈神经封闭 处理膈下感染处理膈下感染膈下脓肿引流术膈下脓肿引流术胃肠道护理胃肠道护理w胃肠道手术后胃肠道手术后持续胃肠减压持续胃肠减压，可接负压吸引，以减轻腹胀，可接负压吸引，以减轻腹胀，减小吻合口压力，防止病人误吸减小吻合口压力，防止病人误吸w促进胃肠蠕动的方法（须除外机械性肠梗阻后应用）：促进胃肠蠕动的方法（须除外机械性肠梗阻后应用）： 早期离床活动早期离床活动 腹部热敷、理疗、芒硝外敷等腹部热敷、理疗、芒硝外敷等 针刺足三里针刺足三里 促进胃肠动力药物的应用（红霉素、吗丁啉、西沙必促进胃肠动力药物的应用（红霉素、吗丁啉、西沙必利、新斯的明等）利、新斯的明等） 避免或减少使用肠蠕动抑制药物，如吗啡避免或减少使用肠蠕动抑制药物，如吗啡活活 动动w如病情允许，应如病情允许，应早期离床活动早期离床活动，逐步增加活动量，逐步增加活动量病床上活动病床上活动坐在床沿坐在床沿离床搀扶下病室内活动离床搀扶下病室内活动搀扶下病室外活动搀扶下病室外活动自行活动自行活动缝线拆除（一）缝线拆除（一）w拆线时间：根据切口部位、局部血液供应情况、病人营拆线时间：根据切口部位、局部血液供应情况、病人营养状态、年龄等因素来确定养状态、年龄等因素来确定w应推迟拆线的情况：应推迟拆线的情况：高龄患者；高龄患者；局部血供不良；局部血供不良；术前、术后有严重代谢紊乱者；术前、术后有严重代谢紊乱者；糖尿病患者；糖尿病患者；电刀电刀切口；切口；营养不良者；营养不良者；多日禁食者多日禁食者缝线拆除（二）缝线拆除（二）w头、面、颈部头、面、颈部4-5天天w下腹部、会阴下腹部、会阴6-7天天w胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部7-9天天w四肢四肢10-12天（近关节处可适当延长）天（近关节处可适当延长）w减张缝合线减张缝合线14天拆线天拆线缝线拆除（二）缝线拆除（二）w切口分类：切口分类： 类切口（清洁切口）：类切口（清洁切口）：如甲状腺大部切除术后如甲状腺大部切除术后 类切口（可能污染切口）：类切口（可能污染切口）：如胃大部切除术如胃大部切除术 类切口（污染切口）：类切口（污染切口）：如急性坏疽穿孔性阑尾炎如急性坏疽穿孔性阑尾炎w切口愈合分级：切口愈合分级： 甲级愈合：甲级愈合：愈合优良，无不良反应愈合优良，无不良反应 乙级愈合：乙级愈合：愈合处有炎症反应，但愈合处有炎症反应，但未化脓未化脓 丙级愈合：丙级愈合：切口切口化脓化脓，须切开引流，须切开引流w切口缝线拆除后记录：切口类别切口缝线拆除后记录：切口类别/愈合等级，如愈合等级，如/甲甲术后并发症的防治术后并发症的防治1.术后出血术后出血w原因：原因：止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等止血不彻底、结扎线脱落、凝血机制障碍等w临床表现：临床表现：共性表现：失血性休克；共性表现：失血性休克；个性表现：因个性表现：因出血部位、数量、速度等不同有所差别出血部位、数量、速度等不同有所差别w诊断：诊断：失血失血 + 休克休克 +（体腔穿刺（体腔穿刺+影像学检查）影像学检查）w治疗：治疗： 保守治疗：输血、补液、止血药物的应用等保守治疗：输血、补液、止血药物的应用等 手术治疗：保守无效时应果断手术止血手术治疗：保守无效时应果断手术止血 介入治疗：部分保守无效者适合介入治疗介入治疗：部分保守无效者适合介入治疗术后并发症的防治术后并发症的防治2.术后发热术后发热w原因：原因： 非感染性发热：非感染性发热：术后吸收热、大手术、广泛组织损伤，术后吸收热、大手术、广泛组织损伤，输血、药物过敏等输血、药物过敏等 感染性发热：感染性发热：细菌或真菌感染，感染部位常为切口、体细菌或真菌感染，感染部位常为切口、体腔内，也可因呼吸道、泌尿系感染或静脉炎等原因引起腔内，也可因呼吸道、泌尿系感染或静脉炎等原因引起w治疗：治疗： T38可不予处理，可不予处理，T38予物理降温或药物降温予物理降温或药物降温 感染性发热除降温外，应予抗生素治疗，并及时明确感感染性发热除降温外，应予抗生素治疗，并及时明确感染原因（病原体？部位？），对体腔脓肿等应及时引流染原因（病原体？部位？），对体腔脓肿等应及时引流术后并发症的防治术后并发症的防治3.呼吸系统并发症（呼吸系统并发症（1）w肺膨胀不全（肺不张）：肺膨胀不全（肺不张）： 易发因素：胸部或上腹部手易发因素：胸部或上腹部手术、老年、肥胖、吸烟、既往有术、老年、肥胖、吸烟、既往有呼吸系统疾病史、应用止痛镇静呼吸系统疾病史、应用止痛镇静药物等药物等 病理：支气管痉挛，粘稠分病理：支气管痉挛，粘稠分泌物阻塞泌物阻塞 防治：叩背、化痰药物、扩防治：叩背、化痰药物、扩张支气管、排痰等张支气管、排痰等右上叶肺不张右上叶肺不张术后并发症的防治术后并发症的防治3.呼吸系统并发症（呼吸系统并发症（2）w术后肺炎：术后肺炎： 易发因素：肺不张、异物吸入、易发因素：肺不张、异物吸入、气道分泌物增多且排出不畅，年老气道分泌物增多且排出不畅，年老体弱，长时间卧床等体弱，长时间卧床等 临床表现和诊断：临床表现和诊断：咳嗽、咯痰、咳嗽、咯痰、胸痛、发热；胸痛、发热；肺底湿罗音；肺底湿罗音；胸片显胸片显示肺炎改变示肺炎改变 治疗：应用抗生素、叩背、化治疗：应用抗生素、叩背、化痰药物、扩张支气管、排痰等痰药物、扩张支气管、排痰等支气管肺炎支气管肺炎术后并发症的防治术后并发症的防治4.术后感染（术后感染（1）w腹腔脓肿和腹膜炎（细菌感染）：腹腔脓肿和腹膜炎（细菌感染）： 临床表现：腹痛、腹膜刺激征、发热、临床表现：腹痛、腹膜刺激征、发热、WBC 诊断：症状诊断：症状+体征体征+影像学依据、剖腹探查等影像学依据、剖腹探查等 治疗：治疗： 抗生素应用抗生素应用 脓肿引流脓肿引流 弥漫性腹膜炎剖腹探查弥漫性腹膜炎剖腹探查巨大腹腔包裹性脓肿巨大腹腔包裹性脓肿术后并发症的防治术后并发症的防治4.术后感染（术后感染（2）w真菌感染：真菌感染： 病原：多为念珠菌病原：多为念珠菌 病因：长期应用广谱抗生素导致菌群失调病因：长期应用广谱抗生素导致菌群失调 临床表现：持续发热，伪膜性肠炎，口腔念珠菌病等临床表现：持续发热，伪膜性肠炎，口腔念珠菌病等 诊断：临床表现诊断：临床表现+真菌检查真菌检查 治疗：抗真菌药物治疗：抗真菌药物氟康唑或两性霉素氟康唑或两性霉素B口腔念珠菌病口腔念珠菌病术后并发症的防治术后并发症的防治5.切口并发症（切口并发症（1）w血肿、积血和血凝块：血肿、积血和血凝块： 病因：绝大多数为止血不彻底所致病因：绝大多数为止血不彻底所致 临床表现：切口不适、肿胀、青紫色、渗血；临床表现：切口不适、肿胀、青紫色、渗血；发生于发生于颈部手术切口者可引起呼吸困难或窒息，危及生命颈部手术切口者可引起呼吸困难或窒息，危及生命 治疗：小的可自行吸收；较大或压迫气管的应及时清治疗：小的可自行吸收；较大或压迫气管的应及时清理切口，重新止血、缝合理切口，重新止血、缝合术后并发症的防治术后并发症的防治5.切口并发症（切口并发症（2）w切口裂开：切口裂开： 病因：病因：营养不良；营养不良；缝合技术缺陷；缝合技术缺陷；腹压突然增高腹压突然增高 临床表现：部分裂开和全层裂开临床表现：部分裂开和全层裂开 预防：预防：完善缝合技术；完善缝合技术；及时处理腹胀；及时处理腹胀；避免腹压骤避免腹压骤增；增；腹部加压包扎腹部加压包扎 治疗：无菌覆盖，重新缝合治疗：无菌覆盖，重新缝合腹壁切口疝腹壁切口疝术后并发症的防治术后并发症的防治5.切口并发症（切口并发症（3）w切口感染：切口感染： 临床表现：临床表现： 局部表现：红、肿、热、痛，分泌物和渗出局部表现：红、肿、热、痛，分泌物和渗出 全身表现：发热、全身表现：发热、WBC 治疗：治疗： 局部治疗：换药、引流、清创、冲洗等局部治疗：换药、引流、清创、冲洗等 全身治疗：有效抗生素治疗全身治疗：有效抗生素治疗术后并发症的防治术后并发症的防治6.泌尿系统并发症（泌尿系统并发症（1）w尿潴留：尿潴留： 病因：老年病人，病因：老年病人，盆腔、腹股沟、会阴部手术，盆腔、腹股沟、会阴部手术，原有前列原有前列腺增生症，不习惯床上排尿等腺增生症，不习惯床上排尿等 临床表现：排尿困难临床表现：排尿困难+膀胱浊音区扩大膀胱浊音区扩大 处理：改变体位，下腹部热敷，留置导尿等处理：改变体位，下腹部热敷，留置导尿等 导导 尿尿 术术术后并发症的防治术后并发症的防治6.泌尿系统并发症（泌尿系统并发症（2）w泌尿系感染：泌尿系感染： 病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作病因：泌尿系污染、尿潴留、泌尿道操作 临床表现：临床表现： 急性膀胱炎：以膀胱刺激症状为主，全身反应轻急性膀胱炎：以膀胱刺激症状为主，全身反应轻 急性肾盂肾炎：腰痛明显，全身反应较重急性肾盂肾炎：腰痛明显，全身反应较重 预防：针对病因预防：针对病因 治疗：补足液体、膀胱引流、抗生素应用等治疗：补足液体、膀胱引流、抗生素应用等尿中大量尿中大量WBC和和RBC，见于急性泌尿系感染见于急性泌尿系感染本章重点内容本章重点内容围手术期的概念围手术期的概念按时限急缓，外科手术分为哪几种（举例）按时限急缓，外科手术分为哪几种（举例）手术前开始禁食、禁水的时间手术前开始禁食、禁水的时间身体各部位切口缝线拆除时限身体各部位切口缝线拆除时限手术切口分类手术切口分类切口愈合分级切口愈合分级切口拆线后的记录方法及含义（如切口拆线后的记录方法及含义（如/ /甲甲, ,/ /乙乙) )术后非感染性发热的主要原因术后非感染性发热的主要原因切口裂开的原因切口裂开的原因切口部分裂开和全层裂开的含义切口部分裂开和全层裂开的含义试题试题 1关于休克的叙述，下列哪项是关于休克的叙述，下列哪项是错误错误的：的： A 休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降休克时肾血流量减少，肾小球滤过率下降 B 休克时机体有效循环血量急剧下降休克时机体有效循环血量急剧下降 C 休克代偿期时冠状动脉收缩不明显休克代偿期时冠状动脉收缩不明显 D 休克的本质是血压降低休克的本质是血压降低 E 休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加休克抑制期微循环病理改变是毛细血管容积增加试题试题 2关于一般监测，下列哪项是关于一般监测，下列哪项是错误错误的：的： A 轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，轻压指甲，局部缺血苍白，松开后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复表明末梢循环已恢复 B 休克指数休克指数2.0 提示有严重休克提示有严重休克 C 血压是反映休克程度最敏感的指标血压是反映休克程度最敏感的指标 D 血压血压正常，尿量减少而比重偏低时，提示有正常，尿量减少而比重偏低时，提示有ARFARF可能可能 试题试题 3对对CVP描述描述不正确不正确的是：的是： A CVP正常值为正常值为0.490.98 kPa（5 10 cmH2O） B CVP0.49 kPa（5 cmH2O）提示血容量不足提示血容量不足 C CVP 15 cmH2O提示肺循环阻力增加，心功能不全提示肺循环阻力增加，心功能不全 D 休克时休克时CVP变化一般比动脉血压晚变化一般比动脉血压晚 E CVP受血容量、静脉血管张力等因素的影响受血容量、静脉血管张力等因素的影响 试题试题 4腹膜炎患者经扩容治疗后腹膜炎患者经扩容治疗后Bp：80/60 mmHg，CVP为为5cmH2O，尿量尿量20ml/h，此时应考虑，此时应考虑 A AFR B ARDS C 低血容量性休克低血容量性休克 D 急性心衰急性心衰 E 感染未控制感染未控制 试题试题 5关于休克的叙述正确的是关于休克的叙述正确的是 A 通常在迅速失血超过总血量的通常在迅速失血超过总血量的10%时即出现休克时即出现休克 B 失血性休克时，应首先快速输注失血性休克时，应首先快速输注10%50%葡萄糖溶葡萄糖溶液，然后大量输血液，然后大量输血 C 损伤性休克不属于低血容量性休克损伤性休克不属于低血容量性休克 D 感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起感染性休克多由革兰氏阴性杆菌释放内毒素引起 E 感染性休克的治疗原则是首先控制感染感染性休克的治疗原则是首先控制感染 试题试题 6休克患者，休克患者，BpBp：86/50mmHg86/50mmHg，P P：130130次次/ /分，尿量分，尿量20ml/h20ml/h，此，此时应选用哪种血管活性药物时应选用哪种血管活性药物 A 多巴胺多巴胺 B 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 C 异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素 D 肾上腺素肾上腺素 E 苯肾上腺素（新福林）苯肾上腺素（新福林） 试题试题 7女性患者，女性患者，54岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液岁，急性胰腺炎术后，仍禁食水，胃肠减压，输液及抗感染治疗中，先吸氧及抗感染治疗中，先吸氧5L/min，动脉血气分析显示：，动脉血气分析显示：pH值值 7.46，PaO2 55mmHg，PaCO2 33mmHg；胸部正位片见双肺较广泛的；胸部正位片见双肺较广泛的点片状阴影，点片状阴影，ECG示窦性心动过速。此时患者可能存在：示窦性心动过速。此时患者可能存在： A ARF B 阻塞性肺部病变阻塞性肺部病变 C 术后肺不张术后肺不张 D 肺部感染肺部感染 E ARDS 试题试题 8 A 腹股沟疝嵌顿复位修补术腹股沟疝嵌顿复位修补术 B 胃癌根治术胃癌根治术 C 甲状腺腺瘤切除术甲状腺腺瘤切除术 D 外伤性脾破裂脾切除术外伤性脾破裂脾切除术 E 十二指肠溃疡穿孔修补术十二指肠溃疡穿孔修补术 属于择期手术的是（属于择期手术的是（ ）属于限期手术的是（属于限期手术的是（ ）CB