病例讨论病例讨论黄科大医学院附属瑞康医院 曹建红病史 女，61岁，头晕3天 病人于3天前无明显诱因出现头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无视力障碍，无嗅觉减退，无意识障碍、大小便失禁及异常，无肢体乏力、抽搐，随在当地医院就诊，行颅脑CT检查诊为：“鞍区占位”，为求进一步治疗而来诊。患者自发病以来神志清、精神可，进食可，大小便正常。【影像表影像表现】 MR平扫及增强示： 双侧放射冠区可见多发斑点、斑片状等长T1长T2异常信号灶, T2-FLAIR像呈高信号，注入GD-DTPA后未见明显强化灶。脑室系统扩大，中线结构无移位。扫描野内可见鞍区不规则略短T1略短T2异常信号，最大截面约2.01.4 cm，视交叉受压上抬，垂体柄受压向右侧移位，邻近额叶及第三脑室受压变形，注入GD-DTPA后呈不均匀环形强化。1.鞍区异常信号，符合颅咽管瘤MRI表现；2.脑内多发缺血灶。【手手术病理病理】 术前诊断：鞍区占位性病变 术中诊断：鞍区占位性病变 左侧颈内动脉动脉瘤 手术经过：气管插管全麻成功后，患者取仰卧位，标记头皮切口，取左额颞部发际内弧形头皮切口。常规消毒，铺无菌手术巾、单。按标记切开头皮，于筋膜间分离皮瓣，将皮瓣翻向前。于颞上线处切开颞肌，将颞肌瓣翻向下。于额骨颧突后方钻一骨孔，用气动铣刀铣骨，进行额颞部骨瓣开颅，悬吊硬膜。引入显微镜，颅内操作在显微镜下进行。切开硬膜，打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，释放脑脊液，脑松弛后，由第2间隙探查见病变，病变与左侧颈内动脉关系密切，体积约2.521.5 cm，视交叉及垂体柄受压，考虑为颈内动脉巨大动脉瘤，分离瘤颈后以两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，探查见动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅，切除动脉瘤，见瘤内血栓形成并有机化，以罂粟碱明胶海绵贴敷诸动脉，反复用生理盐水冲洗，彻底止血，清点棉片无误后，缝合硬膜。手术顺利。【最后最后诊断断】 左左侧颈内内动脉脉动脉瘤脉瘤 颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，以囊性动脉瘤最为常见，其他还有梭形动脉瘤、夹层动脉瘤等。颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因。临床表床表现 出血症状出血症状 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等。 局灶症状局灶症状 即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症状。 视神神经症状症状 如视力下降，视野缺损和视神经萎缩等。 动眼神眼神经麻痹麻痹 常见的为一侧动眼神经麻痹。 海海绵窦综合征合征。 癫痫。国国际常采用常采用Hunt五五级分分类法法 一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级：头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级：半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。发病原因病原因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。颅内动脉壁先天性平滑肌层缺乏。颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤，是颅内动脉瘤形成的主要原因。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。病理生理病理生理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状。外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连 依动脉瘤位置位置将其分为： 1、颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； 2、椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。【鉴别诊断断】 1、以出血为首发征像时，临床怀疑动脉瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可证实动脉瘤的存在，一般无需鉴别，但应注意假阳性和假阴性的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动脉起始部漏斗样增粗如正常现象，血管转折处在MRA上易误为异常，两段狭窄间正常管腔易误为动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或痉挛导致造影时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显优势，它可以对单枝血管进行曲面重建并旋转观察，有利于分析动脉壁的结构是否正常，有利于发现无造影剂充盈的瘤体等。【鉴别诊断断】 2、无出血的动脉瘤，在平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征。【手手术治治疗】 一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内栓塞治疗和动脉瘤夹闭治疗。 谢谢！谢谢！