第九章老年常见疾病与护理老年护理学第十一节老年退行性骨关节病病人的护理退行性骨关节病又称骨性关节炎、老年性骨关节炎、增生性关节炎等。是由于关节软骨发生退行性变，引起关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。是一种可动关节的非炎症性病变，它的特点是关节软骨退化和关节表面及边缘新骨形成。流行病特点1.60岁人群比40岁人群患病率高出一倍2.致残率高达53 关关节节囊囊：是是由由纤纤维维组组织织膜膜构构成成的的囊囊，附附着着于于关关节节的的周周围围，并并与与骨骨膜膜融融合合续连，它包围关节，封闭关节腔续连，它包围关节，封闭关节腔关关节节腔腔：腔腔内内含含有有少少量量滑滑液液，关关节节腔腔呈呈负负压压，对对维维持持关关节节的的稳稳固固有有一一定作用定作用关节的解剖关关节节面面：关关节节 面面上上被被覆覆有有关关节节软软骨骨，关关节节软软骨骨不不仅仅使使粗粗糙糙不不平平的的关关节节面面变变的的光光滑滑，同同时时在在运运动动时时可可以以减减少少关关节节面面的的摩摩擦擦，缓缓冲冲震震荡荡和和冲冲击击第十一节老年退行性骨关节病病人的护理第十一节老年退行性骨关节病病人的护理 病变 软骨退行性病变和消失以及关节边缘韧带附着处和软骨退行性病变和消失以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并引起关节疼痛软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并引起关节疼痛僵僵直直畸形和关节障碍。畸形和关节障碍。护理评估（一）健康史 1.多种因素联合作用（1）软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性降低（2）软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用（3）关节内局灶性炎症2.原发性（1）易感因素：遗传、免疫、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟（2）机械因素：长期不良姿势、反复使用关节3.继发性：先天性畸形、创伤、关节面后天性不平衡 第十一节老年退行性骨关节病病人的护理护理评估（二）身体状况1.关节疼痛2.关节僵硬3.关节内卡压现象4.关节肿胀、畸形5.功能受限 Heberden结节结节第十一节老年退行性骨关节病病人的护理护理评估 （三）辅助检查1.X线平片：典型表现（1）受累关节间隙狭窄（2）软骨下骨质硬化及囊性变（3）关节边缘骨赘形成（4）关节内游离骨片2.CT：用于椎间盘病检查3.MRI：发现早期软骨病变，观察半月板、韧带 第十一节老年退行性骨关节病病人的护理常见护理诊断/问题1慢性疼痛与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关2躯体活动障碍与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关3有跌倒的危险与关节破坏所致的功能受限有关4无能为力感与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关 第十一节老年退行性骨关节病病人的护理护理计划与实施治疗护理的总体目标：治疗护理的总体目标： 老年人通过有效的方法使疼痛减轻；关节功能有老年人通过有效的方法使疼痛减轻；关节功能有所改善；能积极应对疾病造成的身心影响，自信心有所改善；能积极应对疾病造成的身心影响，自信心有所增强；能独立或在帮助下完成日常的生活活动。所增强；能独立或在帮助下完成日常的生活活动。 第十一节老年退行性骨关节病病人的护理护理计划与实施1.一般护理：动静结合，急性期限制关节活动，稳定期以不负重活动为主，如游泳、太极等；饮食上注意减少高脂、高糖食物的摄入。2.减轻疼痛：减轻关节的负重和适当休息是缓解疼痛的重要措施。严重疼痛者可卧床牵引限制关节活动。另外，可局部按摩或理疗。 第十一节老年退行性骨关节病病人的护理3.用药护理手术（1）非甾体类抗炎药：主要起镇痛作用。如吡罗昔康、舒林酸硫化物等，副作用小，且对软骨代谢和蛋白聚合糖的合成有促进作用。尽量避免使用水杨酸、阿司匹林等，副作用大且对关节软骨有损害作用。（2）氨基葡萄糖：可修复损伤的软骨，还可以减轻疼痛。硫酸氨基葡萄糖最后吃饭时服用，氨糖美辛片饭后或临睡前服用。（3）抗风湿药：关节内注射，有润滑、减震功能，可保护残存的软骨。第十一节老年退行性骨关节病病人的护理护理计划与实施护理计划与实施4.手术护理：髋关节置换术后牵引护理膝关节置换术石膏固定护理5.健康指导（1）保护关节：防止受凉受寒；尽量应用大关节（2）增强自理：运用辅助器具或特殊的设计（3）康复训练：不同关节训练方式不同（4）用药指导：做标记、副作用监测 第十一节老年退行性骨关节病病人的护理【护理评价护理评价】通过系统而全面的护理，老人的疼痛减轻或消失通过系统而全面的护理，老人的疼痛减轻或消失关节的功能状态有所改善关节的功能状态有所改善日常生活基本能够自理日常生活基本能够自理能主动地与别人开始互动能主动地与别人开始互动 应对能力有所增强应对能力有所增强 1 1、每天在疼痛和晨僵最轻的时候进行训练。、每天在疼痛和晨僵最轻的时候进行训练。2 2、训练前可以洗个热水澡、或局部应用、训练前可以洗个热水澡、或局部应用 热疗。热疗。3 3、训练开始前应该放松。、训练开始前应该放松。4 4、慢慢活动，活动到既感舒服，又主观上感觉到有轻度阻、慢慢活动，活动到既感舒服，又主观上感觉到有轻度阻力感力感 时的活动范围时停止，每次活动时进行呼吸。时的活动范围时停止，每次活动时进行呼吸。5 5、活动到牵伸的终点时，在此位置保持、活动到牵伸的终点时，在此位置保持10-3010-30秒，然后缓慢秒，然后缓慢地让关节或肌肉回到静息时的长度。地让关节或肌肉回到静息时的长度。6 6、当关节有炎症时，减少关节活动的范围，减少牵伸终点、当关节有炎症时，减少关节活动的范围，减少牵伸终点保持保持的时间。的时间。美国老年学会对关节活动度训练的一般建议美国老年学会对关节活动度训练的一般建议第十二节老年脑卒中病人的护理脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，持续时间至少24h以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。流行病特点1.我国每年新发超过200万，死于脑卒中超过150万，发病率位居世界第一2.75%丧失劳动能力，40%重度致残 老年人脑卒中以脑梗死和脑出血为主脑卒中的分类脑卒中的分类 缺血性：短暂性脑缺血； 脑血栓形成； 脑梗死脑梗死 脑栓塞； 出血性： 脑溢血； 蛛网膜下腔出血； 脑出血脑出血第十二节老年脑卒中病人的护理在美国，每在美国，每4545秒发生秒发生1 1例卒中；例卒中； 每每3 3分钟死亡分钟死亡1 1例卒中例卒中存活者存活者30% to 50%30% to 50%致残致残15% to 30% 15% to 30% 丧失大部分生活能力丧失大部分生活能力American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association. 第十二节老年脑卒中病人的护理中国中国每每1212秒有一人发生卒中秒有一人发生卒中每每2121秒有一人死于卒中秒有一人死于卒中中华医生网收集中华医生网收集http:/www.doctor-cn.net/ 脑卒中是神经系统常脑卒中是神经系统常见病、多发病、人类见病、多发病、人类疾病三大死亡原因之疾病三大死亡原因之一，一，50-70%50-70%的存活者的存活者遗留严重残疾。遗留严重残疾。6 6月月2424日日世界卒中日世界卒中日 World Stroke Day脑血栓形成脑血栓形成60腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞5-20 脑梗死脑梗死又称缺血性卒中又称缺血性卒中, ,是是局部脑组织因血液局部脑组织因血液灌注障碍而发生的灌注障碍而发生的变性坏死，常表现变性坏死，常表现为急性起病的局灶为急性起病的局灶性神经功能障碍。性神经功能障碍。第十二节老年脑卒中病人的护理一、老年脑梗死是局部脑组织因血液灌注障碍而发生的变性坏死，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。主要包括脑血栓形成和脑栓塞两大类护理评估（一）健康史 动脉粥样硬化是脑血栓形成与脑栓塞的共同病因1.脑血栓形成：动脉炎、血管痉挛、血液成分改变2.脑栓塞：心源性和非心源性。最常见的是主动脉弓及其发出的大血管的动脉粥样硬化斑块脱落或肺静脉血栓栓塞 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化第十二节老年脑卒中病人的护理1、脑血栓形成 脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征统症状和体征 临床表现临床表现 （1 1）发病前有）发病前有TIATIA史，多在睡眠或安静状态下起病史，多在睡眠或安静状态下起病 （2 2）发病时一般神志清楚）发病时一般神志清楚 （3 3）不同动脉阻塞表现各异，其中大脑中动脉闭塞最）不同动脉阻塞表现各异，其中大脑中动脉闭塞最常见常见护理评估（二）身体状况第十二节老年脑卒中病人的护理2、脑栓塞 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍。血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍。 临床表现临床表现 （1 1）发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状）发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状 （2 2）意识障碍和癫痫的发生率高，神经系统体征不典）意识障碍和癫痫的发生率高，神经系统体征不典型型护理评估（二）身体状况第十二节老年脑卒中病人的护理护理评估（二）身体状况3.无症状性脑梗死多见无症状性脑梗塞是指无中风病史而由神经影像学或尸检发现的梗塞，其症状可能被患者遗忘或只有短暂缺血症状4.并发症多 第十二节老年脑卒中病人的护理护理评估 （三）辅助检查1.头颅CT：梗死区为低密度影2.核磁共振：对脑干及小脑梗死的诊断率高3.数字减影血管造影：尤其适合老年人脑梗死的检查4.经颅血管多普勒：血管狭窄引起的TIA诊断有帮助5.单光子发射CT：可更早发现脑梗死、定量检测脑血流量和反映脑组织的病理生理变化 低密度影低密度影第十二节老年脑卒中病人的护理常见护理诊断/问题1躯体活动障碍与偏瘫或肌张力增高有关。2语言沟通障碍与意识障碍或病变累及语言中枢有关3有外伤的危险与癫痫发作、偏瘫、平衡力降低有关4潜在并发症：肺炎、泌尿系感染、消化道出血、压疮、失用综合征 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施治疗护理的目标治疗护理的目标是改善梗死区的血液循环，是改善梗死区的血液循环，尽可能恢复神经功能，预防急性期并发症的发生，尽可能恢复神经功能，预防急性期并发症的发生，预防脑卒中复发。尽早实施系统化康复指导，提预防脑卒中复发。尽早实施系统化康复指导，提高病人的生活质量。高病人的生活质量。 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施1.一般护理平卧位、环境舒适、间歇给氧、严密监护瞳孔、意识的变化。2.预防并发症生命体征平稳就被动运动，早期下床；做好个人卫生，尽量避免导尿以免尿路感染。 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施3.用药护理：（1）溶栓剂：最严重副作用是颅内出血，严密监测（2）抗凝剂：监测凝血时间和凝血酶原时间（3）抗血小板聚集药：观察有无出血倾向（4）降颅压药：监测心、肾功能，使用甘露醇时选择较粗血管 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施4.心理调适情志不畅是导致急性脑卒中发生的最主要诱因。患者往往会因突然得病而产生恐惧、焦虑、悲观情绪。脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。据有关报道，脑卒中后抑郁症的发生在发病后36个月为高峰，2年内发生率为30%60%；焦虑症在脑卒中后的发生率为3%11%。因此应加强情志调护，使患者保持心情舒畅，避免不良因素刺激，学会放松，减轻精神压力。 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施5.健康指导（1）健康教育：心房颤动老人长期预防性使用抗凝剂或抗血小板聚集药（2）生活指导：包括饮食、穿衣、如厕（3）康复训练：语言从发音开始，运动功能训练要循序渐进、协调能力训练从近及远 第十二节老年脑卒中病人的护理二、老年脑出血 指原发于脑实质内的非外伤性血管破裂出血，是影响老年人健康的最严重疾病。护理评估（一）健康史 1.基础疾病：80%90%有高血压病史，动-静脉畸形等2.用药情况：影响凝血的药物3.诱发因素：寒冷、大便用力、饮酒过度、情绪激动等 第十二节老年脑卒中病人的护理护理评估（二）身体状况1.神经功能缺失严重：意识障碍多见，癫痫发作率高2.颅内高压症不典型3.并发症多 高密度影高密度影第十二节老年脑卒中病人的护理（三）辅助检查1.头颅CT作为脑出血的首选检查，能清楚、准确地显示血肿的部位、大小、形态及周围组织情况。脑出血为边界清楚、均匀的高密度影。2.核磁共振（MRI）对急性期的幕上及小脑出血诊断价值不如CT，对脑干出血诊断率高。3.数字减影血管造影（DSA）适合于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤及血管炎的患者。4经颅血管多普勒（TCD）可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的TIA诊断有帮助。5脑脊液检查仅适用于不能进行CT检查且临床无颅内压增高的患者。脑脊液呈洗肉水样。第十二节老年脑卒中病人的护理护理评估常见护理诊断/问题1急性意识障碍与脑出血引起的大脑功能缺损有关2清理呼吸道无效与意识障碍有关3潜在并发症：脑疝、上消化道出血、心肌梗死、肺部感染、压疮 第十二节老年脑卒中病人的护理 治疗护理的目标治疗护理的目标是防止继续出血，降低颅是防止继续出血，降低颅内压，防治并发症，通过康复训练减少神经功内压，防治并发症，通过康复训练减少神经功能残疾程度和降低复发率。能残疾程度和降低复发率。 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施护理计划与实施1.一般护理（1）环境与休息：环境安静；抬高床头1530绝对卧床休息（2）氧疗与降温：吸氧维持血氧饱和度在90%以上（3）饮食与排便：意识障碍、消化道出血者禁食2448小时；卧床期间保持大小便通畅（4）病情观察：持续心电监护，警惕脑疝2.防治并发症：预防性使用抗生素；胃肠减压 第十二节老年脑卒中病人的护理护理计划与实施3.用药护理（1）降颅压药：甘露醇、呋噻米、地塞米松（2）降压药SBP在180mmHg以内或DBP在105mmHg以内可观察而不使用降压药血压不能降得太低降压速度不可太快（3）止血药：高血压性脑出血不主张使用4.其他基本同脑梗死 第十二节老年脑卒中病人的护理三招可判断是否中风三招可判断是否中风 一是对着镜子微笑一下，看两边的嘴角是否不对称。二是平举双手，看10秒钟之内是否有一边手臂控制不住往下坠落。三是说一句比较复杂的话，看是否不能说，或者含混不清。这三个问题中，只要有一个是肯定答案，很有可能就是发生了脑卒中。 需要提醒的是，发现家人中风后，不要喂给任何需要提醒的是，发现家人中风后，不要喂给任何药物，因为普通人很难辨别发病原因，服药不当反而药物，因为普通人很难辨别发病原因，服药不当反而加重病情。另一方面，服药时需要饮水，容易造成误加重病情。另一方面，服药时需要饮水，容易造成误吸和呛咳，造成肺部感染，而肺部感染是导致脑卒中吸和呛咳，造成肺部感染，而肺部感染是导致脑卒中病人死亡的第一大原因。病人死亡的第一大原因。 脑卒中的识别脑卒中的识别 时间就是生命。脑卒中发病后能否及时送到医院进行时间就是生命。脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性脑卒救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性脑卒中成功救治的时间窗非常短暂（中成功救治的时间窗非常短暂（3 36h6h） 脑卒中的常见症状及特点：（脑卒中的常见症状及特点：（1 1）症状突然发生；）症状突然发生；（2 2）一侧肢体伴或不伴面部无力、沉重或麻木；）一侧肢体伴或不伴面部无力、沉重或麻木；（3 3）一侧面部麻木或口角歪斜；（）一侧面部麻木或口角歪斜；（4 4）说话不清或理）说话不清或理解语言困难；（解语言困难；（5 5）双眼向一侧凝视；（）双眼向一侧凝视；（6 6）一侧或双）一侧或双眼视力丧失或模糊；（眼视力丧失或模糊；（7 7）视物旋转或平衡障碍；）视物旋转或平衡障碍；（8 8）既往少见的严重头痛、呕吐；（）既往少见的严重头痛、呕吐；（9 9）上述症状伴）上述症状伴意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。 第十三节老年帕金森病病人的护理帕金森病（Parkinsondisease,PD）也称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，也是老年人最常见的锥体外系疾病，以静止性震颤、肌强直和体位不稳为特征流行病特点起病高峰在60岁左右，随年龄增大而增加 主要病理黑质致密部多巴胺能神经元变性 护理评估（一）健康史 除遗传因素外，其他病因未明。老年发生影响因素：1.生理性老化（1）黑质多巴胺能神经元数目逐渐减少（2）纹状体内多巴胺递质水平逐渐下降2.环境因素（1）长期接触杀虫剂、除草剂或饮用露天井水（2）1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP） 第十三节老年帕金森病病人的护理护理评估（二）身体状况1.运动功能改变（1）与多巴胺丢失有关：静止性震颤、运动迟缓、肌强直（2）非多巴胺相关症状：屈曲体态、冻结现象、慌张步态2.非运动性症状（1）反应迟钝、主动性减少、淡漠、痴呆等（2）自主神经功能障碍（3）感觉异常 第十三节老年帕金森病病人的护理护理评估 （三）辅助检查正电子发射计算机断层扫描：纹状体内多巴胺合成和储蓄能力有损伤（四）心理社会状况1.本身有焦虑、抑郁、痴呆等表现2.症状引起自卑心理3.功能障碍导致无助、恐惧甚至绝望 第十三节老年帕金森病病人的护理常见护理诊断/问题1躯体活动障碍与多巴胺能神经元变性所致的震颤、肌强直、体位不稳和随意运动异常有关2营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少有关3便秘与疾病所致的胃肠蠕动减慢和活动量减少有关4自尊低下与身体外形改变、肢体活动能力减弱、生活需要依赖他人有关5潜在并发症：跌倒、压疮、感染 第十三节老年帕金森病病人的护理护理计划与实施1.生活护理（1）环境：按照“跌倒”相关护理标准配置（2）安全：防烫伤、防刺伤、防走失、防药品误用（3）卫生：同“压疮”护理相关的内容（4）饮食：高热量、高维生素、高纤维素、低盐、低脂、适量优质蛋白的易消化饮食（5）排便：便秘，排尿困难（6）交流：态度；借助其他工具第十三节老年帕金森病病人的护理护理计划与实施2.运动护理（1）早期：保持各关节活动强度和最大活动量（2）中期：结合具体情况有计划、有目的锻炼（4）晚期：保持关节功能位，定时被动活动3.用药护理复方左旋多巴：最基本、最有效（1）不良反应：开关现象，剂末恶化，异动症（2）用药注意事项：服用数天或数周后才会见效；避免嚼碎；避免与高蛋白食物一起服用；避免突然停药 第十三节老年帕金森病病人的护理护理计划与实施3.用药护理多巴胺受体激动剂：容易引发精神症状、睡眠发作、踝部水肿、冲动控制障碍等金刚烷胺：治疗异动症，老年人不易耐受，有心肾疾病者禁用4.健康指导（1）健康教育：全面教育，让病人和家属自己判断和选择（2）生活指导：卫生、活动、营养、排便、安全（3）照顾者指导：生活指导、病情观察、及时就诊、心理支持（4）临终关怀指导 第十三节老年帕金森病病人的护理