甲状腺癌前哨淋巴结活检的甲状腺癌前哨淋巴结活检的研究进展研究进展普外科 唐中华研究背景研究背景l甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤l其中分化良好的甲状腺癌（WDTC）占大多数l临床上有5090%WDTC病人发现有淋巴结转移l常规治疗方案为甲状腺次全切除或全切除，外加颈部淋巴结清除术研究背景研究背景l颈部淋巴结阴性的WDTC病人的治疗方案，一直存在争议,多数学者认为应行上述常治疗方案l部分学者认为不常规行预防性淋巴结清除术l亦有学者认为根据原发肿瘤侵犯情况来决定,如肿瘤具有完整包膜且未侵犯包膜外(包膜内癌)则无需行颈淋巴结清除术和应用131I放射治疗研究背景研究背景l上述争议主要是因为WDTC病人局部淋巴结高转移率与病人术后较少出现临床癌及与生成率之间存在不一致所致研究背景研究背景l鉴于前哨淋巴结活检术(SLNB)在乳腺癌和黑素瘤等疾病上的应用l目前国内外许多学者将其应用于WDTC病人以期能够解决上述争议SLNB的发展史和依据的发展史和依据l1948年Raymond等提出根据甲状腺癌的病人的喉前淋巴结是否转移来评估病人的预后,并将此淋巴结命名为Delphian淋巴结l1977年Cabanas等首先提出了SLN的概念并认为通过检查阴茎癌病人的SLN即可决定是否需要行淋巴结清除术l1992年Mrton等首先应用染色法将SLNB技术用于黑素瘤病人SLNB的发展史和依据的发展史和依据l1998年Keleman等将SLNB技术用于甲状腺肿瘤病人，17例病人中恶性肿瘤12例（11例乳头状癌、1例滤泡状癌）均检出SLNlSLN的概念为区域组织中最先引流原发癌淋巴的淋巴结，对它的活检能够准确地预测区域淋巴结的状态SLNB的发展史和依据的发展史和依据lTsugawa等对于38例临床淋巴结转移阴性的甲癌病人进行了SLNB和颈淋巴结清除术，共获得者1200枚淋巴结，其中SLN40枚。病理检查结果示SLN阳性率为58%（23/40），其它淋巴结阳性率为11%（132/1160）。证实了SLN对发现WDTC病人隐匿性转移灶的绝对优势SLNB的应用对象和方法的应用对象和方法lSLNB应用于WDTC病人标准为：l临床颈部淋巴结阴性l既往无颈部手术史和放疗史l对染料和制剂无过敏史SLNB方法有三种方法有三种l染料法l同位素法l联合法染料法染料法l常用的生物染料有专利蓝，亚甲蓝和美蓝等l术中显露甲状腺，将染料直接注射到肿瘤或者肿瘤周围腺体内l注射总剂量为毫升，每次注射后等待1-2分钟l最接近甲状腺的蓝染淋巴结或位于蓝染淋巴管末端尚未染色的淋巴结均为SLNlSLN检出率为66%-100%应用此法时注意：应用此法时注意：l在注射前应解剖出甲状旁腺，Haigh等报道17例WDTC病人中有一例甲状旁腺染色被误切，这种并发症Dixon等也有报道l每次注射染料后，应将甲状腺放回正常解剖位置以利于淋巴管引流，能提高SLN的检出率同位素示踪法同位素示踪法l手术前一天行甲状腺穿刺，在肿瘤内或肿瘤周围腺体内注入同位素制剂l2小时后对颈部正中区和颈部两侧淋巴闪烁照相，在同位素浓集部位的皮肤表面做标记，术中通过-探头定位SLNl也可以在术前数小时注射，术中-探头探测甲状腺周围放射性热点，即为SLNlSLN检出率为71%-100%、准确率91%-100%应用此法时注意：应用此法时注意：l因甲状腺SLN距肿瘤很近，受到肿瘤和甲状腺内的同位素放射性干扰大，所以应在定位SLN前将甲状腺切除l此法对于检测颈静脉区SLN较颈正中区灵敏、准确联合法联合法l将上述两种方法同时应用，起相互补充的作用可提高SLN检出率。l其优点是不需要先解剖出甲状旁腺，避免了解剖过程中切断了部分淋巴管而使染料染色失败的缺陷l目前此法报道较少，但结果最佳。Catarci等报道SLN检出率为100%，而单独应用染色法和同位素法SLN检出率分别为66%和83% WDTC三种SLNB方法的结果比较作者 时间（年） 注射部位 检出率（%）准确率（%）染色法Kelemen 1998 肿瘤内 100（12/12） 100%Johoson 1999 肿瘤旁 66 (2/3) 67%Dixon 2000 肿瘤内 83 (10/12) 83%Haigh 2000 肿瘤内 94 (16/17) 94%Pelizzo 2001 肿瘤内 76 (22/29) 76%Nakano 2001 肿瘤旁 92 (23/25) 92%Ferrer 2001 肿瘤内 91(20/22) 90%Fukui 2001 肿瘤旁 96 (21/22) 95%Takami 2002 肿瘤旁 94 (48/51) 94% WDTC三种SLNB方法的结果比较作者 时间（年） 注射部位 检出率（%）准确率（%）同位素法Retten 2000 肿瘤内 71(5/7) 71%Sahin 2001 肿瘤内 77(10/13) 79%Nakano 2001 肿瘤旁 100(11/11) 100%联合法Catarci 2001 肿瘤旁 100(6/6) 100%SLN与肿瘤的关系与肿瘤的关系lTsugawa等研究了24例检出SLN的WDTC病人，肿瘤分别位于甲状腺上极、中间、下极，SLN的位置分别位于颈正中区2、9和7例，颈静脉区1、3和1例。lFerre等对检出SLN的20例病人分析，结果示肿瘤分别位于甲状腺上极、中间、下极， SLN的位置分别位于颈正中区7、9和0例，颈静脉区1、1和0例，上纵隔区0、 2和0例。SLN与肿瘤的关系与肿瘤的关系l从上述资料得出大约有30%的SLN位于颈静脉区及上纵隔，并且有13%的病人SLN首先出现在颈正中区以外。l这就使得过去认为对于临床颈淋巴结阴性的WDTC病人，通过检查颈正中区淋巴结有无转移来评估局部淋巴结转移状态的观点受到质疑。同样，临床上这类病人只行颈正中区淋巴结清除的作法则有很大的盲目性。SLN的意义的意义lNoguchi等报道临床颈淋巴结阴性的WDTC病人，功能性颈部淋巴结清除术后病理显示70%病人存在淋巴转移。但是同样条件的一组病人未行颈清术，颈部肿瘤的复发只有1.4%。同时，大量文献显示颈部淋巴结转移与WDTC病人的5年生存无关，但与肿瘤颈部复发和长期生存率有关。SLN的意义的意义l这些情况使得临床上对此类病人的手术方式无统一标准。l常规行颈部淋巴结清除术及术后131I内放疗会使无隐匿转移灶的病人无辜承受过多的手术损伤和手术并发症的风险，而盲目的摘取可疑的淋巴结或只清除颈正中间隙淋巴结的做法也会使部分病人失出根治的机会。SLN的意义的意义lSLNB技术应用于WDTC病人可以较好的解决上述问题。若术中SLN阳性，则根据SLN部位功能性颈部淋巴结清除术和术后131I内放疗。反之，行甲状腺次全或全部切除。SLNB存在的问题存在的问题l目前，SLN的检出率平均为83%(66%-100%），准确率为90%（80%-100%）。所以，如何进一步提高SLN的检出率和准确率是当前研究的重要课题。l从文献报道上看，采用联合法及对SLN采用细胞角蛋白免疫组化检测可能是解决这一问题的一种良好方法。SLNB存在的问题存在的问题lFerre等对8例常规病理检查阴性的SLN采用细胞角蛋白免疫组化检测，发现5例有微小转移灶。l另外，由于目前将SLNB运用于WDTC病人的病例数较少；而且病人在行SLNB后常规行颈部淋巴结清除术，所以其临床价值尚有待通过大样本的前瞻性随机研究及术后131I扫描和长期随访来进一步证实。两种与甲癌有关的自身免疫性两种与甲癌有关的自身免疫性 甲状腺疾病甲状腺疾病l甲状腺功能亢进症（甲亢）l慢性淋巴细胞性甲状腺炎（乔本病）甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌l过去认为原发性甲状腺功能亢进症(简称甲亢)患者极少发生甲状腺癌,但近几年来,两者并存的文献报道增多,并存率为0 .76%8 .7%1。且有明显增长的趋势。l但目前就这两种疾病的关系、诊断与治疗等方面尚有不同看法。 甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌lShapiro1等认为：甲亢和甲癌是两个不同的疾病,但可并存。报告并发率达8.7%；我国国内报道2为3.13%。l原发性甲亢合并甲癌原因尚不清楚,目前认为与TSH关系较密切,因甲亢长期服用抗甲状腺药物可过度抑制甲状腺素生成,TSH反而明显升高,可刺激甲癌的发生1。lOtt等人认为TSH可导致甲状腺致癌基因过度表达。 l也有人认为甲亢并发甲状腺癌可能与免疫缺陷和内分泌功能失调有关。 甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌l原发性甲亢合并的甲癌术前确诊率低,故有人主张对有结节的甲亢行针吸细胞学检查以提高诊断率。但本法准确性不稳定,一般在80%左右;亦有学者提出准确率高达93.8%,冷冻切片与术后蜡片基本一致3。l因此,若服药治疗过程中出现孤立的实质性质硬结节或术中发现组织偏硬,应高度怀疑合并甲癌,术中应作可疑组织冷冻切片以明确诊断,这对正确选择手术方式有指导意义。 甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌l甲亢手术通常采用双侧甲状腺腺叶次全切除术,而国外多已主张对甲亢施行全甲状腺切除,以免术后复发,认为双叶全切是Graves病最好的治疗方法4,术后利用甲状腺素终生替代治疗。l对于甲状腺癌的手术范围,行患侧腺叶全切除的看法是一致的5,6,。即使对隐性癌进行小于甲状腺腺叶切除的手术也应废弃,因其癌肿残留率高。但对对侧腺叶是否做全切除、部分或次全切除,各家看法不同6,7。 甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌l有报道7提倡对所有甲状腺癌行甲状腺全切除术,因其可根除所有甲状腺癌,尤其因为甲癌可有多中心癌灶,全甲状腺切除,可避免术后复发。他们指出甲状腺双叶全切除的并发症并不比次全切除多,术后也利用甲状腺素终生替代治疗。 l因甲亢而行甲状腺双叶次全切除,术后病理确诊甲癌后,是否再次手术颇有争议。甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌甲状腺功能亢进症（甲亢）合并甲癌l国内一组300例甲亢病例中同时并发甲状腺癌的12例，均行双侧甲状腺大部切除,其中7例再补切患侧残余腺体,2例行功能性颈淋巴结清扫术。术后随访9个月至6年,均无甲状腺癌复发。l关键是甲亢患者并发甲状腺结节者应常规作冰冻切片检查。 避免再次补切患侧残余腺体的手术。慢性淋巴细胞甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病桥本病HD)合并甲癌合并甲癌lHD是1912年由日本学者Hashimoto(桥本)首先描述的,它是所有甲状腺炎中发病率最高的一种,其发病机制目前认为与自身免疫功能紊乱、病毒感染及环境因素有关.lHD合并甲状腺癌(TC)的机理,目前仍不十分明确。多数学者认为HD与TC有共同的病因,主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素,即HD患者免疫功能障碍明显,易受TSH刺激使甲状腺滤泡细胞过度增生,发生恶变2 慢性淋巴细胞甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病桥本病HD)合并甲癌合并甲癌lHD临床表现复杂,随着认识的提高及检测手段增多,尤其是开展检测甲状腺微粒体抗体及球蛋白抗体,对HD诊断率不断提高。近年,HD并发TC的病例也日益增多,文献报道HD与TC的并发率为0.5%23%。我院19842001年收治的138例桥本病，其中甲状腺癌17例,发病率12 .32%l合并率差异较大的原因,有人认为这可能与病理检查仔细程度、HD诊断标准掌握的偏差有关,故使甲状腺微小癌被漏检,TC周围淋巴细胞被误认为HD1。 慢性淋巴细胞甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病桥本病HD)合并甲癌合并甲癌lHD合并甲状腺癌的临床特点:l(1)微小癌多,不易发现。徐少明等1报道HD并发TC有73%为微小癌, l(2)病理类型以乳头状癌为主,Eiseberng等报告乳头状癌占92.3%(12/13) l(3)病理学上HD与癌瘤有移行特点,即HD与癌瘤移行期可见滤泡上皮非典型增生、乳头状增生及微小癌3。 l(4)手术治疗效果好慢性淋巴细胞甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病桥本病HD)合并甲癌合并甲癌lHD合并甲状腺癌的诊断:l由于桥本病误诊高,合并甲状腺癌高,故早期诊断至关重要。大多数学者认为除需做细致的体检外,还需选择进行必要的辅助检查。如B超、ECT、或CT等影像学检查,尤其对彩色B超提示甲状腺内有钙化点应高度怀疑TC的可能 l对于诊断较难的病人,也可行FNAC检查,特别是B超引导下的FNAC的检查对微小癌诊断准确率达85%4。 慢性淋巴细胞甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病桥本病HD)合并甲癌合并甲癌lHD合并甲状腺癌的治疗:lHD原则上应内科治疗,如有合并明显结节者除非能明确排除TC,否则均有手术探查的必要。我科早在1993年提出上述观点，并得到大多数学者的认同l对于HD合并TC的治疗,原则上应按TC的治疗方案一期处理,即行病灶侧腺叶加峡部加对侧部分切除术。有颈部淋巴结转移者应行全甲状腺切除术加同侧改良颈清术。慢性淋巴细胞甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎(桥本病桥本病HD)合并甲癌合并甲癌l重视术中探查甲状腺及冰冻切片,对HD合并癌瘤直径较大者诊断比较容易。对于直径小于1cm的微小癌诊断比较困难,我们认为术中应仔细探查尽可能切除有结节的甲状腺,对有可疑结节,应立即送冰冻薄层切片以明确诊断。l对于双侧甲状腺结节，应分别送冰冻薄层切片以明确诊断。有时一侧大结节没有癌，另一侧小结节是癌也屡见不鲜。l术后终生服用甲状腺片，治疗效果好。